Tugas Uas Hukum Kesehatan

Ujian Akhir Semester
Hukum Kesehatan
Dosen Pembimbing:
R. Fresley Hutapea, SH MH MARS
Disusun oleh:
Iis Istifaiyatuddianah 20180309123
Efrizal 20180309124
PROGRAM PASCASARJANA
PROGRAM STUDI MAGISTER ADMINISTRASI RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS RESPATI INDONESIA
2020
Soal: UJIAN AKHIR SEMESTER ( UAS) - MARS 2019 UEU
MATA KULIAH : HUKUM KESEHATAN
Sebuah Rumah Sakit kelas B sebagai RS Pendidikan Utama milik sebuah

Yayasan Pendidikan mengalami beberapa permasalahan dibidang Penataan
Pelayanan , Pendidikan,Tata kelola RS,Keuangan serta Sarana Prasana dan Alat
tidak tersedia serta bidang Keuangan sehingga memerlukan suatu penyelesaian
dan pemecahan masalah.
1. Hubungan RS sebagai RS pendidikan dengan Fakultas Kedokteran kurang

baik dimana Staf pengajar senior tdk mau melakukan praktek di RS
melakukan pelayanan sehingga RS sering kekurangan dokter dalam
pelayanan.pada hal RS akan segera mengikuti Akreditasi dan proses
perpanjangan izin RS.
2. Tata Kelola RS khususnya dalam bidang pelayanan belum teratur dalam

suatu sistem pelayanan sehingga kehadiran dokter tidak tepat waktu, jam
praktek pemberian pelayanan tidak sesuai jadwal dan banyak keluhan pasien
Akibat kurangnya dokter jadi terdapat antrian yang cukup panjang dalam
pelayanan poliklinik rawat jalan . Selain itu ada pula komplain tentang adanya
dugaan Malpraktek dan Maladministrasi
3. Tata Kelola RS baik menyangkut Good Corporate Governance maupun Good

Clinical Governace tidak jelas aturannya sehingga tdk jelas pelaksanaan
Credential maupun Clininical Appointment bagi setiap dokter yang berpraktek
Disamping hal itu penerimaan perawat / nakes lainnya dan pendelegasian
tugas dari dokter serta tanggung jawab perawat / nakes lainnya tidak jelas.
4. Managemen RS cenderung diatur seperti perusahaan yang dikuasai oleh

kelompok tertentu bahkan proses pengadaan alat selalu diatur oleh pemilik.
Organisai RS tdk jelas dimana struktur kurang sesuai dengan aturan
RS,belum dibentuk Dewas dan tidak adanya pembagian tugas yang jelas,
tidak jelas tupoksi masing-masing, sehingga dipandang perlu ada penataan
organisasi sesuai ketentuan yang berlaku
5. Masalah di bidang keuangan terdapat tagihan ke BPJS yang belum dibayar

dan masih banyak klaim ke BPJS yg belum diverifikasi karena ketidak
lengkapan Rekam Medis akibatnya pembayaran jasa dokter terlambat 3
bulan tanpa penjelasan dari Direksi,
2
Pertanyaan dan Tugas
1. Bila Saudara diangkat sebagai Direktur RS dimaksud dengan pendidikan
yang Saudara peroleh sebagai MARS langkah-langkah apa yang Saudara
lakukan dan Tentukan prioritasnya, mana yang lebih dahulu dilaksanakan?
2. Bagaimana Saudara melakukan pembenahan dibidang Pelayanan,

Pendidikan,Tata Kelola RS ,SPA dan Keuangan,Jasa pelayanan dll Jelaskan
pula cara mengatasi kekurangan dokter,pengaturan pelayanan,pendelegasian
tugas dari dokter ke Perawat dan upaya apa supaya dapat mengikuti
akreditasi . Uraikan pembenahan tiap-tiap bidang secara jelas dan lengkap.
3. Konsepkan HBL ( Corporate Bylaws dan MBSL), untuk Rumah Sakit tersebut
secara lengkap sesuai kebutuhan dalam pembenahan RS dengan tahapan
penyusunannya dan pelaksanaannya termasuk Kebijakan,Pedoman dan SOP
yg harus dibuat mengatasi semua masalah di RS.
Jawaban no.1
Langka yang akan saya lakukan sebagai direktur adalah mencari akar
permasalahan yang ada pada RS, hal ini dapat dilakukan dengan metode
observasi lapangan, wawancara dan penelusuran dokumen.
Dari hasil pencarian didapatkan masalah sebagai berikut :

1. Hubungan dengan fakultas kedokteran yang buruk.
2. Jam pelayanan tidak sesuai dengan yang dicantumkan.
3. Dokter tidak disiplin waktu pada pelaksanaan pelayanan .
4. Ketidak sesuaian struktur RS sebagai RS pendidikan
2. Pembagian tugas dan tupoksi masing-masing yang tidak jelas.
3. Manajemen RS dikuasai oleh kelompok tertentu.
4. Adanya dugaan malpraktek.
5. Keterlambatan tagihan BPJS karena ketidak-lengkapan Rekam Medis.
6. Tidak jelasnya tarif pelayanan dan pembagian jasa .
7. Pembayaran jasa dokter terlambat .
Dari 10 masalah tesebut selanjutnya saya akan tentukan prioritas masalah dengan
teknik Risk Priority Number (RPN).
3
DAMPAK FREKUENSI SKOR RESIKO KONTROL (X RASIO)
no KATEGORI RESIKO SANGAT RINGAN RINGAN SEDANG BERAT SANGAT BERAT SANGAT RINGAN RINGAN SEDANG BERAT SANGAT BERAT MUDAH CUKUP MUDAH CUKUP SULIT SULIT PERINGKAT RESIKO
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Hubungan dengan
fakultas
3 4 12 24 4
kedokteran yang
1 buruk.
Jam pelayanan
tidak sesuai dengan 3 3 9 18 10
2 yang dicantumkan.
Dokter tidak
disiplin waktu pada
4 4 16 24 5
pelaksanaan
3 pelayanan .
Ketidak sesuaian
struktur RS sebagai 3 4 12 36 3
4 RS pendidikan
Pembagian tugas
dan tupoksi masing-
4 3 12 24 7
masing yang tidak
5 jelas.
Manajemen RS
dikuasai oleh 3 4 12 24 6
6 kelompok tertentu.
Adanya dugaan
5 2 10 20 9
7 malpraktek.
Keterlambatan
tagihan BPJS
karena ketidak- 4 3 12 36 2
lengkapan Rekam
8 Medis.
Tidak jelasnya tarif
pelayanan dan 3 4 12 24 8
9 pembagian jasa .
Pembayaran jasa
5 4 20 40 1
10 dokter terlambat .
Dari hasil tersebut dapat dilihat masalah mana yang menjadi prioritas, sehingga kita
dapat merencanakan pemecahannya sesuai prioritas.
Setelah prioritas ditentukan maka kita dapat memulai perbaikan dengan cara siklus
PDCA (Plan, Do, Check, Action) sebagai berikut:
A. Plan
1. Adakan rapat dengan pemilik dan direksi untuk membahas masalah
pembayaran jasa yang telah tertunda serta tarif pelayanan RS.
2. Tinjau dan perbaiki SPO pelayanan medis dan tegaskan pentingnya untuk
mengikuti standar yang ada terutama tentang rekam medis dan jam
pelayanan.
3. Rapatkan dengan pemilik dan direksi untuk memperjelas struktur organisasi
RS beserta kewenangan masing-masing pihak dalam manajemen RS.
4. Adakan rapat dengan fakultas kedokteran untuk koordinasi pendidikan di RS
dan insentif untuk para dokter yang praktek di RS.
5. Buat kebijakan ataupun SPO mengenai jadwal kunjungan dokter, uraian tugas
serta kewenangan medis bersama komite medis.
B. Do
1. Terapkan SPO yang telah diperbaiki dan sosialisasikan kepada seluruh
pegawai.
2. 2.Adakan rapat berkala dengan kepala unit untuk evaluasi kinerja.
3. 3.Adakan pertemuan rutin dengan fakultas kedokteran untuk memperbaiki
hubungan dan koordinasi pendidikan di RS.
4. 4.Selesaikan masalah dengan BPJS secepat mungkin untuk memperlancar
cashflow RS.
4
C. Check
1. Revisi kembali kinerja setiap unit RS untuk mengetahui apakah ada
kesenjangan antara standar yang ditetapkan dengan kenyataan.
2. Adakan evaluasi rutin berkala dan terus perbaiki SPO yang dirasa perlu.
3. Evaluasi data yang diperoleh selama proses perbaikan.
D. Action
1. Jadwalkan rapat rutin berkala (per bulan) dengan pemilik dan direksi untuk
evaluasi struktur RS dan tegaskan kembali kewenangan masing-masing.
2. Bekerja sama dengan pemilik dan direksi mengenai keuangan RS terutama
mengenai pembayaran jasa dokter serta insentif untuk para dokter pengajar
dari fakultas kedokteran yang praktek di RS.
3. Terus monitor dan evaluasi SPO pelayanan medis yang telah disosialisasikan
kepada dokter dan kepatuhan mereka terhadap standar tersebut.
4. Pastikan tidak ada lagi terhambatnya pembayaran BPJS akibat ketidak-
lengkapan rekam medis.
5. Tegaskan kepada seluruh kepala unit untuk menjaga kualitas pelayanan
unitnya sesuai dengan SPO yang telah ditetapkan.
5
Jawaban no.2
INTEGRASI PENDIDIKAN DALAM PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH
SAKIT (IPKP)
Dalam integrasi pendidikan kesehatan dalam pelayanan di Rumah sakit, fokus

area dalam pembenahan yang dilakukan adalah :
● Persetujuan pemilik untuk PKS pendidikan
● Unit pengelola pendidikan di Rumah sakit
● Rasio pendidik klinis dengan peserta
● Kompetensi pendidik klinis
● Supervisi proses pendidikan
● Menjaga mutu dan keselamatan pasien
Dasar Hukum
● UU No 36 tahun 2009 tentang kesehatan
● UU No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
● UU No 20 tahun 2013 tentang pendidikan kedokteran
● Peraturan Pemerintah No 93 tahun 2015 tentang RS Pendidikan
● Keputusan Mentri Kesehatan Nomor 1069/Menkes/SK/XI/2008 tentang

