PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN
UPT KESMAS PAYANGAN
Jl. Giri Kesuma Melinggih, Payangan, Gianyar, Kode Pos : 80572
Telp. 0361- 978214, email : puskesmaspayanganoke@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT KESMAS PAYANGAN

NOMOR 800/009/UKP/UPT Py TAHUN 2016

TENTANG
JENIS –JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DI LINGKUNGAN UPT KESMAS PAYANGAN

KEPALA UPT KESMAS PAYANGAN,

Menimbang : a. bahwa sebagai penunjang diagnosis penyakit dan

peningkatan pelayanan klinis UPT Kesmas Payangan, maka
perlu dilakukan pengembangan pelayanan klinis yaitu melalui
pemeriksaan laboratorium Puskesmas;
b. bahwa untuk melaksanakan pemeriksaan laboratorium perlu
ditentukan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat
dilaksanakan di UPT Kesmas Payangan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b maka Kepala UPT Kesmas
Payangan perlu menetepkan jenis pemeriksaan Laboratorium
di lingkungan UPT Kesmas Payangan.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009,
tentang Kesehatan ;
2. Keputusan Menteri Kesehatan No. 364/MENKES/SK/III/2003
tentang Laboratorium Kesehatan ;
3. Keputusan Mentri Kesehatan No. 1674/MENKES/SK/XII/ 2005
tentang Pedoman Jejaring Pelayanan Laboratorium
Kesehatan;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI No 37 tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan
Masyarakat ; dan
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/2004
tentang Kebijakan Dasar Puskesmas ;

MEMUTUSKAN :
Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA UPT KESMAS PAYANGAN TENTANG
JENIS – JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM DI
n
LINGKUNGAN UPT KESMAS PAYANGAN
KESATU : Menentukan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat
dilaksanakan Di UPT Kes Mas Payangan sebagaimana terlampir
dalam keputusan ini
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal 1 januari 2017, dengan
ketentuan apa bila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Payangan, Gianyar

pada tanggal : 30 Agustus 2016

KEPALA UPT KEMAS PAYANGAN ,

dr. I GUSTI NGURAH GEDE PUTRA

NIP.198010312009.03.1.003

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT KESMAS PAYANGAN
NOMOR 800/009/UKP/UPT Py TAHUN 2016
TANGGAL 30 AGUSTUS 2016
 TENTANG JENIS – JENIS PEMERIKSAAN
LABORATORIUM DI LINGKUNGAN UPT KESMAS
PAYANGAN

WAKTU
PENGAMBILAN
RENTANG NILAI
NO. JENIS PEMERIKSAAN SAMPAI
RUJUKAN
PENYERAHAN
HASIL
A. HEMATOLOGI
1 Hemoglobin (Hb) Sahli 10 Menit Pria : 14 – 16 gr %
wanita : 12 – 14 gr %

2 Darah Lengkap 15 Menit

 WBC 4,0 – 12,0 ribu/µl
 LYM 1,0 - 5,0 ribu/µl
 MON 0,1 – 1,0 ribu/µl
 GRA 2,0 -8,0 ribu/µl
 LYM% 25,0 – 50,0 %
 MON% 2 - 10 %
 GRA% 50 – 80 %
 RBC 4,00 -6,00 jt /µl
 HGB 11 - 17 g/dl
 HCT 35,0 – 55,0 %
 MCV 80,0 – 100,0 0 ribu/µl
 MCH 26,0 -34,0
 MCHC 31,0 -35,5 g/dl
 RDW 10 0 – 11,0 %

 PLT 150 – 400 ribu/µl

 MPV 7,0 -11,0 µm
 PCT 0,200 – 0,500 %
 PDW 10,0 – 18,0 %

3 Waktu Perdarahan (BT) 30 menit 1 – 6 Menit

4 Waktu Pembekuan (CT) 30 Menit 6 – 14 Menit
5 Golongan Darah 10 Menit O, A, B, AB
B URINE
1 Protein Urine 10 Menit Negatif
2 Gula Reduksi 10Menit Negatif
3 Test Kehamilan/PP Test 10 Menit Negatif

