BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Kata hemorrhoid berasal dari kata haemorrhoides (Yunani) yang berarti
aliran darah (haem = darah, rhoos = aliran) jadi dapat diartikan sebagai darah
yang mengalir keluar.1 Hemoroid adalah pembengkakan submukosa pada
lubang anus yang mengandung pleksus vena, arteri kecil, dan jaringan areola
yang melebar.2 Hemoroid timbul akibat kongesti vena yang disebabkan
gangguan aliran balik vena hemoroidalis.
Penyakit hemoroid merupakan gangguan anorektal yang sering
ditemukan. Hemoroid adalah pelebaran dan inflamasi dari pleksus arteri-vena
di saluran anus yang berfungsi sebagai katup untuk mencegah inkontinensia
flatus dan cairan. Hemoroid, dikenal di masyarakat sebagai penyakit wasir
atau ambeien, merupakan penyakit yang sering dijumpai dan telah ada sejak
zaman dahulu. 3,4,5
Hemoroid dapat menimbulkan gejala karena banyak hal. Faktor yang
memegang peranan kausal ialah mengedan pada waktu defekasi, konstipasi
menahun, kehamilan, dan obesitas.1 Hemoroid dibagi dalam dua jenis, yaitu
hemoroid interna dan hemoroid eksterna. Hemoroid interna merupakan
varises vena hemoroidalis superior dan media. Sedangkan hemoroid eksterna
merupakan varises vena hemoroidalis inferior. Sesuai istilah yang digunakan,
maka hemoroid interna timbul di sebelah dalam otot sfingter ani dan
hemoroid eksterna timbul di sebelah luar otot sfingter ani. Hemoroid timbul
akibat kongesti vena yang disebabkan gangguan aliran balik vena
hemoroidalis.6
Kejadian hemoroid cenderung meningkat seiring dengan bertambahnya
usia seseorang, dimana usia puncaknya adalah 45-65 tahun. Sekitar setengah
dari orang-orang yang berumur 50 tahun pernah mengalami hemoroid. Hal
tersebut terjadi karena orang lanjut usia sering mengalami konstipasi,
sehingga terjadi penekanan berlebihan pada pleksus hemoroidalis karena
proses mengejan.4

1
 Untuk melakukan penegakan diagnosis hemoroid diperlukan anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan konfirmasi yang teliti serta perlu
dievaluasi dengan seksama agar dapat dicapai pendekatan terapeutik yang
sesuai.5

1.2. Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan pembuatan referat ini adalah :
1. Diharapkan pada semua sarjana kedokteran dapat memahami setiap
kasus hemorrhoid.
2. Diharapkan adanya pola pikir kritis setelah dilakukannya diskusi refrat
tentang hemorrhoid.
3. Diharapkan pada semua sarjana kedokteran dapat mengaplikasikan
pemahaman yang didapat mengenai kasus hemorrhoid.

1.3. Manfaat
1.3.1. Teoritis
Untuk meningkatkan pengetahuan dan menambah wawasan ilmu
tentang hemorrhoid.

1.3.2. Praktis
Sebagai masukan guna lebih meningkatkan mutu pelayanan yang
dibeikan terutama dalam memberikan informasi (pendidikan kesehatan)
kepada pasien dan keluarganya tentang kasus hemorrhoid.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi
Rektum panjangnya 15 – 20 cm dan berbentuk huruf S. Mula – mula
mengikuti cembungan tulang kelangkang, fleksura sakralis, kemudian
membelok kebelakang pada ketinggian tulang ekor dan melintas melalui
dasar panggul pada fleksura perinealis. Akhirnya rektum menjadi kanalis
analis dan berakhir jadi anus.
Kanalis analis pada dua pertiga bagian bawahnya, ini berlapiskan kulit
tipis yang sedikit bertanduk yang mengandung persarafan sensoris yang
bergabung dengan kulit bagian luar, kulit ini mencapai ke dalam bagian akhir
kanalis analis dan mempunyai epidermis berpigmen yang bertanduk rambut
dengan kelenjar sebacea dan kelenjar keringat.
Kanalis analis berasal dari proktoderm yang merupakan invaginasi
ectoderm, sedangkan rectum berasal dari entoderm. Karena perbedaan asal
anus dan rektum ini, maka pendarahan, persarafan, serta aliran vena dan limfe
berbeda, demikian pula epitel yang menutupinya. Rektum dilapisi oleh
mukosa glanduler usus, sedangkan kanalis analis oleh endoderm yang
merupakan lanjutan epitel berlapis gepeng kulit luar. Daerah batas rektum dan
kanalis analis ditandai dengan perubahan jenis epitel.
Mukosa paruh atas canalis ani berasal dari ektoderm usus belakang (hind
gut). Gambaran anatomi yang penting adalah : 4
1. Dibatasi oleh epitel selapis thoraks.
2. Mempuyai lipatan vertikal yang dinamakan collum analis yang
dihubungkan satu sama lain pada ujung bawahnya oleh plica semilunaris
yang dinamakan valvula analis (sisa membran proctedeum.
3. Persarafannya sama seperti mukosa rectum dan berasal dari saraf otonom
pleksus hypogastricus. Mukosanya hanya peka terhadap regangan.
4. Arteri yang memasok adalah arteri yang memasok usus belakang, yaitu
arteri rectalis superior, suatu cabang dari arteri mesenterica inferior.

