ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS

(COMMUNITY AS A PARTNER)
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA 2019/2020

Tanggal pengkajian :

DATA SUB SISTEEM KOMUNITAS

1. Lingkungan Fisik
RUMAH
a. Jenis bangunan
( ) Permanen ( ) Semi permanen
b. Luas bangunan : m²
c. Status rumah:
( ) Kontrak ( ) Milik sendiri ( ) Lainnya....
d. Atap rumah :
( ) Genteng ( ) Seng ( ) Asbes
( ) Lainnya....
e. Apakah di rumah terdapat jendela/lubang angin:
( ) Ya ( ) Tidak
f. Apakah jendela dibuka setiap hari : ( ) Ya ( ) Tidak
g. Jika ya, berapa luas jendela/lubang angin seluruhnya :
( ) <20% luas lantai ( ) >20% luas lantai
h. Pencahayaan : ( ) kurang ( ) baik
i. Penerangan : ( ) Listrik ( ) Lainnya....
j. Lantai :
( ) Ubin ( ) Tanah ( ) Papan ( ) Lainnya
k. Vektor yang banyak disekitar rumah dan membahayakan kesehatan :
( ) Lalat ( ) Nyamuk ( ) Kecoa
( ) Anjing ( ) Burung ( ) Kucing
( ) Lain-lain.....
l. Kebersihan didalam rumah :
( ) Bersih ( ) Cukup Bersih ( ) Kurang Bersih
m. Bila tidak dibersihkan, disebabkan oleh :
( ) Sisa makanan ( ) Debu
( ) Bersih ( ) Lainnya....
n. Kebersihan halaman :
( ) Bersih ( ) Tidak Bersih

Sumber Air

a. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri :

( ) Ya ( ) Tidak
b. Jika ya, apa jenisnya :
( ) Sumur gali ( ) Sungai ( ) Mata air
( ) Ledeng ( ) Sumur pompa ( ) Sumur bor
( ) Lainnya, .....
c. Jika tidak mempunyai sumber air sendiri, darimana sumbernya
.....
d. Apakah air untuk minum diambila dari sumber air tersebut :
( ) Ya ( ) Tidak
e. Jika tidak, bagaimana memperolehnya .....
f. Tempat pemnympanan air : ( ) Tertutup ( ) Terbuka
g. Pengurasan tempat penampungan air :
( ) ≤ 3 hari ( ) ≥ 3 hari ( ) Tidak pernah
h. Penggunaan air minum : ( ) Dimasak ( ) Tidak dimasak

Pembuangan Air Limbah

a. Apakah rumah memiliki saluran pembuangan air limbah:

( ) Ya ( ) Tidak
b. Jika ya, jenisnya :
( ) Got ( ) Sungai ( ) Selokan ( ) Lainnya, .....
c. Bagaimana kondisi pembuangan air limbah :
( ) Tertutup lancar ( ) Tertutup tergenang
( ) Terbuka lancar ( ) Terbuka tergenang
 Pembuangan sampah

a. Cara pembuangan sampah pada keluarga :

( ) Dibakar ( ) Ditimbun ( ) Dibuang ke sungai
( ) dibuang di sembarang tempat
b. Keadaan tempat penampungan sampah
( ) Terpelihata ( ) Tidak Terpelihara
c. Apakah sampah sudah dipilah berdasarkan jenisnya
( ) Ya ( ) Tidak

Kepemilikan Kandang Ternak

a. Apakah keluarga memiliki kandang ternak : ( ) Ya ( ) Tidak

b. Bila ada, bagaimana posisi kandang ternak tersebut :
( ) Menempel dengan rumah ( ) Diluar rumah
( ) Di dalam rumah
c. Bila mempunyai hewan ternak, bagaiman cara pemanfaatan kotoran tenak :
( ) Ditampung ( ) Ditimbun ( ) Dibiarkan saja
( ) dibuang sembarang tempat ( ) Lain-lian, sebetkan .....

2. Pelayanan Kesehatan dan Sosial

a. Apakah ada anggota keluarga yang sakit dalam satu bulan terakhir :
( ) Ya ( ) Tidak
Jika ada, sebutkan anggota keluarga yang sakit.....
b. Sebutkan jenis peeyakitnya.....
( ) Demam Berdarah
( ) TBC
( ) Demam Thypoid (Tipes)
( ) Asma
( ) Infeksi Menular Seksual
( ) Batuk Pilek
( ) Hipertensi
( ) Diabetes Mellitus (Kencing Manis)
( ) Penyakit Jantung
( ) Lain-lain.....
c. Bagaimana cara mengatasi masalah kesehatan tersebut:
( ) Berobat ke puskesmas
( ) Berobat ke RS
( ) Berobat ke dokter umum
( ) Berobat ke dokter spesialis
( ) Berobat ke perawat/bidan
( ) Berobat ke dukun
( ) Dibiarkan
( ) Lain-lain.....
d. Apakah keluarga perlu mendapatkan pengarahan, penyuluhan/informasi kesehatan:
( ) Ya ( ) Tidak

