TD BB TD BB DATANG KEMBALI DATANG KEMBALI KARTU PESERTA KB Metide Kontrasepsi : ................................. Tgl/Bln/Th Mulai di pakai : .......................... Tgl/Bln/Th di cabut/lepas : ........................... Nama Peserta KB : ............................... ( Khusus Implant/ IUD ) Nama Suami/ Isteri : .............................. Tgl. Lahir/Umur Isteri : ............................. KB Suntik TGL TGL Alamat Peserta KB : ............................. TD BB DATANG KEMBALI Nomor Rekam Medis: .............................. Nama Klinik KB : .............................. Penanggung Jawab KB
(.........................................)
KARTU PESERTA KB Metide Kontrasepsi : .................................
Tgl/Bln/Th Mulai di pakai : .......................... Tgl/Bln/Th di cabut/lepas : ........................... Nama Peserta KB : ............................... ( Khusus Implant/ IUD ) Nama Suami/ Isteri : .............................. Tgl. Lahir/Umur Isteri : ............................. KB Suntik TGL TGL Alamat Peserta KB : ............................. TD BB DATANG KEMBALI Nomor Rekam Medis: .............................. Nama Klinik KB : .............................. Penanggung Jawab KB
(.........................................)
KARTU PESERTA KB Metide Kontrasepsi : .................................
Tgl/Bln/Th Mulai di pakai : .......................... Tgl/Bln/Th di cabut/lepas : ........................... Nama Peserta KB : ............................... ( Khusus Implant/ IUD ) Nama Suami/ Isteri : .............................. Tgl. Lahir/Umur Isteri : ............................. KB Suntik TGL TGL Alamat Peserta KB : ............................. TD BB DATANG KEMBALI Nomor Rekam Medis: .............................. Nama Klinik KB : .............................. Penanggung Jawab KB