3
 Aliran darah vena terutama oleh vena rectalis superior, suatu cabang v.
Mesenterica inerior.
5. Aliran cairan limfe terutama ke atas sepanjang arteri rectalis superior
menuju nodi lympatici para rectalis dan akhirnya ke nodi lympatici
mesenterica inferior.

Mukosa paruh bawah canalis ani berasal dari ektoderm proctodeum

dengan struktur sebagai berikut :
1. Dibatasi oleh epitel berlapis gepeng yang lambat laun bergabung pada
anus dengan epidermis perianal.
2. Tidak mempunyai collum analis
3. Persarafan berasal dari saraf somatis n. rectalis inferior sehingga peka
terhadap nyeri, suhu, raba, dan tekan.
4. Arteri yang memasok adalah a. rectalis inferior, suatu cabang a. pudenda
interna. Aliran vena oleh v. rectalis inferior, muara dari v. pudenda
interna, yang mengalirkan darah vena ke v. iliaca interna.
5. Aliran cairan limfe ke bawah menuju nodi lympatici inguinalis
superficialis medialis.

Gambar 2.1 Anatomi anus

4
 Hemoroid dibedakan antara yang interna dan eksterna. Hemoroid interna
adalah pleksus vena hemoroidalis superior di atas linea dentata/garis
mukokutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini merupakan
bantalan vaskuler di dalam jaringan submukosa pada rektum sebelah bawah.
Sering hemoroid terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan ( jam 7
), kanan belakang (jam 11), dan kiri lateral (jam 3). Hemoroid yang lebih kecil
terdapat di antara ketiga letak primer tesebut.5,6

Gambar 2.2. Anatomy of the anal canal and vasculature of

hemorrhoids.10

Hemoroid ekstern merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus

hemoroid inferior terdapat di sebelah distal garis mukokutan di dalam
jaringan di bawah epitel anus.
Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus saling berhubungan
secara longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula
dari rectum sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid intern mengalirkan
darah ke v.hemoroidalis superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus
hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik melelui daerah
perineum dan lipat paha ke v.iliaka.

5
2.2. Klasifikasi Hemoroid10,11,12
Secara klinis, hemoroid interna dibagi atas 4 derajat:
1. Hemoroid interna derajat I. Merupakan hemoroid stadium awal.
Hemoroid hanya berupa benjolan kecil didalam kanalis anal pada saat
vena-vena mengalami distensi ketika defekasi.
2. Hemoroid interna derajat II. Hemoroid berupa benjolan yang lebih
besar, yang tidak hanya menonjol ke dalam kanalis anal, tapi juga turun
kearah lubang anus. Benjolan ini muncul keluar ketika penderita
mengejan, tapi secara spontan masuk kembali kedalam kanalis anal bila
proses defekasi telah selesai.
3. Hemoroid interna derajat III. Benjolan hemoroid tidak dapat masuk
kembali secara spontan. Benjolan baru masuk kembali setelah
dikembalikan dengan tangan ke dalam anus.
4. Hemoroid interna derajat IV. Hemoroid yang telah berlangsung sangat
lama dengan bagian yang tertutup kulit cukup luas, sehingga tidak dapat
dikembalikan dengan baik ke dalam kanalis anal.