Pedoman, Klasifikasi dan Standar Rumah Sakit Pendidikan (sedang revisi)
● PP 52 tahun 2017, Peraturan Pelaksana UU No 20 tahun 2013 tentang

pendidikan kedokteran
Gambaran Umum RS Pendidikan
a) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2013 Pasal 1 butir 15

menjelaskan bahwa Rumah Sakit Pendidikan adalah rumah sakit yang
mempunyai fungsi sebagai tempat pendidikan, penelitian,dan pelayanan
kesehatan secara terpadu dalam bidang pendidikan kedokteran, pendidikan
berkelanjutan, dan pendidikan kesehatan lainnya secara multiprofesi.
a) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2013 Pasal 1 butir 16,
17, dan 18 menjelaskan pengertian rumah sakit pendidikan utama, rumah
sakit pendidikan afiliasi, dan rumah sakit pendidikan satelit.
6
b) PP No 93 Tahun 2015 PasaL 3: rumah sakit pendidikan memiliki fungsi
pelayanan,pendidikan, dan penelitian bidang kedokteran, kedokteran gigi, dan
kesehatan lain
c) PP No 93 Tahun 2015 Pasal 4 (1): dalam menjalankan fungsi pelayanan
bidang kedokteran, kedokteran gigi, dan kesehatan lain sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 3, rumah sakit pendidikan bertugas
menyelenggarakan pelayanan kesehatan terintegrasi dengan mengutamakan
tata kelola klinis yang baik, perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran,
kedokteran gigi, serta kesehatan lain berbasis bukti dengan memperhatikan
aspek etika profesi dan hukum kesehatan..
d) PP No. 93 tahun 2015 pasal 9, jenis rumah sakit pendidikan yaitu rumah sakit
pendidikan utama, rumah sakit pendidikan afiliasi dan rumah sakit pendidikan
satelit
RS Pendidikan Utama
i. RSU dan RSPR
ii. Untuk memenuhi seluruh atau sebagian besar kurikulum guna
mencapai kompetensi
● RS Pendidikan Afiliasi
i. RS Khusus dan RSU dengan unggulan
ii. Untuk memenuhi kurikulum dalam rangka mencapai kompetensi
● RS Pendidikan Satelit
i. RSU
ii. Untuk memenuhi sebagian kurikulum guna mencapai kompetensi
e) Gambaran umum PMK No 1069 tahun 2008 adalah RS pendidikan
diharapkan memiliki kemampuan pelayanan yang lebih dari RS non
pendidikan, terutama meliputi :
● Penjaminan mutu pelayanan dan keselamatan pasien serta kedokteran
berbasis Bukti
● Penerapan metode Penatalaksanaan Terapi terbaru
● Teknologi kedokteran yang bertepat guna
● Hari rawat yang lebih pendek untuk penyakit yang sama
● Hasil pengobatan dan survival rate yang lebih baik
● Tersedianya konsultasi dari staf medis pendidikan selama 24 jam
7
Tujuan RS Pendidikan (PP 93, tahun2015, pasal 2)
● Menjamin terselenggaranya pelayanan kesehatan yang dapat digunakan untuk

pendidikan dan penelitian bidang kedokteran, kedokteran gigi, dan kesehatan
lain dengan mengutamakan kepentingan dan keselamatan pasien/klien
● Memberikan perlindungan dan kepastian hukum bagi pasien/klien, pemberi
pelayanan, mahasiswa, dosen, subyek penelitian bidang kedokteran,
kedokteran gigi, dan kesehatan lain, peneliti, penyelenggara Rumah sakit
Pendidikan serta institusi pendidikan
● Menjamin terselenggaranya pelayanan, pendidikan, dan penelitian bidang
kedokteran, kedokteran gigi, dan kesehatan lain yang bermutu
Fungsi dan tugas RS Pendidikan
a) Fungsi Pelayanan
Menyelenggarakan pelayanan kesehatan terintegrasi dengan mengutamakan :
● tata kelola klinis yang baik
● perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran, kedokteran gigi, dan
kesehatan lain berbasis bukti dengan memperhatikan aspek etika profesi
dan hukum kesehatan
b) Fungsi Pendidikan
● Menyediakan dosen yang melakukan bimbingan dan pengawasan
terhadap mahasiswa dalam memberikan pelayanan klinis
● Berperan serta dalam menghasilkan dokter, dokter gigi, dokter layanan
primer, dokter spesialis, subspesialis, dan atau dokter gigi spesialis
subspesialis dan tenaga kesehatan lain
● Membina Rumah Sakit dan tempat pendidikan lain didalam jejaring
Rumah Sakit Pendidikan
● Menyediakan pasien/klien dengan variasi kasus dan jumlah yang sesuai
dengan kebutuhan pendidikan
c) Fungsi Penelitian
● Melaksanakan penelitian translasional dan atau penelitian
● Menilai, menapis dan atau mengadopsi teknologi kedokteran dan atau
kedokteran gigi serta teknologi kesehatan lainnya
8
● Mengembangkan pusat unggulan bidang kedokteran spesialistik sub
spesialistik dan atau kedokteran gigi spesialistik subspesialistik serta
spesialisasi bidang kesehatan lainnya
● Mengembangkan penelitian dengan tujuan untuk kemajuan pendidikan
kedokteran, kedokteran gigi dan kesehatan lainnya
● Mengembangkan kerjasama dengan pelaku industry bidang kesehatan
dan pihak lain yang terkait
Kewenangan Klinis peserta Pendidikan Klinis
Rumah sakit pendidikan harus mempunyai mutu dan keselamatan pasien

yang lebih tinggi daripada rumah sakit nonpendidikan. Agar mutu dan keselamatan
pasien di rumah sakit pendidikan tetap terjaga maka perlu ditetapkan standar
akreditasi untuk rumah sakit pendidikan. Pada rumah sakit yang digunakan sebagai
rumah sakit pendidikan, akreditasi perlu dilengkapi dengan standar dan elemen
penilaian untuk menjaga mutu pelayanan dan menjamin keselamatan pasien
Standar IPKP.1
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang persetujuan pemilik dan pengelola
dalam pembuatan perjanjian kerja sama penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah
sakit.
Maksud dan Tujuan IPKP.1
Keputusan penetapan rumah sakit pendidikan merupakan kewenangan
kementerian yang membidangi masalah kesehatan, setelah ada keputusan bersama
dalam bentuk Perjanjian Kerjasama dari pemilik dan pengelola rumah sakit dengan
pimpinan institusi pendidikan.
Mengintegrasikan penyelenggaraan pendidikan klinis kedalam operasional
rumah sakit memerlukan komitmen dalam pengaturan antara lain waktu, tenaga, dan
sumber daya.
Peserta pendidikan klinis selain mahasiswa kedokteran, termasuk juga
trainee / fellow, peserta pendidikan dokter spesialis, dan peserta pendidikan tenaga
kesehatan professional lainnya.
Keputusan untuk mengintegrasikan pendidikan klinis kedalam operasional
pelayanan RS paling baik dibuat oleh jenjang pimpinan tertinggi yang berperan
sebagai pengambil keputusan di suatu rumah sakit bersama institusi pendidikan
9
kedokteran, kedokteran gigi dan profesi kesehatan lainnya yang didelegasikan
kepada organisasi yang mengkoordinasi pendidikan klinis.
Untuk penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah sakit, maka para pihak
harus mendapat informasi lengkap tentang hubungan dan tanggung jawab masing-
masing.
Pemilik dan atau representasi pemilik memberikan persetujuan terhadap
keputusan tentang visi-misi, rencana strategis, alokasi sumber daya, dan program
mutu rumah sakit (lihat TKRS.1.1 sampai TKRS.1.3), sehingga dapat ikut
bertanggung jawab terhadap seluruh proses penyelenggaraan pendidikan klinis di
rumah sakit yang harus konsisten dengan visi-misi rumah sakit dan komitmen pada
mutu dan keselamatan pasien serta kebutuhan pasien.
Rumah sakit mendapat informasi tentang output dengan kriteria-kriteria yang
diharapkan dari institusi pendidikan dari pendidikan klinis yang dilaksanakan di
rumah sakit untuk menjaga mutu pelayanan dalam penyelenggaraan pendidikan
klinis di rumah sakit.
Rumah sakit menyetujui output dan kriteria penilaian pendidikan dan harus
dimasukan dalam perjanjian kerjasama
Elemen Penilaian IPKP.1