C KIMIA KLINIK
1 Gula Darah Sewaktu / GDS 5 Menit 70 - 120 mg/dl
2 Gula Darah Puasa / GDP 5 Menit 70-110 mg/dl
3 Gula Darah 2 JPP 5 Menit 70 – 150 mg/dl
4 Asam Urat 10 Menit Pria: 3,4- 7 mg/dl
Wanita : 2,4-6,0mg/dl
5 Cholesterol 10Menit mgmg/dl
< 200 mg/dl
D IMUNO SEROLOGI
3 VCT 40 Menit Non Reaktif
4 Ns1 20 menit Negatif
5 IgG / IgM 20 Menit Negatif
6 HBSAg 40 Menit Negatif

E FAECES
1 Faeces Rutin
 Makroskopis
1. Warna Kuning
2. Konsistensi Lembek
3. Bau Khas
4. Lendir Negatif
5. Darah 30 Menit Negatif
 Mikroskopis
1. Lekosit 0–2
2. Eritrosit 0–2
3. Amoeba Negatif
4. Telur Cacing Negatif
5. Pencernaan Negatif
F BAKTERIOLOGI
BTA 30 Menit/ sputum Negatif
G PARASITOLOGI
Malaria 30 Menit Negatif

KEPALA UPT KESMAS PAYANGAN,

dr I GUSTI NGURAH GEDE

PUTRA
NIP. 19801031 200903.1.003

JENIS- JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM

 WAKTU
PENGAMBILAN
RENTANG NILAI
NO. JENIS PEMERIKSAAN SAMPAI
RUJUKAN
PENYERAHAN
HASIL
A. HEMATOLOGI
1 Hemoglobin (Hb) Sahli 10 Menit Pria : 14 – 16 gr %
wanita : 12 – 14 gr %

2 Darah Lengkap 15 Menit

 WBC 4,0 – 12,0 ribu/µl
 LYM 1,0 - 5,0 ribu/µl
 MON 0,1 – 1,0 ribu/µl
 GRA 2,0 -8,0 ribu/µl
 LYM% 25,0 – 50,0 %
 MON% 2 - 10 %
 GRA% 50 – 80 %
 RBC 4,00 -6,00 jt /µl
 HGB 11 - 17 g/dl
 HCT 35,0 – 55,0 %
 MCV 80,0 – 100,0 0 ribu/µl
 MCH 26,0 -34,0
 MCHC 31,0 -35,5 g/dl
 RDW 10 0 – 11,0 %

 PLT 150 – 400 ribu/µl

 MPV 7,0 -11,0 µm
 PCT 0,200 – 0,500 %
 PDW 10,0 – 18,0 %

3 Waktu Perdarahan (BT) 30 menit 1 – 6 Menit

4 Waktu Pembekuan (CT) 30 Menit 6 – 14 Menit
5 Golongan Darah 10 Menit O, A, B, AB
B URINE
1 Protein Urine 10 Menit Negatif
2 Gula Reduksi 10Menit Negatif
3 Test Kehamilan/PP Test 10 Menit Negatif

C KIMIA KLINIK
1 Gula Darah Sewaktu / GDS 5 Menit 70 - 120 mg/dl
2 Gula Darah Puasa / GDP 5 Menit 70-110 mg/dl
3 Gula Darah 2 JPP 5 Menit 70 – 150 mg/dl
4 Asam Urat 10 Menit Pria: 3,4- 7 mg/dl
Wanita : 2,4-6,0mg/dl
5 Cholesterol 10Menit mgmg/dl
< 200 mg/dl
D IMUNO SEROLOGI
3 VCT 40 Menit Non Reaktif
4 Ns1 20 menit Negatif
5 IgG / IgM 20 Menit Negatif
6 HBSAg 40 Menit Negatif
E FAECES
1 Faeces Rutin
 Makroskopis
6. Warna Kuning
7. Konsistensi Lembek
8. Bau Khas
9. Lendir Negatif
10. Darah 30 Menit Negatif
 Mikroskopis
6. Lekosit 0–2
7. Eritrosit 0–2
8. Amoeba Negatif
9. Telur Cacing Negatif
10. Pencernaan Negatif
F BAKTERIOLOGI
BTA 30 Menit/ sputum Negatif
G PARASITOLOGI
Malaria 30 Menit Negatif

KEPALA UPT KESMAS PAYANGAN,

dr I GUSTI NGURAH GEDE

PUTRA
NIP. 19801031 200903.1.003