Gambar 2.3. Derajat Hemoroid Interna10

6
Tabel 1. Pembagian derajat hemoroid interna
Hemoroid Interna
Derajat Berdarah Menonjol Reposisi
I (+) (-) (-)
II (+) (+) Spontan
III (+) (+) Manual
IV (+) Tetap Tidak dapat

2.3. Faktor Resiko

- Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus
hemoroidalis kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya.
- Umur : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan
tubuh, juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis.
- Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis.
- Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus
mengangkat barang berat mempunyai predisposisi untuk hemoroid.
- Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan
intra abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi
menahun dan sering mengejan pada waktu defekasi.
- Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus
oleh karena ada sekresi hormone relaksin.
- Fisiologi : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada
penderita sirosis hepatis.13

Selain itu, ada juga faktor resiko lain yang dapat menyebabkan
terjadinya hemoroid, yaitu:14
- Lack of erect posture
- Familial tendency
- Higher socioeconomic status
- Chronic diarrhea
- Colon malignancy

7
 - Hepatic disease
- Obesity
- Elevated anal resting pressure
- Spinal cord injury
- Loss of rectal muscle tone
- Rectal surgery
- Episiotomy
- Anal intercourse
- Inflammatory bowel disease, including ulcerative colitis, and Crohn
disease

2.4. Patofisiologi
Kebiasaan mengedan lama dan berlangsung kronik merupakan salah satu
risiko untuk terjadinya hemorrhoid. Peninggian tekanan saluran anus sewaktu
beristirahat akan menurunkan venous return sehingga vena membesar dan
merusak jar. ikat penunjang Kejadian hemorrhoid diduga berhubungan
dengan faktor endokrin dan usia.10,11
Hubungan terjadinya hemorrhoid dengan seringnya seseorang
mengalami konstipasi, feses yang keras, multipara, riwayat hipertensi dan
kondisi yang menyebabkan vena-vena dilatasi hubungannya dengan kejadian
hemmorhoid masih belum jelas hubungannya. 10,11
Hemorhoid interna yang merupakan pelebaran cabang-cabang v. rectalis
superior (v. hemoroidalis) dan diliputi oleh mukosa. Cabang vena yang
terletak pada colllum analis posisi jam 3,7, dan 11 bila dilihat saat pasien
dalam posisi litotomi mudah sekali menjadi varises. Penyebab hemoroid
interna diduga kelemahan kongenital dinding vena karena sering ditemukan
pada anggota keluarga yang sama. Vena rectalis superior merupakan bagian
paling bergantung pada sirkulasi portal dan tidak berkatup. Jadi berat kolom
darah vena paling besar pada vena yang terletak pada paruh atas canalis ani.
Disini jaringan ikat longgar submukosa sedikit memberi penyokong pada
dinding vena. Selanjutnya aliran balik darah vena dihambat oleh kontraksi
lapisan otot dinding rectum selama defekasi. Konstipasi kronik yang

8
dikaitkan dengan mengedan yang lama merupakan faktor predisposisi.
Hemoroid kehamilan sering terjadi akibat penekanan vena rectalis superior
oleh uterus gravid. Hipertensi portal akibat sirosis hati juga dapat
menyebabkan hemoroid. Kemungkinan kanker rectum juga menghambat
vena rectalis superior. 10,11
Hemoroid eksterna adalah pelebaran cabang-cabang vena rectalis
(hemorroidalis) inferior waktu vena ini berjalan ke lateral dari pinggir anus.
Hemorroid ini diliputi kulit dan sering dikaitkan dengan hemorroid interna
yang sudah ada. Keadaan klinik yang lebih penting adalah ruptura cabang-
cabang v. rectalis inferior sebagai akibat batuk atau mengedan, disertai
adanya bekuan darah kecil pada jaringan submukosa dekat anus.
Pembengkakan kecil berwarna biru ini dinamakan hematoma perianal. 10,11
Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus, saling berhubungan
secara longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula
dari rectum sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid intern mengalirkan
darah ke v. hemoroid superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus
hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah
perineum dan lipat paha ke daerah v. Iliaka. Benjolan atau prolaps terjadi pada
grade 2-4.10,11

9
 Gambar 2.4. patofisiologi Hemoroid15

Hemoroid memiliki kecenderungan hipervaskularisasi. MMP-9 dan

proteinase yang terkait MMP-2 meningkatkan aktivitas angioproliferatif
melalui transformasi growth factor-β (TGF-β) .8 Ekspresi dari TGF-β binding
site endoglin (CD105), faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF), dan
kepadatan mikrovaskuler semuanya meningkat pada hemoroid grade III-IV.
Selain perubahan mikrovaskular, cabang terminal arteri rektum superior yang
memasok bantal anal menunjukkan diameter yang lebih besar dan aliran
darah yang lebih besar, yang berkorelasi dengan keparahan hemoroid. Dalam
kanal anal normal, struktur seperti sfingter dibentuk oleh media tunika yang
menebal, namun dalam hemoroid mekanisme sfingter seperti ini menghilang.
Hilangnya mekanisme ini semakin meningkatkan aliran darah bersamaan
dengan peningkatan vaskularisasi. Perubahan ini resisten terhadap
pembedahan dan kemungkinan merupakan pendorong terjadinya kembali.
Disregulasi tonus vaskular, terkait dengan perubahan otot polos pembuluh
darah dan endotelium di atasnya, juga kemungkinan berkontribusi terhadap
patofisiologi, sebagaimana dibuktikan dengan dilatasi / distorsi vena dan

