PRAKTIK MANDIRI PERAWAT

PUSAT SUNAT MODERN MESSI KASIH

KHITAN
Dwi Martika, Amd. Kep.
No. SIPP : 551.4.1/009/SIPP/II/438.5.2/2019

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama / Usia : Tian Dwi
Alamat : Prambon

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa : ……KHITAN………
Terhadap diri saya sendiri / istri / anak /saudara / ayah / ibu saya* dengan :
Nama / Usia : Hexza
Alamat : 12 Tahun

Yang tujuan, sifat, dan perlunya tindakan medis tersebut diatas serta resiko yang dapat
ditimbulkannya, telah dijelaskan oleh dokter / perawat dan saya telah mengerti dan mau mengikuti
intruksi / sarannya.

Demikian pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Sidoarjo , 02 / 02 / 2020
Pukul : 16.00 WIB
            

Yang memberi persetujuan Yang memberi penjelasan,

Orang Tua / Wali Praktisi / Perawat
         

Tian Dwi Dwi Martika Amd. Kep.