FORM DATA SURVEILANS POSBINDU PTM

BULAN : PROVINSI:

KEL/DESA DI SKRINING POSBINDU KIT

SDM TERLATIH (∑) (∑) (∑) (∑) (∑)
Desa Berposbindu Jumlah Total Baik Rusak penduduk penduduk penduduk penduduk penduduk
NO Kab/Kota Jumlah PKM Jumlah Posbindu Sasaran Baru Lama Total % Total Ket dengan FR dengan FR dengan FR dengan FR dengan FR
Desa Jumlah % Jumlah % Jumlah % NAKES (∑) KADER (∑) Hipertensi DM Kanker Obesitas Merokok

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1
2
3
4

Keterangan :
Kolom 1 : No urut
Kolom 2 : Nama Kab/Kota
Kolom 3 : Jumlah Puskesmas di Kabupaten kota
Kolom 4 : Jumlah desa/kel yang ada di kabupaten/kota
Kolom 5 : Jumlah desa berposbindu di kabupaten/kota
Kolom 6 : Jumlah desa berposbindu dibagi dengan jumlah seluruh desa di kali 100%
Kolom 7 : Jumlah posbindu yang ada di kab/kota
Kolom 8 : Jumlah seluruh masyarakat usia 15 tahun ke atas yang berada di kab/kota
Kolom 9 : Orang yang belum pernah diperiksa diposbindu
Kolom 10 : orang yang sudah pernah diperiksa di posbindu pada tahun ini
Kolom 11 : Jumlah orang yang baru diperiksa ditambahkan dengan jumlah orang yang pernah diperiksa pada tahun ini pada bulan berjalan
Kolom 12 : Jumlah orang yang diskrining dibagi dengan total sasaran dikali 100%
Kolom 13 : Jumlah posbindu kit yang ada di kab/kota
Kolom 14 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang masih dapat digunakan
Kolom 15 : Jumlah posbindu kita yang masih baik dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 100%
Kolom 16 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang tidak dapat digunakan lagi
Kolom 17 : Jumlah posbindu kita yang rusak dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 100%
Kolom 18 : Penjelasan Kondisi posbindu kit saat ini
Kolom 19 : Jumlah tenaga kesehatan yang sudah terlatih posbindu
Kolom 20 : Jumlah kader yang sudah terlatih posbindu

FORM DATA SURVEILANS POSBINDU PTM

BULAN : PUSKESMAS :

KEL/DESA DI SKRINING POSBINDU KIT (∑) (∑) (∑) (∑) (∑)

SDM TERLATIH
Desa Berposbindu Jumlah Total Baik Rusak penduduk penduduk penduduk penduduk penduduk
NO Kab/Kota Jumlah PKM Jumlah Posbindu Sasaran Baru Lama Total % Total Ket dengan FR dengan FR dengan FR dengan FR dengan FR
Desa Jumlah % Jumlah % Jumlah % NAKES (∑) KADER (∑) Hipertensi DM Kanker Obesitas Merokok
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1
2
3
4

Keterangan :
Kolom 1 : No urut
Kolom 2 : Nama Kab/Kota
Kolom 3 : Jumlah Puskesmas di Kabupaten kota
Kolom 4 : Jumlah desa/kel yang ada di kabupaten/kota
Kolom 5 : Jumlah desa berposbindu di kabupaten/kota
Kolom 6 : Jumlah desa berposbindu dibagi dengan jumlah seluruh desa di kali 100%
Kolom 7 : Jumlah posbindu yang ada di kab/kota
Kolom 8 : Jumlah seluruh masyarakat usia 15 tahun ke atas yang berada di kab/kota
Kolom 9 : Orang yang belum pernah diperiksa diposbindu
Kolom 10 : orang yang sudah pernah diperiksa di posbindu pada tahun ini
Kolom 11 : Jumlah orang yang baru diperiksa ditambahkan dengan jumlah orang yang pernah diperiksa pada tahun ini pada bulan berjalan
Kolom 12 : Jumlah orang yang diskrining dibagi dengan total sasaran dikali 100%
Kolom 13 : Jumlah posbindu kit yang ada di kab/kota
Kolom 14 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang masih dapat digunakan
Kolom 15 : Jumlah posbindu kita yang masih baik dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 100%
Kolom 16 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang tidak dapat digunakan lagi
Kolom 17 : Jumlah posbindu kita yang rusak dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 100%
Kolom 18 : Penjelasan Kondisi posbindu kit saat ini
Kolom 19 : Jumlah tenaga kesehatan yang sudah terlatih posbindu
Kolom 20 : Jumlah kader yang sudah terlatih posbindu
 FORM DATA SURVEILANS POSBINDU PTM
BULAN : PROVINSI:

KEL/DESA DI SKRINING POSBINDU KIT

SDM TERLATIH
Desa Berposbindu Jumlah Total Baik Rusak
NO Kab/Kota
Jumlah PKMJumlah
Posbindu Sasaran
Baru Lama Total % Total Ket
Desa Jumlah % Jumlah % Jumlah % NAKES (∑) KADER (∑)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1
2
3
4

Keterangan :
Kolom 1 : No urut
Kolom 2 : Nama Kab/Kota
Kolom 3 : Jumlah Puskesmas di Kabupaten kota
Kolom 4 : Jumlah desa/kel yang ada di kabupaten/kota
Kolom 5 : Jumlah desa berposbindu di kabupaten/kota
Kolom 6 : Jumlah desa berposbindu dibagi dengan jumlah seluruh desa di kali 100%
Kolom 7 : Jumlah posbindu yang ada di kab/kota
Kolom 8 : Jumlah seluruh masyarakat usia 15 tahun ke atas yang berada di kab/kota
Kolom 9 : Orang yang belum pernah diperiksa diposbindu
Kolom 10 : orang yang sudah pernah diperiksa di posbindu pada tahun ini
Kolom 11 : Jumlah orang yang baru diperiksa ditambahkan dengan jumlah orang yang pernah diperiksa pada tahun ini pada bulan berjalan
Kolom 12 : Jumlah orang yang diskrining dibagi dengan total sasaran dikali 100%
Kolom 13 : Jumlah posbindu kit yang ada di kab/kota
Kolom 14 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang masih dapat digunakan
Kolom 15 : Jumlah posbindu kita yang masih baik dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 100%
Kolom 16 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang tidak dapat digunakan lagi
Kolom 17 : Jumlah posbindu kita yang rusak dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 100%
Kolom 18 : Penjelasan Kondisi posbindu kit saat ini
Kolom 19 : Jumlah tenaga kesehatan yang sudah terlatih posbindu
Kolom 20 : Jumlah kader yang sudah terlatih posbindu
 (∑) (∑) (∑) (∑) (∑)
penduduk penduduk penduduk penduduk penduduk
dengan FR dengan FR dengan FR dengan FR dengan FR
Hipertensi DM Kanker Obesitas Merokok
 FORM DATA SURVEILANS POSBINDU PTM
BULAN :

KEL/DESA DI SKRINING POSBINDU KIT

Desa Berposbindu Jumlah Total Baik

NO Kab/Kota Jumlah PKM
Jumlah Posbindu Sasaran
Baru Lama Total % Total
Desa Jumlah % Jumlah %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
4

Keterangan :
Kolom 1 : No urut
Kolom 2 : Nama Kab/Kota
Kolom 3 : Jumlah Puskesmas di Kabupaten kota
Kolom 4 : Jumlah desa/kel yang ada di kabupaten/kota
Kolom 5 : Jumlah desa berposbindu di kabupaten/kota
Kolom 6 : Jumlah desa berposbindu dibagi dengan jumlah seluruh desa di kali 100%
Kolom 7 : Jumlah posbindu yang ada di kab/kota
Kolom 8 : Jumlah seluruh masyarakat usia 15 tahun ke atas yang berada di kab/kota
Kolom 9 : Orang yang belum pernah diperiksa diposbindu
Kolom 10 : orang yang sudah pernah diperiksa di posbindu pada tahun ini
Kolom 11 : Jumlah orang yang baru diperiksa ditambahkan dengan jumlah orang yang pernah diperiksa pada tahun ini pada bulan berjalan
Kolom 12 : Jumlah orang yang diskrining dibagi dengan total sasaran dikali 100%
Kolom 13 : Jumlah posbindu kit yang ada di kab/kota
Kolom 14 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang masih dapat digunakan
Kolom 15 : Jumlah posbindu kita yang masih baik dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 100%
Kolom 16 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang tidak dapat digunakan lagi
Kolom 17 : Jumlah posbindu kita yang rusak dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 100%
Kolom 18 : Penjelasan Kondisi posbindu kit saat ini
Kolom 19 : Jumlah tenaga kesehatan yang sudah terlatih posbindu
Kolom 20 : Jumlah kader yang sudah terlatih posbindu
BINDU PTM
PROVINSI:

POSBINDU KIT
SDM TERLATIH (∑) (∑) (∑) (∑) (∑)
Rusak penduduk penduduk penduduk penduduk penduduk
dengan FR dengan FR dengan FR dengan FR dengan FR
Ket
Jumlah % NAKES (∑) KADER (∑) Hipertensi DM Kanker Obesitas Merokok

16 17 18 19 20
 FORM DATA SURVEILANS POSBINDU PTM
BULAN :

KEL/DESA DI SKRINING POSBINDU KIT

Desa Berposbindu Jumlah Total Baik

NO Kab/Kota Jumlah PKM
Jumlah Posbindu Sasaran
Baru Lama Total % Total
Desa Jumlah % Jumlah %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
4

Keterangan :
Kolom 1 : No urut
Kolom 2 : Nama Kab/Kota
Kolom 3 : Jumlah Puskesmas di Kabupaten kota
Kolom 4 : Jumlah desa/kel yang ada di kabupaten/kota
Kolom 5 : Jumlah desa berposbindu di kabupaten/kota
Kolom 6 : Jumlah desa berposbindu dibagi dengan jumlah seluruh desa di kali 100%
Kolom 7 : Jumlah posbindu yang ada di kab/kota
Kolom 8 : Jumlah seluruh masyarakat usia 15 tahun ke atas yang berada di kab/kota
Kolom 9 : Orang yang belum pernah diperiksa diposbindu
Kolom 10 : orang yang sudah pernah diperiksa di posbindu pada tahun ini
Kolom 11 : Jumlah orang yang baru diperiksa ditambahkan dengan jumlah orang yang pernah diperiksa pada tahun ini pada bulan berjalan
Kolom 12 : Jumlah orang yang diskrining dibagi dengan total sasaran dikali 100%
Kolom 13 : Jumlah posbindu kit yang ada di kab/kota
Kolom 14 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang masih dapat digunakan
Kolom 15 : Jumlah posbindu kita yang masih baik dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 100%
Kolom 16 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang tidak dapat digunakan lagi
Kolom 17 : Jumlah posbindu kita yang rusak dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 100%
Kolom 18 : Penjelasan Kondisi posbindu kit saat ini
Kolom 19 : Jumlah tenaga kesehatan yang sudah terlatih posbindu
Kolom 20 : Jumlah kader yang sudah terlatih posbindu
POSBINDU PTM
PROVINSI:

POSBINDU KIT
SDM TERLATIH (∑) (∑) (∑) (∑) (∑)
Rusak penduduk penduduk penduduk penduduk penduduk
dengan FR dengan FR dengan FR dengan FR dengan FR
Ket
Jumlah % NAKES (∑) KADER (∑) Hipertensi DM Kanker Obesitas Merokok

16 17 18 19 20
 FORM DATA SURVEILANS POSBINDU PTM
BULAN :

KEL/DESA DI SKRINING POSBINDU KIT

Desa Berposbindu Jumlah Total Baik

NO Kab/Kota Jumlah PKM
Jumlah Posbindu Sasaran
Baru Lama Total % Total
Desa Jumlah % Jumlah %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
4

Keterangan :
Kolom 1 : No urut
Kolom 2 : Nama Kab/Kota
Kolom 3 : Jumlah Puskesmas di Kabupaten kota
Kolom 4 : Jumlah desa/kel yang ada di kabupaten/kota
Kolom 5 : Jumlah desa berposbindu di kabupaten/kota
Kolom 6 : Jumlah desa berposbindu dibagi dengan jumlah seluruh desa di kali 100%
Kolom 7 : Jumlah posbindu yang ada di kab/kota
Kolom 8 : Jumlah seluruh masyarakat usia 15 tahun ke atas yang berada di kab/kota
Kolom 9 : Orang yang belum pernah diperiksa diposbindu
Kolom 10 : orang yang sudah pernah diperiksa di posbindu pada tahun ini
Kolom 11 : Jumlah orang yang baru diperiksa ditambahkan dengan jumlah orang yang pernah diperiksa pada tahun ini pada bulan berjalan
Kolom 12 : Jumlah orang yang diskrining dibagi dengan total sasaran dikali 100%
Kolom 13 : Jumlah posbindu kit yang ada di kab/kota
Kolom 14 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang masih dapat digunakan
Kolom 15 : Jumlah posbindu kita yang masih baik dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 100%
Kolom 16 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang tidak dapat digunakan lagi
Kolom 17 : Jumlah posbindu kita yang rusak dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 100%
Kolom 18 : Penjelasan Kondisi posbindu kit saat ini
Kolom 19 : Jumlah tenaga kesehatan yang sudah terlatih posbindu
Kolom 20 : Jumlah kader yang sudah terlatih posbindu
SBINDU PTM
PROVINSI:

POSBINDU KIT
SDM TERLATIH (∑) (∑) (∑) (∑) (∑)
Rusak penduduk penduduk penduduk penduduk penduduk
dengan FR dengan FR dengan FR dengan FR dengan FR
Ket
Jumlah % NAKES (∑) KADER (∑) Hipertensi DM Kanker Obesitas Merokok

16 17 18 19 20
 FORM DATA SURVEILANS POSBINDU PTM
BULAN : PROVINSI:

KEL/DESA DI SKRINING POSBINDU KIT

SDM TERLATIH (∑) penduduk (∑) penduduk (∑) penduduk (∑) penduduk
Desa Berposbindu Jumlah Total Baik Rusak (∑) penduduk
NO Kab/Kota Jumlah PKM Jumlah dengan FR dengan FR dengan FR dengan FR
Posbindu Sasaran Baru Lama Total % Total Ket dengan FR DM
Desa Hipertensi Kanker Obesitas Merokok
Jumlah % Jumlah % Jumlah % NAKES (∑) KADER (∑)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1
2
3
4

Keterangan :
Kolom 1 : No urut
Kolom 2 : Nama Kab/Kota
Kolom 3 : Jumlah Puskesmas di Kabupaten kota
Kolom 4 : Jumlah desa/kel yang ada di kabupaten/kota
Kolom 5 : Jumlah desa berposbindu di kabupaten/kota
Kolom 6 : Jumlah desa berposbindu dibagi dengan jumlah seluruh desa di kali 100%
Kolom 7 : Jumlah posbindu yang ada di kab/kota
Kolom 8 : Jumlah seluruh masyarakat usia 15 tahun ke atas yang berada di kab/kota
Kolom 9 : Orang yang belum pernah diperiksa diposbindu
Kolom 10 : orang yang sudah pernah diperiksa di posbindu pada tahun ini
Kolom 11 : Jumlah orang yang baru diperiksa ditambahkan dengan jumlah orang yang pernah diperiksa pada tahun ini pada bulan berjalan
Kolom 12 : Jumlah orang yang diskrining dibagi dengan total sasaran dikali 100%
Kolom 13 : Jumlah posbindu kit yang ada di kab/kota
Kolom 14 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang masih dapat digunakan
Kolom 15 : Jumlah posbindu kita yang masih baik dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 100%
Kolom 16 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang tidak dapat digunakan lagi
Kolom 17 : Jumlah posbindu kita yang rusak dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 100%
Kolom 18 : Penjelasan Kondisi posbindu kit saat ini
Kolom 19 : Jumlah tenaga kesehatan yang sudah terlatih posbindu
Kolom 20 : Jumlah kader yang sudah terlatih posbindu
 FORM DATA SURVEILANS POSBINDU PTM
BULAN :

KEL/DESA DI SKRINING POSBINDU KIT

Desa Berposbindu Jumlah Total Baik

NO Kab/Kota Jumlah PKM
Jumlah Posbindu Sasaran
Baru Lama Total % Total
Desa Jumlah % Jumlah %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
4