● Ada surat keputusan penetapan rumah sakit pendidikan yang masih berlaku.
● Ada kerjasama antara rumah sakit dengan institusi pendidikan yang sudah
terakreditasi.
● Jumlah penerimaan peserta didik sesuai dengan kapasitas rumah sakit harus
dicantumkan dalam perjanjian kerjasama.
Standar IPKP.2
Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis yang diselenggarakan di
rumah sakit mempunyai akuntabilitas manajemen, koordinasi, dan prosedur yang
jelas.
Maksud dan Tujuan IPKP 2
Organisasi yang mengkoordinasi pendidikan klinis
● bertanggung jawab untuk merencanakan, memonitor dan mengevaluasi
penyelenggaraan program pendidikan klinis di rumah sakit.
● melakukan penilaian berdasarkan kriteria yang sudah disetujui bersama.
10
● harus melaporkan hasil evaluasi penerimaan, pelaksanaan dan penilaian output
dari program pendidikan kepada pimpinan rumah sakit dan pimpinan institusi
pendidikan.
Unit fungsional yang mengoordinasi pendidikan di rumah sakit menetapkan
kewenangan, perencanaan, monitoring implementasi program pendidikan klinis,
serta evaluasi dan analisisnya.
Kesepakatan antara rumah sakit dan institusi pendidikan kedokteran,kedokteran
gigi, dan pendidikan tenaga kesehatan lainnya harus tercermin dalam organisasi dan
kegiatan organisasi yang mengoordinasi
pendidikan di rumah sakit.
Rumah sakit memiliki regulasi yang mengatur:
1) kapasitas penerimaan peserta didik sesuai dengan kapasitas rumah sakit
yang dicantumkan dalam perjanjian kerja sama;
2) persyaratan kualifikasi pendidik/dosen klinis;
3) peserta pendidikan klinis di rumah sakit.
Rumah sakit mendokumentasikan daftar akurat yang memuat semua peserta
pendidikan klinis di rumah sakit. Untuk setiap peserta pendidikan klinis
dilakukan pemberian kewenangan klinis / UTW untuk menentukan sejauh
mana kewenangan yang diberikan secara mandiri atau di bawah supervisi.
Rumah sakit harus mempunyai dokumentasi :
a. surat keterangan peserta didik dari institusi pendidikan;
b. ijazah, surat tanda registrasi, dan surat izin praktik yang menjadi
persyaratan sesuai dengan peraturan perundang-undangan;
c. klasifikasi akademik;
d. identifikasi kompetensi peserta pendidikan klinis; dan
e. laporan pencapaian kompetensi.

● Ada regulasi tentang pengelolaan dan pengawasan pelaksanaan pendidikan
klinis yang telah disepakati bersama meliputi 1) sampai dengan 3) di maksud
dan tujuan.
● Ada daftar lengkap memuat nama semua peserta pendidikan klinis yang
saat ini ada di rumah sakit.
11
● Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat dokumentasi yang berisi data
meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan.
Standar IPKP.3
Tujuan dan sasaran program pendidikan klinis di rumah sakit disesuaikan

dengan jumlah staf yang memberikan pendidikan klinis, variasi dan jumlah
pasien, teknologi, serta fasilitas rumah sakit.
Pendidikan klinis di rumah sakit harus mengutamakan keselamatan pasien

serta memperhatikan kebutuhan pelayanan sehingga pelayanan rumah sakit
tidak terganggu, akan tetapi justru menjadi lebih baik dengan terdapat program
pendidikan klinis ini.
Pendidikan harus dilaksanakan secara terintegrasi dengan pelayanan dalam
rangka memperkaya pengalaman dan kompetensi peserta didik, termasuk juga
pengalaman pendidik klinis untuk selalu memperhatikan prinsip pelayanan
berfokus pada pasien.
● Variasi dan jumlah pasien harus selaras dengan kebutuhan untuk
berjalannya program,demikian juga fasilitas pendukung pembelajaran
harus disesuaikan dengan teknologi berbasis bukti yang harus tersedia.
● Jumlah peserta pendidikan klinis di rumah sakit harus memperhatikan
jumlah staf pendidik klinis serta ketersediaan sarana dan prasarana.
● Ada perhitungan rasio peserta pendidikan dengan staf yang memberikan
pendidikan klinis untuk seluruh peserta dari setiap program pendidikan
profesi yang disepakati oleh rumah sakit dan institusi pendidikan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
● Ada dokumentasi perhitungan peserta didik yang diterima di rumah sakit
per periode untuk proses pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien
untuk menjamin mutu dan keselamatan pasien.
Standar IPKP.4
Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis mempunyai kompetensi
sebagai pendidik klinis dan mendapatkan kewenangan dari institusi pendidikan
dan rumah sakit.
12
● Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis telah mempunyai
kompetensi dan kewenangan klinis untuk dapat mendidik dan memberikan
pembelajaran klinis kepada peserta pendidikan klinis di rumah sakit sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
(lihat juga KKS 10, KKS 13, dan KKS 16)
● Daftar staf yang memberikan pendidikan klinis dengan seluruh gelar
akademis dan profesinya tersedia di rumah sakit.
● Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis harus memenuhi
persyaratan kredensial dan memiliki kewenangan klinis untuk
melaksanakan pendidikan klinis yang sesuai dengan tuntutan tanggung
jawabnya. (lihat juga KKS 9, KKS 13, dan KKS 16)
Elemen Penilaian IPKP 4.
● Ada penetapan staf klinis yang memberikan pendidikan klinis dan
penetapan penugasan klinis serta rincian kewenangan klinis dari rumah
sakit.
● Ada daftar staf klinis yang memberikan pendidikan klinis secara lengkap
(akademik dan profesi) sesuai dengan jenis pendidikan yang dilaksanakan
di RS.
● Ada uraian tugas, tanggung jawab, dan juga wewenang untuk setiap staf
yang memberikan pendidikan klinis.
(lihat juga KKS 10, KKS 13, dan KKS 16)
● Ada bukti staf klinis yang memberikan pendidikan klinis telah mengikuti
pendidikan keprofesian berkelanjutan.
Standar IPKP.5
Rumah sakit memastikan pelaksanaan supervisi yang berlaku untuk setiap
jenis dan jenjang pendidikan staf klinis di rumah sakit.
Maksud dan Tujuan IPKP. 5
● Supervisi dalam pendidikan menjadi tanggung jawab staf klinis yang
memberikan pendidikan klinis untuk menjadi acuan pelayanan rumah sakit
agar pasien, staf, dan peserta didik terlindungi secara hukum.
13
● Supervisi diperlukan untuk memastikan asuhan pasien yang aman dan
merupakan bagian proses belajar bagi peserta pendidikan klinis sesuai
dengan jenjang pembelajaran dan level kompetensinya.
● Setiap peserta pendidikan klinis di rumah sakit mengerti proses supervisi
klinis,meliputi siapa saja yang melakukan supervisi dan frekuensi supervisi
oleh staf klinis yang memberikan pendidikan klinis. Pelaksanaan supervisi
didokumentasikan dalam log book peserta didik dan staf klinis yang
memberikan pendidikan klinis.
Dikenal 4 (empat) tingkatan supervisi yang disesuaikan dengan kompetensi dan
juga kewenangan peserta didik sebagai berikut:
● Supervisi tinggi:
kemampuan asesmen peserta didik belum sahih sehingga keputusan
dalam membuat
diagnosis dan rencana asuhan harus dilakukan oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP). Begitu pula tindakan medis dan operatif hanya
boleh dilakukan oleh DPJP. Pencatatan pada berkas rekam medis harus
dilakukan oleh DPJP
● Supervisi moderat tinggi:
kemampuan asesmen peserta didik sudah dianggap sahih,namun
kemampuan membuat keputusan belum sahih sehingga rencana asuhan
yang dibuat peserta didik harus disupervisi oleh DPJP. Tindakan medis
dan operatif dapat dikerjakan oleh peserta didik dengan supervisi
langsung (onsite) oleh DPJP. Pencatatan pada berkas rekam medis oleh
peserta didik dan diverifikasi dan divalidasi oleh DPJP
● Supervisi moderat:
kemampuan melakukan asesmen sudah sahih, tetapi kemampuan
membuat keputusan belum sahih sehingga keputusan rencana asuhan
harus mendapat persetujuan DPJP sebelum dijalankan, kecuali pada
kasus gawat darurat. Tindakan medis dan operatif dapat dilaksanakan
oleh peserta didik dengan supervise tidak langsung oleh DPJP
(dilaporkan setelah pelaksanaan). Pencatatan pada berkas rekam medis
oleh peserta didik dengan verifikasi dan validasi oleh DPJP;
14
● Supervisi rendah:
kemampuan asesmen dan kemampuan membuat keputusan sudah sahih
sehingga dapat membuat diagnosis dan rencana asuhan, namun karena
belum mempunyai legitimasi tetap harus melapor kepada DPJP.
Tindakan medis dan operatif dapat dilakukan dengan supervisi tidak
langsung oleh DPJP.
Pencatatan pada berkas rekam medis oleh peserta didik dengan validasi
oleh DPJP.
Penetapan tingkat supervisi peserta didik dilakukan oleh staf klinis yang
memberikan pendidikan klinis, setelah melakukan evaluasi kompetensi
peserta didik menggunakan perangkat evaluasi pendidikan yang dibuat oleh
institusi pendidikan.
Beberapa alat evaluasi antara lain;
● Bed site teaching
● Mini Clinical Evaluation Exercise for trainee (Mini-CEX)
● Directly Observed Procedural Skill (DOPS)
● Case Based Discusion (CBD)
● Procedure Based Assesment (PBA)
● Ada tingkat supervisi yang diperlukan oleh setiap peserta pendidikan
klinis di rumah
sakit untuk setiap jenjang pendidikan.
● Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui tingkat, frekuensi, dan
dokumentasi
untuk supervisinya.
● Ada format spesifik untuk mendokumentasikan supervisi yang sesuai
dengan kebijakan
rumah sakit, sasaran program, serta mutu dan keselamatan asuhan
pasien.
● Ada batasan kewenangan peserta pendidikan yang mempunyai akses
dalam mengisi
rekam medis. (lihat juga MIRM 13.4)
15
Standar IPKP.6
Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit harus mematuhi regulasi
rumah sakit dan pelayanan yang diberikan berada dalam upaya
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
Maksud dan tujuan IPPK.6
Dalam pelaksanaannya program pendidikan klinis tersebut senantiasa
menjamin mutu dan keselamatan pasien. Rumah sakit memiliki rencana dan
melaksanakan program orientasi dengan menerapkan konsep mutu dan
keselamatan pasien yang harus diikuti oleh seluruh peserta pendidikan klinis
serta mengikutsertakan peserta didik dalam semua pemantauan mutu dan
keselamatan pasien.
Orientasi peserta pendidikan klinis minimal mencakup :
a. program rumah sakit tentang mutu dan keselamatan pasien
(lihat juga TKRS 4; TKRS 4.1; TKRS 5;TKRS 11; dan TKRS 11.2);
b. program pengendalian infeksi (lihat juga PPI 5)
c. program keselamatan penggunaan obat (lihat juga PKPO 1);
d. sasaran keselamatan pasien.
Elemen Penilaian IPKP 6