10
 peningkatan produksi vasodilator nitrat oksida dalam jaringan hemoroid.
Selain hal-hal di atas, mekanisme radang parah dinding pembuluh darah dan
jaringan ikat terjadi dalam jaringan hemoroid dan telah terbukti berhubungan
dengan komplikasi termasuk iskemia, trombosis, dan ulserasi mukosa.
Singkatnya, fitur utama patofisiologi hemoroid termasuk perubahan
struktural pada jaringan pendukung dalam kanal anal; perubahan morfologis
pada pembuluh darah yang ada dan neovaskularisasi luas; dan perubahan
inflamasi di dalam dinding vaskular dan jaringan ikat.15

2.5. Diagnosis10,11
Anamnesis
Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras,
yang membutuhkan tekanan intra abdominal meninggi ( mengejan ), pasien
sering duduk berjam-jam di WC, dan dapat disertai rasa nyeri bila terjadi
peradangan. Pemeriksaan umum tidak boleh diabaikan karena keadaan ini
dapat disebabkan oleh penyakit lain seperti sindrom hipertensi portal.
Hemoroid eksterna dapat dilihat dengan inspeksi apalagi bila terjadi
trombosis. Bila hemoroid interna mengalami prolaps, maka tonjolan yang
ditutupi epitel penghasil musin akan dapat dilihat apabila penderita diminta
mengejan.

Pemeriksaan Fisik
1. Inspeksi
Dilihat kulit di sekitar perineum dan dilihat secara teliti adakah jaringan
/ tonjolan yang muncul.
2. Palpasi
Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna stadium awal tidak
dapat diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak terlalu tinggi dan
biasanya tidak nyeri. Hemoroid dapat diraba apabila sangat besar.
Apabila hemoroid sering prolaps, selaput lendir akan menebal.
Trombosis dan fibrosis pada perabaan terasa padat dengan dasar yang

11
 lebar. Pemeriksaan colok dubur ini untuk menyingkirkan kemungkinan
karsinoma rektum. 6
3. Anoskopi
Dengan cara ini dapat dilihat hemoroid internus yang tidak menonjol
keluar. Anoskop dimasukkan untuk mengamati keempat kuadran.
Penderita dalam posisi litotomi. Anoskop dan penyumbatnya
dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan
penderita disuruh bernafas panjang. Hemoroid interna terlihat sebagai
struktur vaskuler yang menonjol ke dalam lumen. Apabila penderita
diminta mengejan sedikit maka ukuran hemoroid akan membesar dan
penonjolan atau prolaps akan lebih nyata. Banyaknya benjolan,
derajatnya, letak ,besarnya dan keadaan lain dalam anus seperti polip,
fissura ani dan tumor ganas harus diperhatikan.6,8
4. Proktosigmoidoskopi
Dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh
proses radang atau keganasan di tingkat yang lebih tinggi, karena
hemorrhoid merupakan keadaan yang fisiologis saja ataukan ada tanda
yang menyertai.

12
2.6. Diagnosis Banding10

13
2.7. Tatalaksana
1. Penatalaksanaan Non Invasive Treatment
- Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet
Kebanyakan penderita hemoroid derajat pertama dan derajat kedua
dapat ditolong dengan tindakan lokal sederhana disertai nasehat tentang
makan. Makanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi seperti
sayur dan buah-buahan. Makanan ini membuat gumpalan isi usus besar,
namun lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi
keharusan mengejan berlebihan. Pasien juga harus mendapat edukasi
agar jangan mengedan terlalu lama, membiasakan selalu defekasi,
jangan ditunda, dan minum air putih 8 gelas sehari.10,15
Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang
bermakna kecuali efek anestetik dan astringen. Hemoroid interna yang
mengalami prolaps oleh karena udem umumnya dapat dimasukkan
kembali secara perlahan disusul dengan tirah baring dan kompres lokal
untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan dengan
9
cairan hangat juga dapat meringankan nyeri. Obat Hydroksyethylen
yang dapat diberikan dikatakan dapat mengurangi edema dan inflamasi.
Kombinasi Diosmin dan Hesperidin (ardium) yang bekerja pada
vascular dan mikro sirkulasi dikatakan dapat menurunkan
desensibilitas dan stasis pada vena dan memperbaiki permeabilitas
kapiler. Ardium diberikan 3x2tab selama 4 hari kemudian 2x2 selama
3 hari dan selanjutnya 1x1tab.