Keterangan :
Kolom 1 : No urut
Kolom 2 : Nama Kab/Kota
Kolom 3 : Jumlah Puskesmas di Kabupaten kota
Kolom 4 : Jumlah desa/kel yang ada di kabupaten/kota
Kolom 5 : Jumlah desa berposbindu di kabupaten/kota
Kolom 6 : Jumlah desa berposbindu dibagi dengan jumlah seluruh desa di kali 100%
Kolom 7 : Jumlah posbindu yang ada di kab/kota
Kolom 8 : Jumlah seluruh masyarakat usia 15 tahun ke atas yang berada di kab/kota
Kolom 9 : Orang yang belum pernah diperiksa diposbindu
Kolom 10 : orang yang sudah pernah diperiksa di posbindu pada tahun ini
Kolom 11 : Jumlah orang yang baru diperiksa ditambahkan dengan jumlah orang yang pernah diperiksa pada tahun ini pada bulan berjalan
Kolom 12 : Jumlah orang yang diskrining dibagi dengan total sasaran dikali 100%
Kolom 13 : Jumlah posbindu kit yang ada di kab/kota
Kolom 14 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang masih dapat digunakan
Kolom 15 : Jumlah posbindu kita yang masih baik dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 100%
Kolom 16 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang tidak dapat digunakan lagi
Kolom 17 : Jumlah posbindu kita yang rusak dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 100%
Kolom 18 : Penjelasan Kondisi posbindu kit saat ini
Kolom 19 : Jumlah tenaga kesehatan yang sudah terlatih posbindu
Kolom 20 : Jumlah kader yang sudah terlatih posbindu
POSBINDU PTM
PROVINSI:

POSBINDU KIT
SDM TERLATIH (∑) (∑) (∑) (∑) (∑)
Rusak penduduk penduduk penduduk penduduk penduduk
dengan FR dengan FR dengan FR dengan FR dengan FR
Ket
Jumlah % NAKES (∑) KADER (∑) Hipertensi DM Kanker Obesitas Merokok

16 17 18 19 20
 FORM DATA SURVEILANS POSBINDU PTM
BULAN :

KEL/DESA DI SKRINING POSBINDU KIT

Desa Berposbindu Jumlah Total Baik

NO Kab/Kota Jumlah PKM
Jumlah Posbindu Sasaran
Baru Lama Total % Total
Desa Jumlah % Jumlah %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
4

Keterangan :
Kolom 1 : No urut
Kolom 2 : Nama Kab/Kota
Kolom 3 : Jumlah Puskesmas di Kabupaten kota
Kolom 4 : Jumlah desa/kel yang ada di kabupaten/kota
Kolom 5 : Jumlah desa berposbindu di kabupaten/kota
Kolom 6 : Jumlah desa berposbindu dibagi dengan jumlah seluruh desa di kali 100%
Kolom 7 : Jumlah posbindu yang ada di kab/kota
Kolom 8 : Jumlah seluruh masyarakat usia 15 tahun ke atas yang berada di kab/kota
Kolom 9 : Orang yang belum pernah diperiksa diposbindu
Kolom 10 : orang yang sudah pernah diperiksa di posbindu pada tahun ini
Kolom 11 : Jumlah orang yang baru diperiksa ditambahkan dengan jumlah orang yang pernah diperiksa pada tahun ini pada bulan berjalan
Kolom 12 : Jumlah orang yang diskrining dibagi dengan total sasaran dikali 100%
Kolom 13 : Jumlah posbindu kit yang ada di kab/kota
Kolom 14 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang masih dapat digunakan
Kolom 15 : Jumlah posbindu kita yang masih baik dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 100%
Kolom 16 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang tidak dapat digunakan lagi
Kolom 17 : Jumlah posbindu kita yang rusak dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 100%
Kolom 18 : Penjelasan Kondisi posbindu kit saat ini
Kolom 19 : Jumlah tenaga kesehatan yang sudah terlatih posbindu
Kolom 20 : Jumlah kader yang sudah terlatih posbindu
OSBINDU PTM
PROVINSI:

POSBINDU KIT
SDM TERLATIH (∑) (∑) (∑) (∑) (∑)
Rusak penduduk penduduk penduduk penduduk penduduk
dengan FR dengan FR dengan FR dengan FR dengan FR
Ket
Jumlah % NAKES (∑) KADER (∑) Hipertensi DM Kanker Obesitas Merokok

16 17 18 19 20
 FORM DATA SURVEILANS POSBINDU PTM
BULAN :

KEL/DESA DI SKRINING POSBINDU KIT

Desa Berposbindu Jumlah Total Baik

NO Kab/Kota Jumlah PKM
Jumlah Posbindu Sasaran
Baru Lama Total % Total
Desa Jumlah % Jumlah %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
4