Masalah Kesehatan Pasangan Usia Subur

a. Apakah ada salah satu anggota keluarga dalam Pasangan Usia Subur (istri berusia
15-49 tahun atau belum menopause)
( ) Ya ( ) Tidak
b. Bila Ya, apakah menjadi akseptor KB (menggunakan salah satu alat kontrasepsi
KB)
( ) Ya ( ) Tidak
c. Bila Ya, jenis kontrasepsi yang digunakan:
( ) IUD ( ) Kondom ( ) Suntik KB ( ) Pil KB
( ) Susuk ( ) Vasektomi ( ) Tubektomi ( ) Lainnya...
d. Bila tidak, alasannya
( ) Dilarang suami ( ) Dilarang Agama
( ) Tidak tahu ( ) Lainnya.....

Masalah Kesehatan Ibu Hamil

a. Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil :

( ) Ya ( ) Tidak
b. Usia ibu hamil.....
c. Hamil yang ke berapa.....
d. Hamil yang sekarang, usianya........... (minggu)
e. Apakah ibu hamil melaksanakan pemeriksaan selama kehamilan :
( ) Ya ( ) Tidak
f. Dimana ibu hamil melaksanakan pemeriksaan selama kehamilan :
( ) Puskesmas ( ) Posyandu ( ) Dokter umum
( ) Dokter spesialis ( ) Lain-lain, sebutkan.....
g. Berapa kali melaksanakan pemerikasaan kehamilan :
( ) 1x ( ) 2x ( ) 3x ( ) 4x ( ) Lebih dari
h. Apabila telah melaksanakan pemeriksaan kehamilan di tenaga kesehatan apakah ibu
hamil mendapatkan tablet Fe dan asam folat :
( ) Ya ( ) Tidak
i. Apakah ibu pernah melakukan pemeriksaan golongan darah dan urine :
( ) Ya ( ) Tidak
j. Apakah ibu memiliki KMS :
( ) Ya ( ) Tidak
k. Apakah keluarga pernah mendapatkan informasi tentang Program Perencanaan
Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K) persalinan :
( ) Ya ( ) Tidak
l. Apakah ibu hamil menempel stiker P4K dirumah :
( ) Ya ( ) Tidak
m. Apakah ibu hamil pernah mendapatkan informasi kelas ibu hamil :
( ) Ya ( ) Tidak
n. Apakah ibu hamil mengikuti kelas ibu hamil :
( ) Ya ( ) Tidak
o. Apakah ibu hamil rutin mengikuti kegiatan posyandu :
( ) Ya ( ) Tidak

Masalah Kesehatan Ibu Menyusui :

a. Apakah ada ibu menyusui

( ) Ya ( ) Tidak
b. Bila Ya, apakah ibu menyusui anaknya :
( ) Ya ( ) Tidak
c. Bila Ya, lama menyusui...
( ) Kurang dari 1 bulan ( ) 1-6 bulan
( ) 6 bulan-1 tahun ( ) 1-2 tahun ( ) Lainnya.....
d. Bila tidak menyusui alasannya.....
( ) Pekerjaan ( ) Tidak tahu ( ) Sakit ( ) Lainnya.....
Balita

a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita (dibawah 5 tahun)

( ) Ya ( ) Tidak
b. Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu
( ) Ya ( ) Tidak
c. Bila Tidak, alasannya
( ) Jauh ( ) Tidak ada waktu ( ) Lain-lain, sebutkan.....
d. Apakah anak ibu sudak diimunisasi
( ) Ya ( ) Tidak
e. Jenis imunisasi yang sudah didapatkan
( ) Polio.....kali ( ) BCG ( ) DPT.....kali
( ) Hepatitis ( ) Campak
f. Bila tidak diimunisasi, alasannya
( ) Jauh ( ) Tidak ada waktu ( ) Lain-lain, sebutkan.....
g. Apakah anak memiliki KMS
( ) Ya ( ) Tidak
h. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada pada
( ) Di daerah garis hijau ( ) Di atas garis hijau sampai kuning
( ) Di bawah garis titik-titik ( ) Di bawah gais merah

