PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
RSUD R.A.A. TJOKRONEGORO
Jl.Soekarno-Hatta No...... Purworejo 54171 Telp.(0275).......
Email: rsudtjokronegoro@purworejokab.go.id
Website: rsudtjokronegoro.purworejokab.go.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD R.A.A. TJOKRONEGORO

NOMOR : / / 2020

TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN RUMAH SAKIT

RSUD R.A.A. TJOKRONEGORO

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu

pelayanan RSUD R.A.A. Tjokronegoro, maka
diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang
bermutu tinggi;
b. bahwa agar pelayanan di RSUD R.A.A.
Tjokronegoro dapat terlaksana dengan baik,
perlu adanya Peraturan Direktur tentang
Kebijakan Pelayanan RSUD R.A.A. Tjokronegoro
sebagai landasan bagi penyelenggaraan seluruh
pelayanan di RSUD R.A.A. Tjokronegoro;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan
dengan Peraturan Direktur RSUD R.A.A.
Tjokronegoro.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang

Pemerintah Daerah;
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44
 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan No 1438/ Menkes/
PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun
2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Bengkalis Nomor 7
Tahun 2011 tentang Pembentukan Organisasi
dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah
Kecamatan Mandau Kabupaten Bengkalis;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
49/MENKES/SK/II/2014 tentang Komite
Keperawatan.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : Kebijakan pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah
Kecamatan Mandau sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan
pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Kecamatan
Mandau dilaksanakan oleh Kepala Bidang Pelayanan
Rumah Sakit Umum Daerah Kecamatan Mandau.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya,
dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Purworejo
pada tanggal 12 Januari 2020

DIREKTUR RSUD R.A.A. TJOKRONEGORO

dr.TOLKHA AMARUDDIN, M.Kes, Sp.THT-KL
Penata Tk I
NIP.197503072009021002
 LAMPIRAN I KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH KECAMATAN MANDAU
KABUPATEN BENGKALIS
NOMOR : 56/KPTS/IV/2013
TANGGAL : 1 April 2013

KEBIJAKAN PELAYANAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KECAMATAN MANDAU