Keterangan :
Kolom 1 : No urut
Kolom 2 : Nama Kab/Kota
Kolom 3 : Jumlah Puskesmas di Kabupaten kota
Kolom 4 : Jumlah desa/kel yang ada di kabupaten/kota
Kolom 5 : Jumlah desa berposbindu di kabupaten/kota
Kolom 6 : Jumlah desa berposbindu dibagi dengan jumlah seluruh desa di kali 100%
Kolom 7 : Jumlah posbindu yang ada di kab/kota
Kolom 8 : Jumlah seluruh masyarakat usia 15 tahun ke atas yang berada di kab/kota
Kolom 9 : Orang yang belum pernah diperiksa diposbindu
Kolom 10 : orang yang sudah pernah diperiksa di posbindu pada tahun ini
Kolom 11 : Jumlah orang yang baru diperiksa ditambahkan dengan jumlah orang yang pernah diperiksa pada tahun ini pada bulan berjalan
Kolom 12 : Jumlah orang yang diskrining dibagi dengan total sasaran dikali 100%
Kolom 13 : Jumlah posbindu kit yang ada di kab/kota
Kolom 14 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang masih dapat digunakan
Kolom 15 : Jumlah posbindu kita yang masih baik dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 100%
Kolom 16 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang tidak dapat digunakan lagi
Kolom 17 : Jumlah posbindu kita yang rusak dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 100%
Kolom 18 : Penjelasan Kondisi posbindu kit saat ini
Kolom 19 : Jumlah tenaga kesehatan yang sudah terlatih posbindu
Kolom 20 : Jumlah kader yang sudah terlatih posbindu
OSBINDU PTM
PROVINSI:

POSBINDU KIT
SDM TERLATIH (∑) (∑) (∑) (∑) (∑)
Rusak penduduk penduduk penduduk penduduk penduduk
dengan FR dengan FR dengan FR dengan FR dengan FR
Ket
Jumlah % NAKES (∑) KADER (∑) Hipertensi DM Kanker Obesitas Merokok

16 17 18 19 20
 FORM DATA SURVEILANS POSBINDU PTM
BULAN :

KEL/DESA DI SKRINING POSBINDU KIT

Desa Berposbindu Jumlah Total Baik

NO Kab/Kota Jumlah PKM
Jumlah Posbindu Sasaran
Baru Lama Total % Total
Desa Jumlah % Jumlah %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
4

Keterangan :
Kolom 1 : No urut
Kolom 2 : Nama Kab/Kota
Kolom 3 : Jumlah Puskesmas di Kabupaten kota
Kolom 4 : Jumlah desa/kel yang ada di kabupaten/kota
Kolom 5 : Jumlah desa berposbindu di kabupaten/kota
Kolom 6 : Jumlah desa berposbindu dibagi dengan jumlah seluruh desa di kali 100%
Kolom 7 : Jumlah posbindu yang ada di kab/kota
Kolom 8 : Jumlah seluruh masyarakat usia 15 tahun ke atas yang berada di kab/kota
Kolom 9 : Orang yang belum pernah diperiksa diposbindu
Kolom 10 : orang yang sudah pernah diperiksa di posbindu pada tahun ini
Kolom 11 : Jumlah orang yang baru diperiksa ditambahkan dengan jumlah orang yang pernah diperiksa pada tahun ini pada bulan berjalan
Kolom 12 : Jumlah orang yang diskrining dibagi dengan total sasaran dikali 100%
Kolom 13 : Jumlah posbindu kit yang ada di kab/kota
Kolom 14 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang masih dapat digunakan
Kolom 15 : Jumlah posbindu kita yang masih baik dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 100%
Kolom 16 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang tidak dapat digunakan lagi
Kolom 17 : Jumlah posbindu kita yang rusak dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 100%
Kolom 18 : Penjelasan Kondisi posbindu kit saat ini
Kolom 19 : Jumlah tenaga kesehatan yang sudah terlatih posbindu
Kolom 20 : Jumlah kader yang sudah terlatih posbindu
OSBINDU PTM
PROVINSI:

POSBINDU KIT
SDM TERLATIH (∑) (∑) (∑) (∑) (∑)
Rusak penduduk penduduk penduduk penduduk penduduk
dengan FR dengan FR dengan FR dengan FR dengan FR
Ket
Jumlah % NAKES (∑) KADER (∑) Hipertensi DM Kanker Obesitas Merokok

16 17 18 19 20
 FORM DATA SURVEILANS POSBINDU PTM
BULAN :

KEL/DESA DI SKRINING POSBINDU KIT

Desa Berposbindu Jumlah Total Baik

NO Kab/Kota Jumlah PKM
Jumlah Posbindu Sasaran
Baru Lama Total % Total
Desa Jumlah % Jumlah %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
4