- Ambulatory Treatment
1) Skleroterapi
Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang
merangsang, misalnya 5% fenol dalam minyak nabati atau larutan
quinine dan urea 5%. Penyuntikan diberikan ke submukosa dalam
jaringan areolar yang longgar di bawah hemoroid interna dengan
tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi
fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di sebelah

14
 atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui
anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat
maka tidak ada nyeri.Penyulit penyuntikan termasuk infeksi,
prostatitis akut jika masuk dalam prostat, dan reaksi hipersensitivitas
terhadap obat yang disuntikan. Terapi ini cocok untuk hemorrhoid
interna grade I yang disertai perdarahan Kontra indikasi teknik ini
adalah pada keadaan inflammatory bowel desease, hipertensi portal,
kondisi immunocomprommise, infeksi anorectal, atau trombosis
hemorrhoid yang prolaps. Komplikasi sklerotherapy biasanya akibat
penyuntikan cairan yang tidak tepat atau kelebihan dosis pada satu
tempat. Komplikasi yang paling sering adalah pengelupasan
mukosa, kadang bisa menimbulkan abses.
Terapi suntikan bahan sklerotik bersama nasehat tentang
makanan merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid interna
derajat I dan II, tidak tepat untuk hemoroid yang lebih parah atau
prolaps. 9,15

2) Ligasi dengan gelang karet

Merupakan pilihan kebanyakan pasien dengan derajat I dan II
yang tidak menunjukkan perbaikan dengan perubahan diet, tetapi
dapat juga dilakukan pada hemorrhoid derajat III. Hemoroid yang
besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi
gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anoskop, mukosa di
atas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke
tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan
ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis
tersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid,
sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 – 4
minggu.
Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena
terkenanya garis mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang
tersebut ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan. Nyeri yang

15
 hebat dapat pula disebabkan infeksi. Perdarahan dapat terjadi waktu
hemoroid mengalami nekrosis, biasanya setelah 7 – 10 hari. 9,10

3) Krioterapi / bedah beku

Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah
sekali. Jika digunakan dengan cermat, dan hanya diberikan ke bagian
atas hemoroid pada sambungan anus rektum, maka krioterapi
mencapai hasil yang serupa dengan yang terlihat pada ligasi dengan
gelang karet dan tidak ada nyeri. Dingin diinduksi melalui sonde dari
mesin kecil yang dirancang bagi proses ini. Tindakan ini cepat dan
mudah dilakukan dalam tempat praktek atau klinik. Terapi ini tidak
dipakai secara luas karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan
luasnya. Krioterapi ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada
karsinoma rektum yang ireponibel.10

4) Hemorroidal Arteri Ligation (HAL)

Pada terapi ini, arteri hemoroidalis diikat sehingga jaringan
hemoroid tidak mendapat aliran darah yang pada akhirnya
mengakibatkan jaringan hemoroid mengempis dan akhirnya nekrosis.
10

5) Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra Merah

Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang
dinamakan photocuagulation, tonjolan hemoroid dikauter sehingga
terjadi nekrosis pada jaringan dan akhirnya fibrosis. Sinar koagulator
infra merah (IRC) menembus jaringan ke submukosa dan dirubah
menjadi panas, menimbulkan inflamasi, destruksi jaringan di daerah
tersebut. Cara ini baik digunakan pada hemoroid yang sedang
mengalami perdarahan. . Daerah yang akan dikoagulasi diberi local
anestesi terlebih dahulu. Komplikasi biasanya jarang terjadi, umumnya
berupa koagulasi pada daerah yang tidak tepat.15

16
 6) Generator galvanis
Jaringan hemoroid dirusak dengan arus listrik searah yang berasal
dari baterai kimia. Cara ini paling efektif digunakan pada hemoroid
interna.

7) Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar

Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemoroid lain di atas yaitu
menimbulkan nekrosis jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang
digunakan sebagai penghancur jaringan yaitu radiasi elektromagnetik
berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan diatermi bipolar, selaput
mukosa sekitar hemoroid dipanasi dengan radiasi elektromagnetik
berfrekuensi tinggi sampai akhirnya timbul kerusakan jaringan. Cara ini
efektif untuk hemoroid interna yang mengalami perdarahan.6

2. Terapi Bedah
Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan
menahun dan pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah
juga dapat dilakukan dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak
dapat sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita
hemoroid derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat
ditolong segera dengan hemoroidektomi.
Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah
eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan.
Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal
dengan tidak mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan ini harus
digabung dengan rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi
deformitas kanalis analis akibat prolapsus mukosa.3,9
Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah
konvensional ( menggunakan pisau dan gunting), bedah laser ( sinar laser
sebagai alat pemotong) dan bedah stapler ( menggunakan alat dengan
prinsip kerja stapler).

