Angket Pengkajian Komunitas
Angket Pengkajian Komunitas
(COMMUNITY AS A PARTNER)
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA 2019/2020
Tanggal pengkajian :
1. Lingkungan Fisik
RUMAH
a. Jenis bangunan
( ) Permanen ( ) Semi permanen
b. Luas bangunan : m²
c. Status rumah:
( ) Kontrak ( ) Milik sendiri ( ) Lainnya....
d. Atap rumah :
( ) Genteng ( ) Seng ( ) Asbes
( ) Lainnya....
e. Apakah di rumah terdapat jendela/lubang angin:
( ) Ya ( ) Tidak
f. Apakah jendela dibuka setiap hari : ( ) Ya ( ) Tidak
g. Jika ya, berapa luas jendela/lubang angin seluruhnya :
( ) <20% luas lantai ( ) >20% luas lantai
h. Pencahayaan : ( ) kurang ( ) baik
i. Penerangan : ( ) Listrik ( ) Lainnya....
j. Lantai :
( ) Ubin ( ) Tanah ( ) Papan ( ) Lainnya
k. Vektor yang banyak disekitar rumah dan membahayakan kesehatan :
( ) Lalat ( ) Nyamuk ( ) Kecoa
( ) Anjing ( ) Burung ( ) Kucing
( ) Lain-lain.....
l. Kebersihan didalam rumah :
( ) Bersih ( ) Cukup Bersih ( ) Kurang Bersih
m. Bila tidak dibersihkan, disebabkan oleh :
( ) Sisa makanan ( ) Debu
( ) Bersih ( ) Lainnya....
n. Kebersihan halaman :
( ) Bersih ( ) Tidak Bersih
Sumber Air
a. Apakah ada salah satu anggota keluarga dalam Pasangan Usia Subur (istri berusia
15-49 tahun atau belum menopause)
( ) Ya ( ) Tidak
b. Bila Ya, apakah menjadi akseptor KB (menggunakan salah satu alat kontrasepsi
KB)
( ) Ya ( ) Tidak
c. Bila Ya, jenis kontrasepsi yang digunakan:
( ) IUD ( ) Kondom ( ) Suntik KB ( ) Pil KB
( ) Susuk ( ) Vasektomi ( ) Tubektomi ( )
Lainnya...
d. Bila tidak, alasannya
( ) Dilarang suami ( ) Dilarang Agama
( ) Tidak tahu ( ) Lainnya.....
Balita
Usia Lanjut
a. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun)
( ) Ya ( ) Tidak
b. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit
( ) Ya ( ) Tidak
c. Jika Ya, jenis penyakitnya
( ) Osteoporosis
( ) TBC
( ) Demam Thypoid (Tipes)
( ) Asma
( ) Katarak
( ) Rheumatik
( ) Hipertensi
( ) Diabetes Mellitus (Kencing Manis)
( ) Penyakit Jantung
( ) Lain-lain.....
d. Upaya yang telah dilakukan
( ) Berobat ke RS
( ) Berobat ke dokter umum
( ) Berobat ke dokter spesialis
( ) Berobat ke perawat/bidan
( ) Berobat ke dukun
( ) Dibiarkan
( ) Lain-lain.....
e. Penggunaan waktu senggang pada lansia
( ) Berkebun/pekerjaan rumah ( ) Jalan-jalan
( ) Senam ( ) Lain-lain, sebutkan.....
f. Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara
( ) Ada ( ) Tidak
g. Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut
( ) Tidak ( ) Ya.......kali/bulan
h. Jika tidak, alasannya
( ) Tidak tahu ( ) Tidak mau
1. Ekonomi
a. Sumber pendapatan apa yang ada di wilayah keluarga :
( ) PNS ( ) Wiraswasta ( ) Pensiun
( ) Karyawan swasta ( ) Buruh ( ) Lain-lain, sebutkan.....
b. Berapakah peghasilan rata-ratakeluarga setiap bulan :
( ) < Rp. 1.668.700
( ) > Rp. 1.668.700
c. Apakah keluarga mempunyai asuransi kesehatan :
( ) Ya ( ) Tidak
d. Jumlah pengeluaran rata-rata per bulan :
( ) < dari penghasilan ( ) sama dengan penghasilan
( ) > dari penghasilan
2. Komunikasi
a. Apakah ada tempat khusus warga berkumpul :
( ) Ya ( ) Tidak
Jika ada, dimana sebutkan
b. Bahasa yang digunakan sehari-hari :
( ) Jawa ( ) Indonesia ( ) Lain-lain, sebutkan.....
c. Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan :
( ) TV ( ) Koran/majalah ( ) Edaran dari desa
( ) Radio ( ) Penyuluhan di Puskesmas/ Posyandu
( ) Papan pengumuman di RW/ Desa
3. Keamanan dan Transportasi
a. Sarana transportasi umum yang digunakan oleh keluarga :
( ) Kendaraan pribadi ( ) Bus ( ) Angkutan umum
( ) Andong ( ) Becak ( ) Lain-lain, sebutkan.....
b. Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan :
( ) Jalan kaki ( ) Naik sepeda ( ) Naik sepeda motor
( ) Naik mobil ( ) Naik andong ( ) Angkutan umum
4. Politik dan Pemerintahan
a. Perkumpulan yang diikuti oleh keluarga :
( ) Pengajian rutin ( ) Perkumpulan warga
( ) Lain-lain, sebutkan.....
b. Apakah ada perkumpulan khusus untuk ibu hamil :
( ) Ya ( ) Tidak
c. Jika ada, apakah ibu hamil mengikuti perkumpulan tersebut :
d. Apakah ada peran tokoh masyarakat, tokoh agama dalam keputusan kesehatan
pada ibu hamil :
( ) Ya ( ) Tidak
5. Pendidikan
a. Sistem pendidikan yang diikuti oelh keluarga
( ) Formal ( ) Non formal
b. Rata-rata pendidikan anggota keluarga :
( ) SD ( ) SMP ( ) SMA ( ) Perguruan Tinggi
6. Rekreasi
a. Dimana keluarga menghabiskan waktu rekreasi
( ) Pergi ketempat wisata
( ) menonton TV bersama
( ) Memancing
( ) Lain-lain, sebutkan.....