INFORMED CONSENT VENEER / CROWN DAN PERSETUJUAN

TERHADAP PASIEN VENEER / CROWN

Beriku ini merupakan form dan detail dari transaksi veneer / crown

Nama Pasien :

Alamat :

Tanggal Lahir :

Tipe Veneer / Crown

□ Indirect Veneer / Crown
 Harga Pergigi : Rp 7.000.000
 Smile Design
 Free Retainer
 Spesifikasi : Terbuat dari bahan keramik/ porcelain, ketahanan -+ 20 tahun

□ Direct Veneer
 Harga Pergigi : Rp 3.500.000
 Smile Design
 Spesifikasi : Terbuat dari bahan Composite, ketahanan -+ 5 tahun
Syarat & Ketentuan :
 Apabila pasien menyetujui treatment diatas, maka ybs harus membayar DP
sebesar 30% .
 Jika sudah membayar DP, namun pasien mengalami kendala waktu untuk
dilakukannya treatment Veneer / Crown, maka treatment bisa di pending
paling lama 6 bulan sejak DP disetorkan. Jika melebihi jangka waktu yang
ditetapkan, maka DP dianggap Hangus.
 Apabila treatment Veneer / Crown dibatalkan oleh pasien maka DP
dianggap Hangus.

Dengan adanya Informed Consent ini, saya bersedia untuk menerima perawatan
yang telah didiskusikan.

Disetujui oleh
( Pasien / Wali )
Medan. 2019

(_______________________)