17
- Bedah konvensional
Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :
1) Teknik Milligan – Morgan
Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat
utama. Teknik ini dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan
Morgan pada tahun 1973. Basis massa hemoroid tepat diatas linea
mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari rektum.
Kemudian dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap
pleksus hemoroidalis. Penting untuk mencegah pemasangan jahitan
melalui otot sfingter internus.
Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna.
Suatu incisi elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan tunika
mukosa sekitar pleksus hemoroidalis internus dan eksternus, yang
dibebaskan dari jaringan yang mendasarinya. Hemoroid dieksisi
secara keseluruhan. Bila diseksi mencapai jahitan transfiksi cat gut
maka hemoroid ekstena dibawah kulit dieksisi. Setelah
mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup
secara longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana.
Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang
pada satu waktu. Striktura rektum dapat merupakan komplikasi dari
eksisi tunika mukosa rektum yang terlalu banyak. Sehingga lebih
baik mengambil terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak
jaringan. 10
2) Teknik Whitehead
Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler
ini yaitu dengan mengupas seluruh hemoroid dengan membebaskan
mukosa dari submukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap
mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan kontinuitas mukosa
kembali.

18
 3) Teknik Langenbeck
Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier
dengan klem. Lakukan jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut
chromic no 2/0. Kemudian eksisi jaringan diatas klem. Sesudah itu
klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini
lebih sering digunakan karena caranya mudah dan tidak
mengandung resiko pembentukan jaringan parut sekunder yang
biasa menimbulkan stenosis.9

3. Bedah Laser
Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan
konvensional, hanya alat pemotongnya menggunakan laser. Saat laser
memotong, pembuluh jaringan terpatri sehingga tidak banyak
mengeluarkan darah, tidak banyak luka dan dengan nyeri yang minimal.
Pada bedah dengan laser, nyeri berkurang karena syaraf rasa nyeri ikut
terpatri. Di anus, terdapat banyak syaraf. Pada bedah konvensional, saat
post operasi akan terasa nyeri sekali karena pada saat memotong jaringan,
serabut syaraf terbuka akibat serabut syaraf tidak mengerut sedangkan
selubungnya mengerut.
Sedangkan pada bedah laser, serabut syaraf dan selubung syaraf
menempel jadi satu, seperti terpatri sehingga serabut syaraf tidak terbuka.
Untuk hemoroidektomi, dibutuhkan daya laser 12 – 14 watt. Setelah
jaringan diangkat, luka bekas operasi direndam cairan antiseptik. Dalam
waktu 4 – 6 minggu, luka akan mengering. Prosedur ini bisa dilakukan
hanya dengan rawat jalan 13

4. Bedah Stapler
Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse
Hemorrhoids (PPH) atau Hemoroid Circular Stapler. Teknik ini mulai
diperkenalkan pada tahun 1993 oleh dokter berkebangsaan Italia yang
bernama Longo sehingga teknik ini juga sering disebut teknik Longo. Di
Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun 1999. Alat yang

19
digunakan sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat ini seperti
senter, terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong di belakangnya.
Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang terdapat di
saluran anus. Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air besar.
Kerjasama jaringan hemoroid dan m. sfinter ani untuk melebar dan
mengerut menjamin kontrol keluarnya cairan dan kotoran dari dubur.
Teknik PPH ini mengurangi prolaps jaringan hemoroid dengan
mendorongnya ke atas garis mukokutan dan mengembalikan jaringan
hemoroid ini ke posisi anatominya semula karena jaringan hemoroid ini
masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga tidak perlu
dibuang semua.
Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas dengan
alat yang dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika mukosa
dinding anus. Kemudian alat stapler dimasukkan ke dalam dilator. Dari
stapler dikeluarkan sebuah gelang dari titanium diselipkan dalam jahitan
dan ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk mengokohkan posisi
jaringan hemoroid tersebut. Bagian jaringan hemoroid yang berlebih
masuk ke dalam stapler. Dengan memutar sekrup yang terdapat pada
ujung alat , maka alat akan memotong jaringan yang berlebih secara
otomatis. Dengan terpotongnya jaringan hemoroid maka suplai darah ke
jaringan tersebut terhenti sehingga jaringan hemoroid mengempis dengan
sendirinya.
Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis,
tidak mengganggu fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri minimal
karena tindakan dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan berlangsung
cepat sekitar 20 – 45 menit, pasien pulih lebih cepat sehingga rawat inap
7,8,10
di rumah sakit semakin singkat. Meskipun jarang, tindakan PPH
memiliki resiko yaitu :
1. Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan
mengakibatkan kerusakan dinding rektum.
2. Jika m. sfinter ani internus tertarik, dapat menyebabkan disfungsi
baik dalam jangka waktu pendek maupun jangka panjang.