Ada program orientasi peserta pendidikan staf klinis dengan materi orientasi
yang meliputi
● a) sampai dengan d) mengenai maksud dan tujuan
(lihat juga KKS 7 EP 1)
● Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat program orientasi peserta
pendidikan klinis.
● Ada bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta didik yang
diikutsertakan dalam semua program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit.
● Ada pemantauan dan evaluasi bahwa pelaksanaan pendidikan klinis
tidak menurunkan mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
sekurang-kurangnya sekali setahun yang terintegrasi dengan program
mutu dan keselamatan pasien.
(lihat TKRS 1.2 dan TKRS 5 EP 3)
16
● Ada survei mengenai kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah
sakit atas dilaksanakannya pendidikan klinis sekurang-kurangnya
sekali setahun.
Komkordik/Komite Kordinasi Pendidikan

Komkordik dibentuk oleh direktur/kepala RS Pendidikan Utama
bersama pimpinan institusi pendidikan dan bertanggung jawab kepada
direktur/kepala RS Pendidikan dan merupakan unit fungsional dan
berkedudukan di RS Pendidikan
Tugas komite koordinasi (pasal 28) adalah
Memberikan dukungan administrasi proses pembelajaran klinik di RS Pendidikan

● Menyusun perencanaan kegiatan dan anggaran belanja tahunan
pembelajaran klinik sesuai kebutuhan
● Menyusun perencanaan kebutuhan sarana dan prasarana yang

diperlukan mahasiswa
● Membentuk system informasi terpadu untuk menunjang

penyelenggaraan fungsi pelayanan, pendidikan, dan penelitian bidang
kedokteran, kedokteran gigi dan kesehatan lain
● Melakukan koordinasi dalam rangka fasilitasi kepada seluruh

mahasiswa yang melaksanakan pembelajaran klinik, serta dosen dan
penyelia yang melakukan bimbingan dan supervise proses
pembelajaran klinik Mahasiswa di Rumah Sakit Pendidikan
● Melakukan supervisi dan koordinasi penilaian kinerja terhadap dosen

atas seluruh proses pelayanan yang dilakukan, termasuk yang
dilakukan di jejaring Rumah Sakit Pendidikan danatau yang terkait
dengan system rujukan
● Melakukan pemantauan dan evaluasi penyelenggaraan proses

pembelajaran klinik mahasiswa
● Melaporkan hasil kerja secara berkala kepada Direktur/Kepala Rumah

sakit Pendidikan
PELAYANAN
17
Kompetensi dan Kewenangan Staf (KKS)
Profesional pemberi asuhan (PPA)
TKRS
SPK
RKK
Standar KKS1
Pimpinan Rumah Sakit menetapkan perencanaan kebutuhan staf RS
Maksud dan tujuan adalah :
Pimpinan unit layanan menetapkan persyaratan pendidikan, kompetensi,
kewenangan, keterampilan, pengetahuan, dan pengalaman staf untuk
memenuhi kebutuhan memberikan asuhan kepada pasien
Untuk menghitung jumlah staf yang dibutuhkan, digunakan faktor sebagai berikut:
* Misi Rumah Sakit
* Keragaman pasien yang harus dilayani, kompleksitas dan intensitas kebutuhan
pasien
* Layanan diagnostik dan klinis yang disediakan Rumah Sakit
Volume pasien rawat inap dan rawat jalan
Elemen penilaian adalah :

Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf RS yang berdasar atas perencanan
strategis dan
perencanaan tahunan sesuai dengan kebutuhan Rumah Sakit
Ada kejelasan hubungan antara perencanaan strategis, perencanaan tahunan, dan
perencanaan
kebutuhan staf
Ada bukti perencanaan kebutuhan staf berdasar atas kebutuhan tiap-tiap unit kerja
khususnya
unit kerja pelayanan.
Standar KKS2
Perencanaan kebutuhan staf RS terus menerus dimutakhirkan oleh pimpinan Rumah
Sakit dengan
menetapkan jumlah, jenis, kualifikasi yang meliputi pendidikan, kompetensi, pelatihan dan
pengalaman yang dibutuhkan sesuai dengan peraturan perundangan-undangan
Elemen penilaian KKS2 adalah :
Ada regulasi yang diteapkan Rumah Sakit tentang pola ketenagaan dan
kebutuhan jumlah staf sesuai dengan yang dijadikan dasar untuk
menyusun perencanaan staf.
Panduan mengatur penempatan dan penempatan kembali staf.
Ada pelaksanaan :
Pola ketenagaan secara kolaborasi dengan perencanaan staf yang meliputi
perencanaan staf yang meliputi jumlah, jenis, dan kualifikasi.
Pengaturan penempatan dan penempatan kembali staf sesuai dengan
Panduan
Standar KKS2.1.
18
RS melaksanakan evaluasi dan pemutakhiran terus menerus
perencanaan kebutuhan staf Rumah Sakit
Elemen penilaian :
Ada :
Regulasi evaluasi dan pemutakhiran terus menerus pola ketenagaan
Pelaksanaan perencanaan staf yang efektif dan selalu dievaluasi
berdasar atas kebutuhan
Revisi dan pembaharuan perencanaan staf bila dibutuhkan minimal
satu tahun sekali
Standar KKS2.2.
Rumah sakit, menetapkan jumlah staf RS berdasarkan atas
kebutuhan tiap-tiap unit termasuk pengembangannya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Elemen penilaian adalah
Rumah sakit menetapkan jumlah staf RS dengan mempertimbangkan
misi Rumah sakit, keragaman pasien, jenis pelayanan dan
teknologi yang digunakan dalam asuhan pasien
Ada dokumen kebutuhan staf dari unit kerja masing-masing
Perencanaan jumlah staf juga mempertimbangkan rencana
pengembangan pelayanan
Standar KKS2.3.
Dalam perencanaan kebutuhan staf Rumah Sakit, ditetapkan persyaratan
pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan persyaratan lain dari
seluruh staf Rumah sakit.
Setiap staf Rumah sakit, mempunyai uraian tugas, tanggung jawab dan
Wewenang
Rumah sakit menetapkan pendidikan, keterampilan dan pengetahuan
disertai dengan penetapan uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai dengan peraturan perundan-undangan
(LIHAT JUGA TKRS3)
Standar TKRS3
Para kepala bidang/divisi Rumah sakit, ditetapkan dan secara bersama
bertanggung jawab untuk menjalankan misi dan membuat rencana
serta regulasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan misi tersebut
Setiap nama jabatan, ada persyaratan pendidikan, keterampilan dan
Pengetahuan
Setiap staf Rumah sakit memiliki uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang, termasuk staf klinis yang melaksanakan
tugas manajemen dan yang tidak diizinkan melakukan
praktik mandiri
Standar KKS2.4.
19
Perencanaan kebutuhan staf RS juga dengan mempertimbangkan
penempatan atau
penempatan kembali harus memperhatikan faktor kompetensi
Ada :
Regulasi pengaturan penempatan kembali dari satu unit layanan ke lain
unit layanan karena alasan kompetensi, kebutuhan pasien, atau
kekurangan staf termasuk mempertimbangkan nilai-nilai, kepercayaan, dan
agama staf
Dokumen perencanaan kebutuhan staf RS berdasar atas pengaturan
penempatan kembali
Dokumen pengaturan penempatan kembali berdasar atas pertimbangan
nilai kepercayaan dan agama
Standar KKS3
Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan proses rekrutmen, evaluasi
penempatan staf dan prosedur lain
Maksud dan tujuan :
RS menetapkan proses rekrutmen yang terpusat, efisien, dan terkoordinasi agar
terlaksana proses yang seragam
Kebutuhan rekrutmen berdasar atas rekomendasi dari pimpinan unit kerja.
Elemen Penilaian :
Ada regulasi proses rekrutmen staf
Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai dengan regulasi
Proses rekrutmen dilaksanakan seragam
Standar KKS4
RS menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan
keterampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien
Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk memastikan pengetahuan,
keterampilan dan kompetensi staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien
Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai dengan regulasi
Anggota staf klinis baru, dievaluasi pada saat mulai bekerja sesuai dengan
tanggung jawabnya
Unit kerja menyediakan data yang digunakan untuk evaluasi kinerja staf klinis
Evaluasi staf klinis dilakukan dan didokumentasikan secara berkala, minimal
1 (satu) tahun sekali sesuai dengan regulasi
Standar KKS5
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan
keterampilan staf nonklinis sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan.
Elemen penilaian :
Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk memastikan pengetahuan,
keterampilan, dan kompetensi staf nonklinis sesuai dengan kebutuhan rumah sakit
Proses seleksi staf nonklinis dilaksanakan seragam sesuai dengan regulasi.
Anggota staf nonklinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja sesuai dengan
20
tanggung jawabnya
Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf nonklinis
Evaluasi staf nonklinis dilakukan dan didokumentasikan secara berkala minimal
satu tahun sekali sesuai dengan regulasi
Standar KKS 6
RS menyediakan dan memelihara file kepegawaian untuk setiap staf RS dan
selalu diperbaharui
Maksud dan tujuan :
Setiap staf rumah sakit mempunyai dokumen catatan memuat informasi tentang
kualifikasi, pendidikan, pelatihan, kompetensi, uraian tugas, proses rekrutmen
riwayat pekerjaan, hasil evaluasi, dan penilaian kinerja individual tahunan.
File kepegawaian dibuat terstandar dan selalu diperbaharui sesuai dengan regulasi
File kepegawaian memuat :
Kualifikasi, pendidikan, pelatihan dan kompetensi staf
Uraian tugas anggota staf
Proses rekrutmen staf
Riwayat pekerjaan staf
Hasil evaluasi dan penilaian kinerja staf
Salinan sertifikat pelatihan di dalam maupun diluar
File kepegawaian selalu diperbaharui
Standar KKS7
Semua staf klinis dan non klinis, diberi orientasi di RS dan unit kerja tempat
staf akan bekerja dan tanggung jawab spesifik pada saat diterima bekerja
Maksud dan tujuan :
Keputusan untuk menempatkan seseorang sebagai staf rumahsakit dilakukan melalui
berbagai proses. Agar dapat berperan dan berfungsi dengan baik, semua staf baru
harus mengetahui dengan benar segala sesuatu tentang rumah sakit dan memahami
tanggung jawab pekerjaan klinis atau non klinis untuk mencapai misi rumah sakit
Hal ini dapat dicapai melalui orientasi umum dan orientasi khusus.
Orientasi umum tentang rumah sakit, mutu, keselamatan pasien serta
pencegahan dan pengendalian infeksi
Orientasi khusus tentang unit kerja, uraian tugas dan tanggung jawab dalam
pekerjaannya. Demikian pula berlaku untuk staf kontrak, staf magang, dan
peserta didik. (lihat juga,PPI.11; IPPK.6 dan TKRS.9)
Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum dan khusus bagi staf klinis dan
non klinis baru.
Ada bukti staf klinis dan non klinis baru diberikan orientasi umum dan khusus
Staf kontrak, magang dan peserta didik mendapat pelatihan tentang
orientasi umum dan khusus.
Standar KKS9.2.
21
Rumah sakit melaksanakan proses seragam dan transparan untuk menentukan
penerimaan
staf medis.
Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan kebijakan rumah sakit dan konsisten
dengan
populasi pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan yang diberikan untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah
diverifikasi dari
sumber primer, dan anggota staf medis kemudian melakukan pelayanan perawatan
pasien dibawah
supervisi sampai semua kredensial yang disyaratkan undang-undang dan peraturan
sudah
diverifikasi dari sumber asli.
Untuk staf medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri, dilakukan metode
supervisi dan
supervisor yang ditunjuk didokumentasikan di arsip kredensial individu tersebut
PENDELEGASIAN TUGAS DARI DOKTER

