PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No. Dokumen :
No. Revisi :

SOP Tanggal Terbit :

Halaman :

UPT
PUSKESMAS
KARANGSARI
dr. H. Andi Ridwan
NIP.19710223 200112 1 003

1. Definisi : Persiapan pasien rujukan adalah langkah – langkah yang harus

dilakukan sebelum pasien dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan
yang lebih tinggi
2. Tujuan : Agar pasien dirujuk dalam kondisi stabil dan aman selama
perjalanan menuju fasilitas pelayanan yang lebih tinggi
3. Kebijakan : Sebagai pedoman persiapan pasien rujukan
Persiapan pasien rujukan harus mengikuti langkah-langkah yang tertuang
dalam SPO
4. Prosedur : 1. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk,
2. Petugas menyiapkan lembar inform consent,
3. Petugas menjelaskan isi inform consent kepada pasien dan
keluarga,
4. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju untuk
dirujuk,
5. Petugas meminta pasien atau keluarga untuk menandatangani
inform consent,
6. Petugas menandatangani inform consent yang telah
ditandatangani pasien dan keluarga,
7. Petugas menyiapkan surat rujukan,
8. Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas
pasien, diagnose, tanda tangan petugas dan stempel Puskesmas,
9. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil,
10. Petugas memastikan alat - alat kesehatan yang terpasang pada
 pasien dalam keadaan baik,
11. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat yang
diperlukan dalam proses rujukan
6. Referensi : -
7. Dokumen Terkait : - Inform Consent
- Surat rujukan
8. Distribusi : UGD, BP Umum, Poli KIA, Poli Gigi

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk,

2 Apakah Petugas menyiapkan lembar inform consent

3 Apakah Petugas menjelaskan isi inform consent kepada
pasien dan keluarga,

4 Apakah Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa

setuju untuk dirujuk
5 Apakah Petugas meminta pasien atau keluarga untuk
menandatangani inform consent,

6 Apakah Petugas menandatangani inform consent yang telah

ditandatangani pasien dan keluarga
7 Apakah Petugas menyiapkan surat rujukan
8 Apakah Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor,
identitas pasien, diagnose, tanda tangan petugas dan
stempel Puskesmas,

9 Apakah Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil

10 Apakah Petugas memastikan alat - alat kesehatan yang
terpasang pada pasien dalam keadaan baik,

11 Apakah Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat

yang diperlukan dalam proses rujukan

12 Apakah Petugas menyiapkan ambulance

13 Apakah Petugas mengantarkan pasien
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

………………………………..,…………..
 Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP: ………………..........................