Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEMANTAN
Jalan Raya Kemantan Telp (0748) 353081

STATUS RAWAT JALAN


No. RM : Jenis Kelamin :
Nama : Pekerjaan :
Nama KK : Tanggal Lahir :
Alamat : Umur :

Tanggal : Keluhan Utama : Nama &


Riwayat Penyakit Sekarang : TTD
Identitas
Ulang : S Riwayat Pengobatan :
Ya / Tidak Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Penyakit Keluarga :
Unit Faktor Psikososial :
Pelayanan : O TD :
Lansia, PTM, D/ ICD X Dx. Kep/Keb :
Imunisasi, KIA, A
:
MTBS, Jiwa, R/
Umum, Gigi,
UGD.
P
Jaminan :
Umum/BPJS
ASKEP

EVALUASI

EFEK
SAMPING
OBAT
Tanggal : Keluhan Utama : Nama &
Riwayat Penyakit Sekarang : TTD
Identitas
Ulang : S Riwayat Pengobatan :
Ya / Tidak Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Penyakit Keluarga :
Unit Faktor Psikososial :
Pelayanan : O TD :
Lansia, PTM, D/ ICD X Dx. Kep/Keb :
Imunisasi, KIA, A
:
MTBS, Jiwa, R/
Umum, Gigi,
UGD.
P
Jaminan :
Umum/BPJS
ASKEP

EVALUASI

EFEK
SAMPING
OBAT