MENENTUKAN PENUGASAN STAF MEDIS
Standar KKS 9
Rumah Sakit menyelenggarakan pengumpulan dokumen kredensial dari anggota
staf medis yang diberi izin memberikan asuhan kepada pasien secara mandiri.
Kredensial adalah sebuah proses memeriksa dokumen dari pelamar, wawancara dan
ketentuan lain sesuai kebutuhan Rumah sakit untuk memutuskan apakah seseorang
memenuhi syarat untuk diberi rekomendasi kewenangan klinis untuk memberikan
asuhan pasien yang dibutuhkan pasien. Untuk pelamar baru, informasi yang diperiksa
terutama berasal dari sumber luar
Proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja dan rekredensial staf medis
diatur dalam peraturan internal staf medis (medical staf bylaws).
Setiap dokter yang memberikan pelayanan di rumah sakit, wajib menandatangani
perjanjian sesuai regulasi rumah sakit. (lihat juga TKRS.6 EP 4)
Ada proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis oleh RS untuk
pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata laksana yang diberikan oleh
dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit, seperti
kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain, seperti elektrokardiogram (EKG
elektroensefalogram (EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, (lihat juga TKRS.6.2 EP 2)
Standar KKS9.1.
22
Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap pendidikan, registrasi, izin
pengalaman dan lainnya dalam kredensialing staf medis.
Elemen penilaian :
Ada bukti dilaksanakannya :
verifikasi dari sumber utama terhadap kredensial terkait pendidikan,
izin/sertifikat dan kredensial lain sesuai dengan peraturan perundang-undangan atau
yang dikeluarkan oleh instansi pendidikan atau organisasi profesional yang diakui.
kredensial tambahan dari sumber yang mengeluarkan kredensial bila staf medis
meminta kewenangan klinis canggih atau subspesialisasi.
TANGGUNG JAWAB PERAWAT/NAKES LAINNYA

PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS STAF MEDIS
Standar KKS 10
Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, obyektif, berdasar bukti (evidence
based) untuk
memberikan wewenang kepada staf medis untuk menerima, menangani, memberikan
layanan klinis kepada pasien sesuai kualifikasinya.
Maksud dan tujuan :
Penentuan kompetensi seorang anggota staf medis terkait keputusan tentang
layanan klinis yang diijinkan sering disebut dengan istilah pemberian kewenangan klinis
dan
penentuan ini merupakan keputusan yang sangat kritisbagi rumah sakit untuk melindungi
keselamatan pasien dan juga untuk mengembangkan mutu.
Elemen Penilaian :
Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah mendapat rekomendasi dari
Komite Medis termasuk kewenangan tambahan.
Ada bukti :
pemberian kewenangan klinis berdasarkan rekomendasi kewenangan klinis dari
Komite Medis
pelaksanaan pemberian kewenangan tambahan setelah melakukan verifikasi dari
sumber yang mengeluarkan kredensial.
SPK dan RKK anggota staf medis dalam bentuk tercetak atau elektronik (softcopy) atau
media lain tersedia di semua unit pelayanan (contoh,kamar operasi, unit darurat,
nurse station) dimana anggota staf medis tersebut memberikan pelayanan.
Setiap anggota staf medis hanya memberikan pelayanan spesifik yang ditentukan oleh
RS
TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
Menyangkut Good Corporate Governance maupun Good Clinical Governace

pembenahan yang dilakukan agar Rumah Sakit dapat mengikuti akreditasi
adalah dengan menegakkan standar TKRS SNARS edisi 1
Pemilik
23
Standar TKRS 1
Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik dijelaskan

didalam regulasi yang ditetapkan oleh pemilik Rumah Sakit
Elemen penilaian :
Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur siapa yang bertanggung jawab dan
berwenang yang tercantum pada a) sampai a) yang ada didalam maksud dan tujuan
yang dapat berbentuk corporate by laws, peraturan internal atau dokumen lainnya
yang serupa
● Ada penetapan struktur organisasi pemilik termasuk representasi
pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum kepemilikan Rumah Sakit
dan sesuai peraturan perundang-undangan. Nama jabatan didalam
struktur organisasi tersebut harus secara jelas disebutkan
● Ada penetapan struktur organisasi Rumah sakit sesuai peraturan
perundang-undangan
(Perpres 77, tahun 2015)
Ada penetapan Direktur Rumah Sakit sesuai peraturan perundang-undangan
Standar TKRS 1.1

Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan representasi pemilik
telah dilaksanakan sesuai regulasi yang ditetapkan dan sesuai peraturan
perundang-undangan
Elemen Penilaian TKRS 1.1
Ada persetujuan dan ketersediaan anggaran/ budget investasi/modal dan
operasional serta sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit
sesuai dengan misi dan rencana strategis Rumah Sakit.
o Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari representasi pemilik,
sekurang-kurangnya setahun sekali
o Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari direktur Rumah Sakit
sekurang-kurangnya setahun sekali.
Standar TKRS 1.2

RS memiliki misi, rencana strategis , rencana kerja, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, pengawasan mutu
pendidikan serta laporan akuntabilitas representasi pemilik
Elemen Penilaian TKRS 1.2

Ada bukti persetujuan, review berkala dan publikasi/ sosialisasi ke masyarakat
tentang misi Rumah Sakit sesuai dengan regulasi.
24
o Ada persetujuan rencana strategis, rencana kerja dan anggaran
Rumah Sakit sehari-hari sesuai dengan regulasi.
o Ada persetujuan atas strategi dan program pendidikan dan
penelitian staf klinis dan pengawasan mutu program pendidikan
tersebut.
(Elemen penilaian ini hanya untuk Rumah Sakit pendidikan)
Maksud dan Tujuan TKRS 1, TKRS 1.1, TKRS 1.2