Keterangan :
Kolom 1 : No urut
Kolom 2 : Nama Kab/Kota
Kolom 3 : Jumlah Puskesmas di Kabupaten kota
Kolom 4 : Jumlah desa/kel yang ada di kabupaten/kota
Kolom 5 : Jumlah desa berposbindu di kabupaten/kota
Kolom 6 : Jumlah desa berposbindu dibagi dengan jumlah seluruh desa di kali 100%
Kolom 7 : Jumlah posbindu yang ada di kab/kota
Kolom 8 : Jumlah seluruh masyarakat usia 15 tahun ke atas yang berada di kab/kota
Kolom 9 : Orang yang belum pernah diperiksa diposbindu
Kolom 10 : orang yang sudah pernah diperiksa di posbindu pada tahun ini
Kolom 11 : Jumlah orang yang baru diperiksa ditambahkan dengan jumlah orang yang pernah diperiksa pada tahun ini pada bulan berjalan
Kolom 12 : Jumlah orang yang diskrining dibagi dengan total sasaran dikali 100%
Kolom 13 : Jumlah posbindu kit yang ada di kab/kota
Kolom 14 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang masih dapat digunakan
Kolom 15 : Jumlah posbindu kita yang masih baik dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 100%
Kolom 16 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang tidak dapat digunakan lagi
Kolom 17 : Jumlah posbindu kita yang rusak dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 100%
Kolom 18 : Penjelasan Kondisi posbindu kit saat ini
Kolom 19 : Jumlah tenaga kesehatan yang sudah terlatih posbindu
Kolom 20 : Jumlah kader yang sudah terlatih posbindu
SBINDU PTM
PROVINSI:

POSBINDU KIT
SDM TERLATIH (∑) (∑) (∑) (∑) (∑)
Rusak penduduk penduduk penduduk penduduk penduduk
dengan FR dengan FR dengan FR dengan FR dengan FR
Ket
Jumlah % NAKES (∑) KADER (∑) Hipertensi DM Kanker Obesitas Merokok

16 17 18 19 20
 FORM DATA SURVEILANS POSBINDU PTM
BULAN :

KEL/DESA DI SKRINING POSBINDU KIT

Desa Berposbindu Jumlah Total Baik

NO Kab/Kota Jumlah PKM
Jumlah Posbindu Sasaran
Baru Lama Total % Total
Desa Jumlah % Jumlah %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
4

Keterangan :
Kolom 1 : No urut
Kolom 2 : Nama Kab/Kota
Kolom 3 : Jumlah Puskesmas di Kabupaten kota
Kolom 4 : Jumlah desa/kel yang ada di kabupaten/kota
Kolom 5 : Jumlah desa berposbindu di kabupaten/kota
Kolom 6 : Jumlah desa berposbindu dibagi dengan jumlah seluruh desa di kali 100%
Kolom 7 : Jumlah posbindu yang ada di kab/kota
Kolom 8 : Jumlah seluruh masyarakat usia 15 tahun ke atas yang berada di kab/kota
Kolom 9 : Orang yang belum pernah diperiksa diposbindu
Kolom 10 : orang yang sudah pernah diperiksa di posbindu pada tahun ini
Kolom 11 : Jumlah orang yang baru diperiksa ditambahkan dengan jumlah orang yang pernah diperiksa pada tahun ini pada bulan berjalan
Kolom 12 : Jumlah orang yang diskrining dibagi dengan total sasaran dikali 100%
Kolom 13 : Jumlah posbindu kit yang ada di kab/kota
Kolom 14 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang masih dapat digunakan
Kolom 15 : Jumlah posbindu kita yang masih baik dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 100%
Kolom 16 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang tidak dapat digunakan lagi
Kolom 17 : Jumlah posbindu kita yang rusak dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 100%
Kolom 18 : Penjelasan Kondisi posbindu kit saat ini
Kolom 19 : Jumlah tenaga kesehatan yang sudah terlatih posbindu
Kolom 20 : Jumlah kader yang sudah terlatih posbindu
OSBINDU PTM
PROVINSI:

POSBINDU KIT
SDM TERLATIH (∑) (∑) (∑) (∑) (∑)
Rusak penduduk penduduk penduduk penduduk penduduk
dengan FR dengan FR dengan FR dengan FR dengan FR
Ket
Jumlah % NAKES (∑) KADER (∑) Hipertensi DM Kanker Obesitas Merokok

16 17 18 19 20