A. Pelayanan Instalasi :
1. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat, Rawat Inap, Laboratorium
dan Radiologi dilaksanakan dalam 24 jam. Pelayanan Rawat
Jalan sesuai dengan jadwal praktik dokter.
2. Setiap pasien yang datang berobat ke Instalasi Rawat Jalan dan
Gawat Darurat, mendapat pelayanan kesehatan sesuai dengan
standar prosedur rumah sakit dan standar pelayanan medis.
3. Pelayanan Kamar Operasi dilaksanakan dalam jam kerja, dan
dilanjutkan dengan sistem on call.
4. Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan
keselamatan pasien.
5. Seluruh staf RS harus bekerja sesuai dengan standar profesi,
pedoman/panduan dan standar prosedur opersional yang
berlaku, serta sesuai dengan etika profesi, etika RS dan etiket
RS yang berlaku.
6. Seluruh staf RS dalam melaksanakan pekerjaannya wajib selalu
sesuai dengan ketentuan Kesehatan dan Keselamatan Kerja
Rumah Sakit (K3), termasuk dalam penggunaan alat pelindung
diri (APD).
B. Skrining dan triase :
1. Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan
apakah pasien dapat dilayani oleh RS.
 2. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau
pengamatan, pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik
atau diagnostik imajing sebelumnya.
3. Kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diidentifikasi dengan
proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan emergensi.
C. Identifikasi :
1. Setiap pasien yang masuk rawat inap harus dipasangkan gelang
identitas pasien.
2. Pasien selalu diidentifikasi sebelum pemberian obat, sebelum
transfusi darah atau produk darah lainnya, sebelum
pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
laboratorium klinis, sebelum pemeriksaan radiologi, serta
sebelum dilakukan tindakan.
D. Transfer/ perpindahan di dalam rumah sakit :
1. Transfer dilaksanakan sesuai dengan kriteria yang telah
ditetapkan.
2. Pasien yang ditransfer harus dilakukan stabilisasi terlebih
dahulu sebelum dipindahkan.
E. Refer keluar rumah sakit / rujukan :
1. Pasien yang dirujuk harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu
sebelum dirujuk.
2. Rujukan ke rumah sakit ditujukan kepada individu secara
spesifik.
3. Pasien dirujuk berdasarkan atas kondisi kesehatan dan
kebutuhan akan pelayanan berkelanjutan.
4. Pada saat proses rujukan, petugas medis yang mendampingi
pasien bertanggung jawab selama proses rujukan.
5. Obat - obatan dan peralatan yang dibutuhkan selama
transportasi harus sudah tersedia selama proses rujukan.
6. Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
F. Penundaan pelayanan :
1. Memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu
atau penundaan untuk pelayanan diagnostik dan pengobatan
2. Memberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan
atau pengobatan
3. Memberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan
memberikan informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai
dengan keperluan klinik mereka.
G. Pemulangan pasien :
1. DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut,
harus menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan.
2. Keluarga pasien dilibatkan dalam perencanaan proses
pemulangan yang terbaik atau sesuai kebutuhan pasien.
3. Rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan pelayanan
penunjang dan kelanjutan pelayanan medis.
4. Identifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan
kesehatan di lingkungannya yang sangat berhubungan dengan
pelayanan yang ada di rumah sakit serta populasi pasien.
5. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang.
6. Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut.
7. Salinan resume pasien pulang didokumentasikan dalam rekam
medis.
8. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi
kesehatan perujuk.
H. Transportasi :
1. Transportasi milik rumah sakit, harus sesuai dengan hukum dan
peraturan yang berlaku berkenaan dengan pengoperasian,
kondisi dan pemeliharaan
2. Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan
dan kondisi pasien
3. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baik
kontrak maupun milik rumah sakit, dilengkapi dengan peralatan
yang memadai, perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan
kebutuhan pasien yang dibawa.
I. Hak pasien dan keluarga :
1. Menghormati kebutuhan privasi pasien.
2. Melindungi barang milik pasien dari pencurian atau kehilangan.
3. Melindungi dari kekerasan fisik.
4. Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan lainnya yang
berisiko mendapatkan perlindungan yang layak.
5. Membantu mencari second opinion dan kompromi dalam
pelayanan didalam maupun diluar rumah sakit.
6. Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat
melalui suatu proses yang ditetapkan rumah sakit dan
dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam bahasa yang
dipahami pasien.
 7. Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi,
penggunaan darah atau produk darah dan tindakan serta
pengobatan lain yang berisiko tinggi.
J. Penolakan pelayanan dan pengobatan :
1. Memberitahukan hak pasien dan keluarga untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan.
2. Memberitahukan tentang konsekuensi, tanggung jawab berkaitan
dengan keputusan tersebut dan tersedianya alternatif pelayanan
dan pengobatan.
3. Memberitahukan pasien dan keluarganya tentang Menghormati
keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan
resusitasi atau memberhentikan pengobatan bantuan hidup
dasar ( Do Not Resuscitate )
4. Setiap tindakan medis yang tidak mendapat persetujuan dari
pasien dan keluarga termasuk resusitasi hanya akan
dilaksanakan apabila telah mendapat persetujuan dari pasien
atau keluarga.
K. Pelayanan pasien tahap terminal :
1. Mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang
penuh hormat dan kasih sayang pada akhir kehidupannya
2. Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien
mengarahkan semua aspek pelayanan pada tahap akhir
kehidupan
3. Semua staf harus menyadari kebutuhan unik pasien pada akhir
kehidupannya yaitu meliputi pengobatan terhadap gejala primer
dan sekunder, manajemen nyeri, respon terhadap aspek
psikologis, sosial, emosional, agama dan budaya pasien dan
keluarganya serta keterlibatannya dalam keputusan pelayanan.
L. Asesmen pasien :
1. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi
kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang
baku.
2. Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik,
psikologis, sosial dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan
riwayat kesehatan
3. Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang
dan peraturan yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan
asesmen
4. Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak
rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau
kebijakan rumah sakit.
 5. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama
sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau
kebijakan rumah sakit.
6. Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat
inap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit,
tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah
diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi.
7. Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi
pasien yang signifikan, sejak asesmen dicatat dalam rekam
medis pasien pada saat masuk rawat inap
8. Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana
pemulangan pasien (discharge)
9. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu
atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons
terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau
untuk pemulangan pasien.
10. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan
diintegrasikan.
M. Manajemen obat :
1. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien
kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil
untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja di area tersebut,
bila diperkenankan kebijakan.
2. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien
diberi label yang jelas dan disimpan dengan cara yang membatasi
akses (restrict access).
N. Manajemen nutrisi :
1. Pasien di skrining untuk status gizi.
2. Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor.
3. Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan.
4. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik.
5. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi
permintaan khusus.
O. Manajemen nyeri:
1. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa
sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya.
2. Pasien rawat Jalan yang mengalami nyeri harus segera
mendapatkan pelayanan pengelolaan nyeri di Instalasi Gawat
Darurat apabila diperlukan.
 3. Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri secara efektif.
4. Pengelolaan nyeri dilakukan sesuai pedoman dan prosedur.
5. Komunikasi dengan dan mendidik pasien dan keluarga tentang
pengelolaan nyeri dan gejala dalam konteks pribadi, budaya dan
kepercayaan agama masing-masing.
P. Surgical Safety Checklist :
1. Rumah Sakit menggunakan suatu tanda yang segera dikenali
untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien dalam
proses penandaan / pemberian tanda.
2. Rumah Sakit menggunakan Surgical Safety checklist untuk
melakukan verifikasi praoperasi tepat-lokasi, tepat-prosedur, dan
tepat-pasien dan semua dokumen serta peralatan yang
diperlukan tersedia, tepat/benar, dan fungsional.
3. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan
mencatat/mendokumentasikan prosedur “sebelum insisi / time-
out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan
pembedahan.
Q. Hand hygiene :
1. Setiap Petugas dan unsur terkait yang berada dilingkungan
rumah sakit harus bisa melaksanakan hand hygiene dengan baik
dan benar.
2. Setiap petugas dan unsur terkait yang berada dilingkungan
rumah sakit, harus melaksanakan program hand hygiene yang
telah ditetapkan rumah sakit.
R. Risiko jatuh :
1. Setiap pasien rawat inap dan gawat darurat harus mendapat
asesmen awal risiko pasien jatuh dan dilakukan asesmen ulang
terhadap pasien, bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi
atau pengobatan.

2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi

mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko.
3. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan
pengurangan cedera akibat jatuh maupun dampak yang
berkaitan secara tidak disengaja.
S. Komunikasi efektif :
1. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil
pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah
atau hasil pemeriksaan tersebut.
 2. Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara
lengkap dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut.
3. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang
memberi perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
T. Manajemen di instalasi :
1. Semua petugas instalasi wajib memiliki izin sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
2. Penyediaan tenaga di setiap instalasi harus mengacu kepada pola
ketenagaan.
3. Setiaap Instalasi wajib melaksanakan koordinasi dan evaluasi
dalam rapat rutin bulanan minimal satu bulan sekali.
4. Setiap Instalasi wajib membuat laporan setiap bulan dan
diserahkan kepada bidang terkait sesuai dengan struktur
organisasi rumah sakit.
5. Peralatan di instalasi harus selalu dilakukan pemeliharaan dan
kaliberasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku, untuk
menjamin semua sediaan farmasi tetap dalam kondisi yang baik.
6. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi
ketentuan dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja)

Ditetapkan di : Duri
Pada tanggal : 1 April 2013

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH
KECAMATAN MANDAU
KABUPATEN BENGKALIS