Di pengorganisasian kepemilikan Rumah Sakit, pemilik bertanggung jawab
untuk mengawasi operasional Rumah Sakit agar sesuai dengan misi Rumah Sakit
yang ditetapkan, Selain itu pemilik juga bertanggung jawab untuk menyediakan
pelayanan kesehatan yang bermutu dan aman, dengan melaksanakan upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Dalam menjalankan pengawasan
operasional sehari-hari rumah sakit perlu membentuk representasi pemilik sesuai
dengan bentuk badan hukum kepemilikan RS, sebagaimana diuraikan di gambaran
umum a) sampai dengan e) yang ada di standar TKRS ini
Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan representasi dari pemilik

diuraikan dalam regulasi yang ditetapkan pemilik Rumah Sakit. Regulasi meliputi
pengorganisasian, wewenang, tanggung jawab serta penilaian kinerja representasi
pemilik
Regulasi dari pemilik tersebut dapat berbentuk peraturan internal Rumah
Sakit atau corporat bylaws atau dokumen lainnya yang serupa.
Struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik terpisah dengan struktur
organisasi Rumah Sakit sesuai dengan bentuk badan hukum pemilik dan peraturan
perundangan.
Pemilik Rumah Sakit tidak diperbolehkan menjadi Direktur Rumah Sakit, tapi
posisinya berada diatas representasi pemilik, mereka mengembangkan sebuah
proses untuk melakukan komunikasi dan kerjasama dengan Direktur Rumah Sakit
dalam rangka mencapai misi dan perencanaan Rumah Sakit.
Representasi pemilik, sesuai dengan bentuk badan hukum kepemilikan
Rumah Sakit memiliki wewenang dan tanggung jawab untuk memberi persetujuan,
dan pengawasan agar Rumah Sakit mempunyai kepemimpinan yang jelas,
dijalankan secara efisien, dan memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan
aman.
25
Disamping itu Rumah Sakit harus memiliki struktur organisasi yang ditetapkan
sesuai peraturan perundangan .
Ada penetapan siapa yang bertanggung jawab dan berwenang untuk :
menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan
untuk menjalankan Rumah Sakit dalam memenuhi visi dan misi serta rencana
strategis Rumah Sakit; dan
● menunjuk atau menetapkan direksi RS, dan melakukan evaluasi tahunan
terhadap kinerja masing-2 individu direksi dengan menggunakan proses dan
kriteria yang sudah baku
● menunjuk atau menetapkan representasi pemilik, tanggung jawab dan
wewenang dan melakukan penilaian kinerja representasi pemilik secara berkala,
minimal setahun sekali.
● Menetapkan struktur organisasi RS
● Menetapkan regulasi pengelolaan keuangan RS dan pengelolaan sumber daya
manusia RS
● Tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan kebijakan RS
● Tanggung jawab dan kewenangan menetapkan visi dan misi RS dan
memastikan bahwa masyarakat mengetahui visi dan misi RS serta mereview
secara berkala misi RSt
● Tanggung jawab dan kewenangan menilai dan menyetujui rencana anggaran;
● Tanggung jawab & kewenangan menyetujui rencana strategi RS
● Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan membina pelaksanaan
rencana strategis;
● Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui diselenggarakan pendidikan
profesional kesehatan dan dalam penelitian serta mengawasi kualitas program-
program tersebut.;
● Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta menindaklanjuti laporan peningkatan mutu dan
keselamatan yang diterima.
● Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan
kendali biaya;
● Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban
pasien dilaksanakan Rumah Sakit;
● Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban
Rumah Sakit dilaksanakan Rumah Sakit;
26
● Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi kepatuhan penerapan etika
Rumah Sakit, etika profesi, dan peraturan perundang-undangan
Pengaturan tanggung jawab dan kewenangan antara pemilik dan representasi

pemilik yang meliputi butir a) sampai dengan p), diatur didalam peraturan internal
atau corporat bylaws atau dokumen lainnya sesuai peraturan perundangan.
Tugas dan wewenang yang diatur di maksud dan tujuan ini merupakan minimal yang
harus diatur, Rumah Sakit dapat menambah regulasi tersebut sesuai dengan yang
diperlukan Rumah Sakit
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka pemilik perlu mempunyai regulasi

yang dapat berbentuk corporat bylaws/peraturan internal RS atau dokumen lainnya
yang serupa yang mengatur:
Struktur organisasi pemilik dan representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan
hukum pemilik
1. Tanggung jawab dan wewenang pemilik dan representasi pemilik yang
meliputi 1) sampai dengan 16 yang ada di atas,
2. Pendelegasian kewenangan dari pemilik kepada representasi pemilik atau
Direktur Rumah Sakit atau individu lainnya sesuai peraturan perundangan
3. Pengangkatan/penetapan dan Penilaian kinerja representasi pemilik
4. Pengangkatanpenetapan dan Penilaian kinerja Direktur Rumah Sakit
5. Penetapan Kualifikasi, persyaratan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan
peraturan perundangan
6. Struktur Organisasi Rumah Sakit
Struktur Organisasi Rumah Sakit yang disebut pada point g) sesuai dengan
peraturan perundangan paling sedikit meliputi :
kepala Rumah Sakit atau direktur RS  
1) unsur pelayanan medis;
2) unsur keperawatan;
3) unsur penunjang medis;
4) unsur administrasi umum dan keuangan;
5) komite medis; dan
6) satuan pemeriksaan internal.
27
Unsur organisasi Rumah Sakit sebagaimana tersebut dapat digabungkan
sesuai kebutuhan, beban kerja, dan/atau klasifikasi Rumah Sakit. Selain itu
perlu juga ditetapkan lingkup pelayanan atau unit kerja yang masuk dalam
unsur pelayanan medis, unsur keperawatan, unsur penunjang medis, unsur
administrasi umum dan keuangan.
Standar TKRS 1.3

Pemilik dan atau representasi pemilik memberi persetujuan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit, menerima laporan
pelaksanaan program secara berkala dan memberi respon terhadap laporan
yang disampaikan
Elemen Penilaian TKRS. 1.3
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit telah disetujui
oleh pemilik atau representasi pemilik.
1. Pemilik atau representasi pemilik telah menerima laporan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien tepat waktu, sesuai dengan
a) sampai dengan c) yang ada di maksud dan tujuan .
(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5)
Representasi pemilik menindak lanjuti laporan dari RS.
Maksud dan Tujuan TKRS 1.3.

Pemilik atau Representasi pemilik mempunyai tanggung jawab dalam
pengawasan kendali mutu dan kendali biaya. Dalam rangka pelaksanaan
kendali mutu dan biaya Rumah Sakit, Rumah Sakit membuat program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP). Pemilik dan atau
Representasi pemilik mempunyai kewajiban untuk mengkaji program PMKP
yang diusulkan oleh Direktur Rumah Sakit dan menyetujui bila sudah sesuai
dengan misi Rumah Sakit dan melakukan pengawasan implementasi program
PMKP secara berkesinambungan dan berkelanjutan. Investasi mutu ini
membutuhkan perencanaan sumber daya, dan perlu di evaluasi dan dimonitor
melalui sistem yang ditetapkan.
Pemilik atau Representasi pemilik memberi persetujuan dan menerima
laporan pelaksanaan program mutu sebagai berikut :
Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bl
a) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bl
28
b) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan ulang
setelah kejadian
sentinel. Selesai dilakukan analisis dengan menggunakan metode root
cause
analysa(RCA)
Pemilik atau Representasi pemilik wajib memberikan respon terhadap
laporan tersebut,khususnya bila terjadi insiden keselamatan pasien dan
capaian pemenuhan indikator yang masih rendah, termasuk juga bila untuk
perbaikan/memenuhi standar diperlukan dana/anggaran tambahan maka
representasi pemilik diharapkan memperhatikan usulan tersebut dan
membantu mengupayakan dana/anggaran tambahan tersebut.
DIREKTUR/DIREKSI RUMAH SAKIT
Standar TKRS.2.
Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan tertinggi di Rumah Sakit

bertanggung jawab untuk menjalankan Rumah Sakit dan mematuhi peraturan
dan perundang-undangan.
Elemen Penilaian TKRS 2 :
Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur Rumah Sakit dan uraian tugas, tanggung
jawab dan wewenang, sebagaimana tercantum pada a) sampai dengan
g) di maksud
dan tujuan.
Kualifikasi Direktur Rumah Sakit sudah sesuai dengan persyaratan dan peraturan
perundang-undangan
. Direktur/Direksi Rumah Sakit patuh terhadap peraturan perundang-undangan
3 . Direktur Rumah Sakit telah mengatur operasional rumah sakit setiap
hari, termasuk semua tanggung jawab yang dijelaskan dalam uraian
tugas
4 . Direktur/Direksi Rumah Sakit telah menyusun dan mengusulkan rencana
strategis dan anggaran biaya kepada pemilik atau representasi pemilik
sesuai regulasi.
(lihat juga TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2).
. Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan kepatuhan staf Rumah Sakit
terhadap regulasi Rumah Sakit yang sudah ditetapkan.
29
5 Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti semua hasil laporan
pemeriksaan internal dari pemerintah atau badan ekternal lainnya yang
mempunyai kewenangan melakukan pemeriksaan rumah sakit.
Pimpinan tertinggi organisasi Rumah Sakit adalah kepala atau Direktur