Anak dan Remaja

a. Dalam keluarga mempunyai anak sekolah / remaja

( ) Ya ( ) Tidak
b. Jika Ya, usia anak saat ini
( ) 6-10 tahun ( ) 11-15 tahun ( ) 16-21 tahun
c. Pendidikan anak berada pada tingkat
( ) SD ( ) SMP ( ) SMA ( ) Perguruan Tinggi
d. Kegiatan anak di luar sekolah
( ) Keagamaan, sebutkan..... ( ) Karang Taruna
( ) Olahraga, sebutkan..... ( ) Lain-lain, sebutkan
e. Apakah ada anak yang menderita penyakit
( ) Ya ( ) Tidak
f. Jika Ya, sudahkah berobat
( ) Sudah ( ) Belum, alasannya.....
g. Jika sudah, berobat kemana
( ) Medis, sebutkan..... ( ) Non medis, sebutkan.....
h. Bagaimana penggunaan waktu luang anak
( ) Musik/TV ( ) Olahraga
( ) Rekreasi ( ) Keagamaan
i. Kebiasaan anak
( ) Merokok ( ) Alkohol
( ) Narkoba ( ) Lainnya, sebutkan.....

Usia Lanjut

a. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun)
( ) Ya ( ) Tidak
b. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit
( ) Ya ( ) Tidak
c. Jika Ya, jenis penyakitnya
( ) Osteoporosis
( ) TBC
( ) Demam Thypoid (Tipes)
( ) Asma
( ) Katarak
( ) Rheumatik
( ) Hipertensi
( ) Diabetes Mellitus (Kencing Manis)
( ) Penyakit Jantung
( ) Lain-lain.....
d. Upaya yang telah dilakukan
( ) Berobat ke RS
( ) Berobat ke dokter umum
( ) Berobat ke dokter spesialis
( ) Berobat ke perawat/bidan
( ) Berobat ke dukun
( ) Dibiarkan
 ( ) Lain-lain.....
e. Penggunaan waktu senggang pada lansia
( ) Berkebun/pekerjaan rumah ( ) Jalan-jalan
( ) Senam ( ) Lain-lain, sebutkan.....
f. Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara
( ) Ada ( ) Tidak
g. Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut
( ) Tidak ( ) Ya.......kali/bulan
h. Jika tidak, alasannya
( ) Tidak tahu ( ) Tidak mau
1. Ekonomi
a. Sumber pendapatan apa yang ada di wilayah keluarga :
( ) PNS ( ) Wiraswasta ( ) Pensiun
( ) Karyawan swasta ( ) Buruh ( ) Lain-lain, sebutkan.....
b. Berapakah peghasilan rata-ratakeluarga setiap bulan :
( ) < Rp. 1.668.700
( ) > Rp. 1.668.700
c. Apakah keluarga mempunyai asuransi kesehatan :
( ) Ya ( ) Tidak
d. Jumlah pengeluaran rata-rata per bulan :
( ) < dari penghasilan ( ) sama dengan penghasilan
( ) > dari penghasilan
2. Komunikasi
a. Apakah ada tempat khusus warga berkumpul :
( ) Ya ( ) Tidak
Jika ada, dimana sebutkan
b. Bahasa yang digunakan sehari-hari :
( ) Jawa ( ) Indonesia ( ) Lain-lain, sebutkan.....
c. Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan :
( ) TV ( ) Koran/majalah ( ) Edaran dari desa
( ) Radio ( ) Penyuluhan di Puskesmas/ Posyandu
( ) Papan pengumuman di RW/ Desa
3. Keamanan dan Transportasi
a. Sarana transportasi umum yang digunakan oleh keluarga :
 ( ) Kendaraan pribadi ( ) Bus ( ) Angkutan umum
( ) Andong ( ) Becak ( ) Lain-lain, sebutkan.....
b. Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan :
( ) Jalan kaki ( ) Naik sepeda ( ) Naik sepeda motor
( ) Naik mobil ( ) Naik andong ( ) Angkutan umum
4. Politik dan Pemerintahan
a. Perkumpulan yang diikuti oleh keluarga :
( ) Pengajian rutin ( ) Perkumpulan warga
( ) Lain-lain, sebutkan.....
b. Apakah ada perkumpulan khusus untuk ibu hamil :
( ) Ya ( ) Tidak
c. Jika ada, apakah ibu hamil mengikuti perkumpulan tersebut :
d. Apakah ada peran tokoh masyarakat, tokoh agama dalam keputusan kesehatan
pada ibu hamil :
( ) Ya ( ) Tidak
5. Pendidikan
a. Sistem pendidikan yang diikuti oelh keluarga
( ) Formal ( ) Non formal
b. Rata-rata pendidikan anggota keluarga :
( ) SD ( ) SMP ( ) SMA ( ) Perguruan Tinggi
6. Rekreasi
a. Dimana keluarga menghabiskan waktu rekreasi
( ) Pergi ketempat wisata
( ) menonton TV bersama
( ) Memancing
( ) Lain-lain, sebutkan.....