20
 3. Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga
pernah dilaporkan.
4. PPH bisa saja gagal pada hemoroid yang terlalu besar karena sulit
untuk memperoleh jalan masuk ke saluran anus dan kalaupun bisa
masuk, jaringan mungkin terlalu tebal untuk masuk ke dalam stapler.

- Tindakan pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis

Keadaan ini bukan hemoroid dalam arti yang sebenarnya tetapi
merupakan trombosis vena hemoroid eksterna yang terletak subkutan di
daerah kanalis analis. Trombosis dapat terjadi karena tekanan tinggi di
vena tersebut misalnya ketika mengangkat barang berat, batuk, bersin,
mengejan, atau partus. Vena lebar yang menonjol itu dapat terjepit
sehingga kemudian terjadi trombosis. Kelainan yang nyeri sekali ini
dapat terjadi pada semua usia dan tidak ada hubungan dengan
ada/tidaknya hemoroid interna, kadang terdapat lebih dari satu trombus.
Keadaan ini ditandai dengan adanya benjolan di bawah kulit
kanalis analis yang nyeri sekali, tegang dan berwarna kebiru-biruan,
berukuran dari beberapa milimeter sampai satu atau dua sentimeter garis
tengahnya. Benjolan itu dapat unilobular, dan dapat pula multilokuler
atau beberapa benjolan. Ruptur dapat terjadi pada dinding vena,
meskipun biasanya tidak lengkap, sehingga masih terdapat lapisan tipis
adventitiia menutupi darah yang membeku.
Pada awal timbulnya trombosis, terasa sangat nyeri, kemudian
nyeri berkurang dalam waktu dua sampai tiga hari bersamaan dengan
berkurangnya udem akut. Ruptur spontan dapat terjadi diikuti dengan
perdarahan. Resolusi spontan dapat pula terjadi tanpa terapi setelah dua
sampai empat hari.9

Terapi
Keluhan dapat dikurangi dengan rendam duduk menggunakan
larutan hangat, salep yang mengandung analgesik untuk mengurangi nyeri

21
atau gesekan pada waktu berjalan, dan sedasi. Istirahat di tempat tidur dapat
membantu mempercepat berkurangnya pembengkakan.
Pasien yang datang sebelum 48 jam dapat ditolong dan berhasil baik
dengan cara segera mengeluarkan trombus atau melakukan eksisi lengkap
secara hemoroidektomi dengan anestesi lokal. Bila trombus sudah
dikeluarkan, kulit dieksisi berbentuk elips untuk mencegah bertautnya tepi
kulit dan pembentukan kembali trombus dibawahnya. Nyeri segera hilang
pada saat tindakan dan luka akan sembuh dalam waktu singkat sebab luka
berada di daerah yang kaya akan darah.
Trombus yang sudah terorganisasi tidak dapat dikeluarkan, dalam
hal ini terapi konservatif merupakan pilihan. Usaha untuk melakukan
reposisi hemoroid ekstern yang mengalami trombus tidak boleh dilakukan
karena kelainan ini terjadi pada struktur luar anus yang tidak dapat
direposisi. 3
Dilatasi anus merupakan salah satu pengobatan pada hemoroid
interna yang besar, prolaps, berwarna biru dan sering berdarah atau yang
biasa disebut hemoroid strangulasi. Pada pasien hemoroid hampir selalu
terjadi karena kenaikan tonus sfingter dan cincin otot sehingga menutup di
belakang massa hemoroid menyebabkan strangulasi. Dilatasi dapat
mengatasi sebagian besar pasien hemoroid strangulasi, akan terjadi regresi
sehingga setidak-tidaknya akan terjadi penyembuhan sementara. Dilatasi
tidak boleh dilakukan jika sfingter relaksasi ( jarang pada strangulasi),
karena bisa menyebabkan inkontinensia flatus atau tinja atau kedua-duanya
yang mungkin menetap.
Anestesi umum dilakukan dan pasien diletakkan pada posisi lateral
kiri atau posisi litotomi. Dengan hati-hati anus diregangkan cukup luas
sehingga dapat dilalui 6–8 jari. Sangat penting sekali bahwa untuk prosedur
ini diperlukan waktu yang cukup agar tidak merobekkan jaringan. Satu
menit untuk sebesar satu jari sudah cukup ( berarti dibutuhkan waktu 6-8
menit), terutama jika kanalis agak kaku. Selama prosedur tersebut, sfingter
anus dapat terasa memberikan jalan. Namun karena metode dilatasi menurut
Lord ini kadang disertai penyulit inkontinensia sehingga tidak dianjurkan.