Rumah Sakit dengan nama jabatan kepala, direktur utama atau direktur,
dalam standar akreditasi ini disebut Direktur Rumah Sakit..Dalam
menjalankan operasional Rumah Sakit, direktur dapat dibantu oleh wakil
direktur atau direktur (bila pimpinan tertinggi disebut direktur utama) sesuai
kebutuhan, kelompok ini disebut direksi .
Kepemimpinan yang efektif sebuah Rumah Sakit sangat penting agar
Rumah Sakit dapat beroperasi secara efisien dan memenuhi visi dan misinya.
Kepemimpinan Rumah Sakit bisa dilaksanakan secara bersama-sama
(direksi) atau individual (direktur).
Pendidikan dan pengalaman individu-individu tersebut memenuhi

persyaratan untuk melaksanakan tugas yang termuat dalam uraian tugas
serta sesuai dengan peraturan dan perundangan. Persyaratan untuk direktur
Rumah Sakit sesuai dengan peraturan perundangan adalah tenaga medis ahli
perumahsakitan .
Direktur/Direksi bertanggung jawab untuk menjalankan misi Rumah Sakit
yang sudah ditetapkan oleh pemilik atau representasi pemilik dan menyusun
regulasi pelayanan dan manajemen untuk menjalankan Rumah Sakit.
Direktur/Direksi Rumah Sakit mempunyai uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang antara lain meliputi:
Mengetahui dan memahami semua peraturan perundangan terkait dengan Rumah
Sakit
a) Mejalankan operasional Rumah Sakit dengan berpedoman pada
peraturan perundangan
b) Menjamin kepatuhan Rumah Sakit terhadap peraturan perundangan
c) Menetapkan regulasi Rumah Sakit
d) Menjamin kepatuhan staf Rumah Sakit dalam implementasi semua
regulasi RS yang telah ditetapkan dan disepakati bersama.
e) Menindaklanjuti terhadap semua laporan dari hasil pemeriksaan dari
badan audit ekternal
30
f) Menetapkan proses untuk mengelola dan mengendalikan sumber daya
manusia dan keuangan sesuai peraturan perundangan.
KEPALA BIDANG/DIVISI
Standar TKRS 3
Para Kepala Bidang/divisi Rumah Sakit ditetapkan dan secara bersama,
bertanggung jawab untuk menjalankan misi dan membuat rencana serta
regulasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan misi tersebut.
Elemen Penilaian TKRS.3
Rumah Sakit telah menetapkan persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang dari Kepala bidang/divisi Rumah Sakit secara tertulis.
1. Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai dengan persyaratan
jabatan serta tugas pokoknya.
3. Ada bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi dalam menjalankan misi
Rumah Sakit.
4. Ada bukti peran serta secara kolaboratif para kepala bidang/divisi
dalam menyusun berbagai regulasi yang diperlukan untuk menjalankan misi
5. Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para kepala bidang/divisi
untuk menjamin kepatuhan staf terhadap pelaksanaan regulasi Rumah Sakit
sesuai misi Rumah Sakit.
Maksud dan Tujuan TKRS.3

Dalam organisasi RS, harus ditetapkan jabatan pimpinan yang dibawah
dan bertanggung jawab kepada direktur rumah sakit. Sesuai peraturan dan
perundangan-undangan pimpinan tersebut meliputi
unsur pimpinan pelayanan medis;
a) unsur pimpinan keperawatan;
b) unsur pimpinan penunjang medis;
c) unsur pimpinan administrasi umum dan keuangan
Pimpinan pada a) sampai dengan d) yang diatas, didalam standar tata
kelola rumah sakit ini, selanjutnya disebut Kepala Bidang/Divisi.
RS agar menetapkan persyaratan kualifikasi jabatan untuk para kepala
bidang/divisi tersebut serta menunjuk dan atau mengusulkan pejabatnya
yang sesuai dengan persyaratan dan kualifikasi tersebut.
31
Para kepala bidang/divisi tersebut agar dilibatkan dalam mendefinisi-
operasionalkan misi RS. Berdasarkan misi tersebut, para kepala bidang/divisi
bekerja-sama mengembangkan berbagai rencana/program dan regulasi yang
dibutuhkan untuk mencapai visi dan misi.
Misi dan regulasi yang ditetapkan oleh pemilik, harus dilaksanakan oleh
direktur bersama sama dengan para kepala bidang/divisi tersebut RS. .
(lihat juga APK.1, EP 2 dan 3).
Standar TKRS 3.1.

Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang/divisi di Rumah Sakit
mengidentifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinis yang
dibutuhkan untuk memenuhikebutuhan pasien yang dilayani Rumah Sakit
tersebut
Elemen Penilaian TKRS. 3.1.

Ada penetapan jenis pelayanan yang diberikan di RS sesuai dengan misi Rumah
Sakit (Lihat juga ARK.1, EP 1)
1. Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan termasuk
koordinator pelayanan baik untuk unit pelayanan diagnostik,
therapeutik maupun rehabilitative.
2. Kepala bidang/divisi Rumah Sakit bersama dengan Kepala unit
pelayanan telah menyusun cakupan dan jenis pelayanan yang
disediakan di masing-masing unit sesuai kebutuhan pasien yang
dilayani di Rumah Sakit. (Lihat juga ARK.1, EP 1)
3. RS memberikan informasi tentang pelayanan yang disediakan

kepada tokoh masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan
kesehatan di sekitar RS dan dapat menerima masukan untuk
peningkatan pelayanannya.
4. RS memberikan data dan informasi sesuai a) dan b) pada maksud

dan tujuan (Lihat juga MKE.1.1 EP 4)
Maksud dan tujuan TKRS 3.1.

Pelayanan pasien perlu direncanakan dan dirancang untuk merespons kebutuhan
pasien. Jenis pelayanan yang diberikan harus tertulis dan harus konsisten dengan
misi Rumah Sakit.
32
• Kepala bidang/divisi menentukan kualifikasi kepala dari setiap
departemen klinis dan unit/instalasi pelayanan yang ada di Rumah
Sakit, baik pelayanan diagnostik, terapeutik, rehabilitatif, dan
pelayanan penting lainnya untuk kepentingan pasien.
• Para kepala bidang/divisi Rumah Sakit juga membuat rencana
bersama dengan para kepala unit pelayanan tentang cakupan dan
jenis pelayanan-pelayanan yang disediakan oleh Rumah Sakit, baik
secara langsung maupun tidak langsung.
• Direktur Rumah Sakit merencanakan dan mengikut sertakan

masyarakat/tokoh masyarakat, fasilitas pelayanan kesehatan sekitar
Rumah Sakit, dan pihak-pihak lainnya dalam merencanakan
kebutuhan pelayanan kesehatan untuk masyarakat. Bentuk
pelayanan yang direncanakan ini mencerminkan arah strategis
Rumah Sakit dan perspektif pasien yang dirawat oleh Rumah Sakit.
Para kepala bidang/divisi jg terlibat merencanakan pelayanan

pasien dalam menentukan komunitas dan populasi pasien untuk
Rumah Sakit tersebut, mengidentifikasi kepentingan pelayanan yang
dibutuhkan oleh masyarakat, dan merencanakan komunikasi
berkelanjutan dengan kelompok pemangku kepentingan utama dalam
komunitas.
Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada individu
atau melalui media masa atau melalui lembaga dalam komunitas
ataupun pihak ketiga. Jenis informasi yang disampaikan meliputi:
Informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk mendapatkan
perawatan; dan
a) Informasi tentang kualitas layanan, yang disediakan kepada
masyarakat dan sumber rujukan.
Standar TKRS.3.2
Rumah sakit mempunyai regulasi untuk memastikan

terselenggaranya komunikasi
efektif di Rumah Sakit
33
Elemen Penilaian TKRS. 3.2
Ada regulasi yang mengatur pertemuan di setiap dan antar tingkat di rumah sakit.
1. Ada regulasi komunikasi efektif antar professional pemberi
pelayanan (PPA) dan antar unit/instalasi/departemen pelayanan
2. Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap dan antar tingkat di

rumah sakit.
3. Ada bukti komunikasi efektif antar professional pemberi pelayanan

(PPA) dan antar unit/instalasi/departemen pelayanan sudah
dilaksanakan
4. Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi yang tepat waktu,

akurat dan relevan di lingkungan Rumah Sakit.
5. Direktur/direksi dan para kepala bidang/ divisi Rumah Sakit sudah

menyampaikan informasi tentang capaian program sesuai visi, misi
dan rencana strategik kepada staf Rumah Sakit ,lihat MKE 4
Maksud dan tujuan TKRS 3.2.
Para kepala bidang/divisi Rumah Sakit bertanggung jawab

bahwa di seluruh tempat di Rumah Sakit terselenggara komunikasi
yang efektif, yaitu komunikasi antar kelompok profesional, antar unit
struktural, antara profesional dan manajemen, profesional dengan
organisasi diluar. Direktur Rumah Sakit memperhatikan akurasi dan
ketepatan waktu penyampaian informasi keseluruh tempat di Rumah
Sakit.
Direktur Rumah Sakit membentuk budaya kerjasama dan
komunikasi untuk melakukan koordinasi dan integrasi asuhan pasien.
Metoda secara formal (contoh, pembentukan komite atau tim
gabungan) dan informal (contoh, poster, surat kabar) digunakan untuk
meningkatkan peran pentingnya komunikasi antara berbagai layanan
dan anggota staf. Pengembangan koordinasi layanan klinik yang baik
diperoleh karena ada pengertian dari setiap unit pelayanan untuk
berkolaborasi menyusun kebijakan dan prosedur.
Dalam mengembangkan komunikasi dan koordinasi yang baik,
rumah sakit perlu mengatur pertemuan di setiap tingkat rumah sakit,
misalnya pertemuan direksi, pertemuan para kepala bidang/divisi dan
pertemuan antar unit pelayanan, selain itu perlu juga pertemuan antar
34
tingkat, misalnya pertemuan antara direksi dengan para kepala
bidang/divisi dengan Kepala Unit Pelayanan. Di sisi lain, rumah sakit
juga perlu mengembangkan pertemuan antara profesi, misalnya
pertemuan dokter, perawat dan PPA lainnya dalam membahas
pengembangan pelayanan, update ilmu pengetahuan dan lain
sebagainya
Organisasi staf klinis dan tanggung jawabnya :

