INSTANSI PEMERINTAH Lembar ke-1 : untuk pimpinan

SDN KARANGANYAR 02

SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA

TAHUN 2019

DATA PRIBADI

1. Nama lengkap : ALI MURTADO NPWP : 87.196.007.6

2. Nomor KTP : 3328090111640001
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Tegal, 1 November 1964
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. NIP : 196411011984051001
8. Pangkat : Pembina Tk. 1 / IV.b Mulai tanggal 1-Oct-17
9. Jabatan : GURU KELAS Mulai tanggal 1-May-84
10. Unit Kerja : SDN KARANGANYAR 02
11. Alamat : :
- Kantor : Jln. Objek Wisata cacaban Karanganyar Kedungbant
Kab. Tegal Kode Pos 5 2 4 7 2
- Rumah : Bogares Kidul RT 26 / IV
Pangkah Tegal Kode Pos 5 2 4 7 1

12. No. Telepon :

I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Rp. 200,000,000.00

I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 72,000,000.00

I.3. SURAT BERHARGA Rp. -

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. -

I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 270,000,000.00

SUB TOTAL HARTA Rp. 542,000,000.00

I.6. HUTANG (-) Rp. 200,000,000.00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 342,000,000.00

II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 72,800,000.00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 51,200,000.00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. -

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. -

TOTAL PENGHASILAN Rp. 124,000,000.00

(4)=(1+2+3)
II.5. PENGELUARAN (PER TAHUN)
II.5.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 100,000,000.00
II.5.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp.

TOTAL PENGELUARAN (5) Rp. 100,000,000.00

PENGHASILAN BERSIH Rp. 24,000,000.00

(4) - (5)
PERNYATAAN

Karanganyar, 14 Januari 2020

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negara yang melaporkan
(LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya dan dalam
keadaan sadar.

ALI MURTADO
NIP 196411011984051001
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Atas Nama
Luas Bangunan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Rumah / Tanah 290m2 Ali Murtado 170,000,000.00 200,000,000.00

<-- Silahkan insert di sini

JUMLAH 170,000,000.00 200,000,000.00

I.2 HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Polisi/Merek/Model/ Tahun Atas Nama / Nilai Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan
No Jenis Alat Transportasi
Pembuatan Hubungan Keluarga (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Mobil Th 2004 Ali Murtado 80,000,000.00 70,000,000.00

Sepeda motor Th 2011 Ali Murtado 7,000,000.00 2,000,000.00 <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH 87,000,000.00 72,000,000.00

I.2.2. Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya
Atas Nama / Omzet per bulan
No Jenis Usaha Jumlah/Satuan Nilai Saat Pelaporan (Rp)
Hubungan Keluarga (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

<-- Silahkan insert di sini

JUMLAH - -
 I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama / Harga Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan
No Jenis Harta Jumlah/Satuan
Hubungan Keluarga (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

<-- Silahkan insert di sini

JUMLAH - -

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama / Jumlah Lembar / Nilai Jual Saat Pelaporan
No Jenis Surat Berharga Nama Perusahaan
Hubungan Keluarga % Kepemilikan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

<-- Silahkan insert di sini

JUMLAH -

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama / Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Nomor Rekening
Hubungan Keluarga Penyimpanan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

<-- Silahkan insert di sini

JUMLAH -

I.5. PIUTANG
Atas Nama / Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Nomor Rekening
Hubungan Keluarga Penyimpanan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Ali Murtado BPD JATENG 270,000,000.00
 2 <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH 270,000,000.00

I.6. HUTANG
Atas Nama / Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Nomor Rekening
Hubungan Keluarga Penyimpanan' (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Ali Murtado BPD 200,000,000.00

2 <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH 200,000,000.00

II. PENGHASILAN

II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)=(1+2+3)-(4)
72,800,000.00 72,800,000.00

JUMLAH 72,800,000.00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 Tunjangan Sertifikasi LPMP 51,200,000.00

2 <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH 51,200,000.00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih

 (1) (2) (3)

2 <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH -

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Alamat Pemberi Hibah Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4)

2 <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH -

III.DATA KELUARGA

III.1. DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/Tanggal Lahir Tempat/Tanggal Nikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

MD Yulianingsih Tegal, 12 Juli 1963 Pangkah, 5 Oktober 1985 Guru PNS Pangkah

III.2. DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Izam Bayu Ashar Tegal, Laki-laki - Pangkah

<-- Silahkan insert di sini

 PENJELASAN PENGISIAN FORMULIR

Data Pribadi diisi sesuai dengan kondisi sebenarnya

I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)
Adalah harta berupa tanah dan bangunan yang didukung dengan bukti kepemilikan. Nilai harta tidak
bergerak ditetapkan berdasarkan NJOP.

I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL)

Adalah harta selain tanah dan bangunan seperti kendaraan bermotor, perabotan rumah tangga,
perhiasan, dll, dengan nilai berupa harga perolehan atau harga taksiran.

I.3. SURAT BERHARGA

Adalah harta berupa surat berharga seperti saham, reksadana, dsb yang dinilai berdasarkan harga
perolehan.

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Dinilai sesuai dengan nilai yang tertera.

I.5. PIUTANG (BARANG,

Adalah barang UANG)
atau uang yang akan diterima dimasa yang akan datang berdasarkan kesepakatan.
Piutang dinilai sesuai dengan nilai yang disepakati.

I.6. HUTANG
Adalah barang atau uang yang harus dibayar dimasa yang akan datang berdasarkan kesepakatan.
Hutang dinilai sesuai dengan nilai yang disepakati.

II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN)
Adalah penghasilan yang diperoleh dari gaji dan tunjangan.

II.2. Adalah
PENGHASILAN DARI
penghasilan PROFESI
lain / KEAHLIAN
yang diperoleh (PER TAHUN)
dari jabatan seperti Honor Narasumber, Honor Kegiatan/Tim,
dsb.

II.3. Adalah
PENGHASILAN DARI
penghasilan USAHA
lain LAINNYA
yang berasal dari(PER TAHUN)
kegiatan di luar jabatan seperti pendapatan dari sewa
rumah/kontrakan, keuntungan jual-beli, dsb.

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA

Adalah penghasilan yang berasal dari pihak lain seperti, warisan, pemberian, dsb

II.5. PENGELUARAN (PER TAHUN)

II.4.1. PENGELUARAN RUTIN
Diisi dengan perkiraan pengeluaran rumah tangga dan rutin lainnya seperti, biaya listrik, air,
transportasi, dan biaya hidup lainnya.
II.4.2. PENGELUARAN LAINNYA
Diisi dengan perkiraan pengeluaran selain pengeluaran rutin seperti, rekreasi, asuransi, biaya
pengobatan, dsb.