22
 BAB III
KESIMPULAN

1. Hemoroid adalah pelebaran dan inflamasi dari pleksus arteri-vena di saluran

anus yang berfungsi sebagai katup untuk mencegah inkontinensia flatus dan
cairan.
2. Secara klinis, hemoroid interna dibagi atas 4 derajat yaitu, hemoroid interna
derajat I, hemoroid interna derajat II, hemoroid interna derajat III dan
hemoroid interna derajat IV.
3. Dari anamnesis didapatkan adanya obstipasi, defekasi yang keras, yang
membutuhkan tekanan intra abdominal meninggi ( mengejan )
4. Dari pemeriksaan fisik didapatkan
- Inspeksi
Dilihat kulit di sekitar perineum dan dilihat secara teliti adakah jaringan
/ tonjolan yang muncul.
- Palpasi
Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna stadium awal tidak
dapat diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak terlalu tinggi dan
biasanya tidak nyeri.

23
 DAFTAR PUSTAKA

1. Mansjur A dkk ( editor ). Kapita selekta Kedokteran, Jilid II, Edisi III, FK
UI, Jakarta,pemeriksaan penunjang: 2010. 321 – 324.

2. Grace PA, Borley NR. At A Glance Ilmu Bedah Edisi Ketiga. Jakarta:
Penerbit Erlangga; 2007. Hal 114-5.
3. Sjamsuhidajat, W. Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi ke-3. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC. 2014
4. Ulima B. Faktor Risiko Kejadian Hemoroid pada Usia 21-30 Tahun [Karya
Tulis Ilmiah]. Semarang: Universitas Diponegoro. 2012.
5. Nugroho S. Hubungan aktivitas fisik dan konstipasi dengan derajat
hemoroid di URJ bedah RSUD dr. Soegiri Lamongan. Surya. 2014. 2(18):
41-50.
6. Silvia A.P, Lorraine M.W, Hemoroid. Dalam: Konsep – konsep Klinis
Proses Penyakit, Edisi VI, Patofisiologi Vol.1. Jakarta, Penerbit Buku
Kedokteran EGC. Hal: 467. 2014
7. Mubarak H. Karakteristik Penderita Hemoroid Berdasarkan Umur dan Jenis
Kelamin di RSUP H. Adam Malik tahun 2008-2009 [Karya Tulis Ilmiah].
Medan: Universitas Sumatera Utara. 2010.
8. Nelson, Heidi MD., Roger R. Dozois, MD., Anus, in Sabiston Text Book
of Surgery, Saunders Company, Phyladelphia. 2006
9. Werner Kahle ( Helmut Leonhardt,werner platzer ), dr Marjadi
Hardjasudarma ( alih bahasa ), 2010. Berwarna dan teks anatomi Manusia
Alat – Alat Dalam,Hal: 232
10. Timothy Mott. Hemorrhoids: Diagnosis and Treatment Option. Am Fam
Physician. 2018 Feb 1;97(3):172-179.
11. Zhifei Sun and John Migaly. Review of Hemorrhoid Disease: Presentation
and Management. Clinics in Colon and Rectal Surgery. 2016 Mar; 29(1):
22–29

24
12. Kline and Rochelle Paris. Operative Management of Internal Hemorrhoids.
Journal of the American Academy of PAs: February 2015 - Volume 28 -
Issue 2 - p 27-31
13. Linchan W.M, Sabiston. Buku Ajar Bedah. 2010. EGC, Jakarta
14. Kyle R Perry. Hemorrhoids. 2019. Medscape.
15. Ethem Geçim, et al. Chronic Venous Disease and Haemorrhoidal Disease.
EMJ Gastroenterology. 2017;6[Suppl 6]:2-12.
16. Brown, John Stuart, Buku Ajar dan Atlas Bedah Minor, alih Bahasa, Devi
H, Ronardy, Melfiawati, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2001.

25