PERNYATAAN KESEDIAAN CALON PESERTA

PENDIDIKAN KADER PENGGERAK NU ANGKATAN .......

PENGURUS CABANG NAHDLATUL ULAMA ………………………………………..
[WAJIB DIISI]

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama [tanpa gelar] :Heni Handayani
Utusan :Pondok pesantren Thoriqul Ulum..
Alamat :Dusun 03 Semarang baru desa Mulyosari kec. Pasir
sakti kab. Lampung timur
Jabatan di Organisasi NU :Ketua muslimat pengajian rutinan.....................

Menyatakan dengan sungguh-sungguh:

1. Akan mengikuti hingga akhir Pendidikan Kader Penggerak yang diselenggarakan oleh
Pengurus CabangNahdlatul Ulama Kota Metro.
2. Akan mengikuti seluruh aturan yang telah ditetapkan oleh panitia demi kelangsungan dan
kesuksesan acara tersebut.
3. Akan menjalankan seluruh pengetahuan dan ilmu yang didapatkan dalam kaderisasi
tersebut dalam rangka membesarkan organisasi Nahdlatul Ulama dan mempertahankan
paham ahlussunah wal jamaah di bumi nusantara.
4. Akan mempertahankan dan mencegah dari berbagai ancaman dan upaya untuk
menghancurkan NU dan paham Ahlus Sunnah Waljama’ah.
5. Tidak akan melakukan tindakan bertentangan dengan garis besar perjuangan Nahdatul
Ulama.

Demikian pernyataan ini kami nyatakan dengan sebenar-benarnya demi hikmah kepada
Nahdhatul Ulama dan perjuangan para ulama.
Semarang baru.., 07. /03.
/2020

Disetujui Oleh Calon Peserta

Ketua PC/MWC/Ranting/Lembaga/Banom

Heni Handayani
----------------------------------------

Perlengkapan yang harus dibawa calon peserta :

1. Pakaian :
- Siang /Pria : Kemeja Putih, Celana Hitam, Peci Songkok Hitam Polos
- Siang /Wanita : Atasan Putih, Bawahan Hitam, Jilbab Hitam
- Malam / Pria : Koko Putih, Sarung , Peci Songkok Hitam Polos
- Siang /Wanita : Atasan Putih, Bawahan Hitam, Jilbab Hitam
- Olahraga : Kaos, Training, Sepatu Olahraga
2. Peralatan Tulis
3. Obat-obatan khusus.
4. Lain-lain...........................................................
NB: Kontribusi peserta Rp. ............................/Peserta

FORMULIR IDENTITAS CALON PESERTA

PENDIDIKAN KADER PENGGERAK NU ANGKATAN .....
PENGURUS CABANG NAHDLATUL ULAMA …………………………………………
[WAJIB DIISI DENGAN
LENGKAP] A. Identitas Diri
1. Nama :Heni Handayani
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/Tgl Lahir : 09-November-83
4. Alamat Rumah : Dusun 03 Semarang baru desa Mulyosari kec. pasir sakti
kab. Lam tim

5. Telpon, HP dan email :085379755744..

6. Jabatan di organisasi NU
:..........................................................................................................
7. Lama jabatan :..........................................................................................................

B. Pendidikan
1. Pendidikan Formal :
SD/MI : ..............................................................................................Lulus Tahun
...............
SMP/MTs : MTS Al muhajirin lamsel .........................................................................Lulus
Tahun 1994.
SMA/SMK/MA :
..........................................................................................................Lulus Tahun
...............
S1 :
.............................................................................................................................Lulus
Tahun .............
S2 : .............................................................................................................................Lulus
Tahun .............. S3 :
.............................................................................................................................Lulus
Tahun ..............
2. Pendidikan Non Formal :
Pondok pesantren ........... Lulus Tahun .2004
.................................................................................................................................... Lulus
Tahun ...............
.................................................................................................................................... Lulus
Tahun ...............

C. Pengalaman Berorganisasi 1. Organisasi Siswa :

.........................................................................Sebagai ..........................................tahun
.......................
.........................................................................Sebagai ..........................................tahun
....................... .........................................................................Sebagai
..........................................tahun .......................
2. Organisasi Santri/Kealumnian :
.........................................................................Sebagai ..........................................tahun
.......................
.........................................................................Sebagai ..........................................tahun
....................... .........................................................................Sebagai
..........................................tahun .......................
3. Organisasi Mahasiswa :
.........................................................................Sebagai ..........................................tahun
.......................
 .........................................................................Sebagai ..........................................tahun
.......................
.........................................................................Sebagai ..........................................tahun
.......................
4. Organisasi Kepemudaan :
.........................................................................Sebagai ..........................................tahun
.......................
.........................................................................Sebagai ..........................................tahun
....................... .........................................................................Sebagai
..........................................tahun .......................

D. Kondisi NU di Daerah [Jelaskan tentang kondisi NU di daerah anda]

Aman, stabil, berjalan dengan lancar dibawah naungan ranting NU MWC NU & PC NU Lampung
timur......................................................................................................................................................
.............................
..............................................................................................................................................................
.................................
..............................................................................................................................................................
.................................
E. Motivasi mengikuti PKPNU[jelaskan tujuan / motivasi anda mengikuti PKPNU]
:Ngalap Barokah dan meningkatkan wawasan dan pengetahuan NU
kedepannya..........................................................................................................................................
....................................................
.................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.................................
..............................................................................................................................................................
.................................
Metro, ..........................................
Calon Peserta,

Heni Handayani