Standar TKRS.8
Rumah sakit menetapkan struktur organisasi pelayanan medis,
pelayanan keperawatan dan pelayanan klinis lainnya secara efektif,
lengkap dengan uraian tugas dan tanggung jawabnya
Elemen Penilaian TKRS.8
1. Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit sampai dengan unit

pelayanan.
2. Ada penetapan struktur organisasi komite medis dan komite

keperawatan dan tata hubungan kerja dengan para pimpinan di
rumah sakit.
3. Struktur organisasi dapat mendukung proses budaya keselamatan

di rumah sakit dan komunikasi antar profesi.
4. Struktur organisasi dapat mendukung proses perencanaan

pelayanan klinik dan penyusunan regulasi pelayanan.
Struktur organisasi dapat mendukung proses pengawasan atas berbagai isu etika
profesi.
5. Struktur organisasi dapat mendukung proses pengawasan atas
mutu pelayanan klinis.
Tata kelola klinik harus berjalan dengan baik di rumah sakit, karena
itu selain adanya pimpinan klinis, rumah sakit juga perlu membentuk
Komite Medik dan Komite Keperawatan, dengan tujuan dapat menjaga
mutu, kompetensi, etik dan disiplin para staf profesional tersebut.
Rumah sakit agar menetapkan lingkup pelayanan yang
dikoordinasikan oleh pimpinan pelayanan medis, lingkup pelayanan
35
yang dikoordinasikan oleh pimpinan pelayanan keperawatan dan
lingkup pelayanan yang dikoordinasikan oleh pimpinan penunjang
medik. Kepala unit pelayanan dengan staf klinisnya mempunyai
tanggung jawab khusus terhadap pasien di Rumah Sakit.
Staf klinis yang ditempatkan di unit-unit pelayanan, secara fungsi
dikoordinasikan oleh para pimpinan pelayanan (kepala bidang/divisi).
Dalam melakukan koordinasi tersebut pimpinan pelayanan medis
juga melakukan koordinasi dengan komite medis dan pimpinan
keperawatan melakukan koordinasi dengan komite keperawatan,
sehingga unit pelayanan dibawah koordinasi para pimpinan klinis
(kepala bidang/divisi pelayanan klinis), dapat mempunyai fungsi :
Mendorong agar antar staf profesional terjalin komunikasi baik
1. Membuat rencana bersama dan menyusun kebijakan, panduan
praktik klinik dan protokol, pathways, dan ketentuan sebagai
panduan memberikan layanan klinik
Menetapkan etik dan melaksanakan sesuai profesinya masing masing
2. Mengawasi mutu asuhan pasien (periksa juga, TKRS.10 )
3. Kepala unit pelayanan menetapkan struktur organisasi unit
pelayanan untuk dapat melaksanakan tanggung jawabnya
Secara umum struktur organisasi unit pelayanan yang ditetapkan,
Terdiri dari staf klinik yang relevan
a. Didasarkan kepada kepemilikan Rumah Sakit, misi dan struktur
organisasi Rumah Sakit
Sesuai kompleksitas layanan Rumah Sakit dan jumlah staf profesional
b. Efektif melaksanakan 5 (lima ) fungsi tersebut di paragraph
terdahulu di Maksud dan tujuan TKRS.8 ini
UNIT PELAYANAN
Standar TKRS.9
Satu atau lebih individu yang kompeten ditetapkan sebagai kepala unit
di masing-masing unit pelayanan di RS sesuai peraturan perundang-
undangan.
Elemen Penilaian TKRS.9.
1. Ada regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung
jawab dan wewenang untuk setiap kepala unit pelayanan dan
36
termasuk bila ada koordinator pelayanan, yang tertuang didalam
pedoman pengorganisasian unit pelayanan tersebut. (lihat juga
AP.5.1, EP1; AP.6.1, EP 1; dan PKPO.1.1, EP 1)
2. Setiap Kepala unit pelayanan dan koordinator pelayanan (bila ada)
telah sesuai dengan persyaratan jabatan yang ditetapkan.
3. Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan identifikasi dan
mengusulkan kebutuhan ruangan, teknologi medis, peralatan,
ketenagakerjaan sesuai dengan standar, kepada Direktur RS dan
telah mempunyai proses yang dapat diterapkan untuk menanggapi
kekurangan (Catatan : bila di unit pelayanan ada koordinator
pelayanan maka usulan kepada Direktur RS diajukan melalui
koordinator pelayanan).
4. Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun pola ketenagaan
yang dipergunakan untuk rekruitmen yang akan ditugaskan di unit
pelayanan tersebut sesuai peraturan perundang-undangan. (Lihat
juga KKS.2 EP 1 dan EP 2)
5. Setiap kepala unit pelayanan telah menyelenggarakan orientasi
bagi semua staf baru mengenai tugas dan tanggung jawab serta
wewenang mereka di unit pelayanan dimana mereka bekerja.
(Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)

Pelayanan klinis, hasil asuhan klinis pasien, dan manajemen suatu
rumah sakit secara keseluruhan dihasilkan dari kegiatan klinis dan
manajerial tiap departemen dan unit pelayanan. Kinerja departemen
atau unit pelayanan yang baik membutuhkan kepemimpinan yang jelas
dari individu yang kompeten. Dalam departemen atau unit layanan
yang lebih besar, kepemimpinannya dapat dipisah-pisahkan.
Dalam hal semacam itu, masing- masing tanggung jawab
didefinisikan secara tertulis. Sebagai contoh Departemen laboratorium,
mempunyai kepala Departemen dan mempunyai kepala unit
laboratorium patologi klinik, kepala unit laboratorium anatomi,
37
laboratorium dan lainnya. Kepala Departemen dalam standar ini untuk
selanjutnya disebut Koordinator Pelayanan
Tiap koordinator dan ka unit pelayanan melakukan identifikasi
kebutuhan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya dan
mengusulkan kepada direksi rumah sakit. Hal ini dilakukan untuk
memastikan bahwa staf, ruang, peralatan dan sumber daya lainnya,
tersedia memadai setiap saat untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Meskipun para Koordinator Pelayanan atau Kepala Unit Pelayanan
telah membuat rekomendasi/usulan mengenai kebutuhan sumber
daya manusia dan sumber daya lainnya, kebutuhan tersebut kadang-
kadang berubah atau tidak terpenuhi. Karena itu, Koordiantor
pelayanan/Kepala unit pelayanan harus memiliki proses untuk
merespons kekurangan sumber daya supaya pelayanan di unit
pelayanan tetap aman dan efektif terjamin mutunya bagi semua
pasien.
Koordinator pelayanan dan unit layanan mempertimbangkan
pelayanan yang diberikan dan direncanakan oleh departemen atau unit
layanan tersebut serta pendidikan, keahlian, pengetahuan dan
pengalaman yang diperlukan oleh staf profesional dari departemen
tersebut dalam melakukan pelayanan
Koordinator pelayanan dan unit layanan menyusun kriteria yang
mencerminkan pertimbangan ini dan kemudian memilih staf
berdasarkan kriteria tersebut. Pemimpin departemen dan unit layanan
juga dapat bekerja sama dengan departemen sumber daya manusia
dan departemen lainnya dalam proses seleksi berdasarkan
rekomendasi mereka.
Pemimpin departemen dan unit layanan memastikan bahwa
semua staf dalam departemen atau unit layanan memahami
tanggung jawab mereka dan mengadakan kegiatan orientasi dan
pelatihan bagi karyawan baru. Kegiatan orientasi mencakup misi dari
rumah sakit dan departemen/unit layanan, lingkup dari pelayanan yang
diberikan, serta kebijakan dan prosedur yang terkait dalam
memberikan pelayanan
38
Sebagai contoh, semua staf memahami prosedur pencegahan dan
pengendalian infeksi dalam rumah sakit dan dalam departemen/unit
layanan tersebut. Bila ada revisi maupun kebijakan atau prosedur yang
baru, para staf akan diberikan pelatihan yang sesuai. (Lihat juga ARK
.3, EP 1; AP .5.1; AP.6.1; AP.5.11, EP 1; PAB.2; PKPO.1; PMKP .1;
dan PPI.1)
Standar TKRS. 10
Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang
diberikan oleh unit, serta mengintegrasikan dan mengkoordinasikan
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit lain.
Elemen Penilaian TKRS. 10
Setiap unit pelayanan telah mempunyai pedoman pelayanan yang menguraikan
tentang pelayanan saat ini dan program kerja yang menguraikan tentang pelayanan
yang direncanakan dan mengatur pengetahuan dan ketrampilan staf klinis yang
melakukan asesmen pasien dan kebutuhan pasien.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit pelayanan yang
mengatur format dan isi yang seragam untuk dokumen
perencanaan.
2. Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur sistem
pengaduan pelayanan di unit pelayanan.
3. Kepala unit pelayanan telah menggunakan format dan isi yang
seragam untuk dokumen perencanaan.
4. Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah sesuai dengan

regulasi
5. Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di unit pelayanan telah
sesuai dengan regulasi.
6. Pelayanan yang disediakan di unit pelayanan telah sesuai
dengan regulasi.
7. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di unit pelayanan dan
antar unit pelayanan
39
Kepala dari unit pelayanan klinis RS bekerja-sama untuk
menetapkan format dan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan
unit yang spesifik. Secara umum, dokumen yang disiapkan oleh masing-
masing unit pelayanan klinis menetapkan tujuan, maupun
mengidentifikasi pelayanan saat ini dan yang direncanakan. Regulasi di
unit mencerminkan tujuan dan pelayanan unitnya termasuk persyaratan
jabatan staf yang dibutuhkan untuk melakukan asesmen dan untuk
memenuhi kebutuhan pelayanan pasien.
Pelayanan klinis yang diberikan kepada pasien dikoordinasikan
dan diintegrasikan di dalam setiap unit pelayanan. Selain itu, setiap unit
pelayanan mengkoordinasikan dan mengintegrasikan pelayanannya
dengan unit pelayanan yang lain. Duplikasi pelayanan yang tidak perlu,
dihindari atau dihilangkan agar menghemat sumber daya.
KEUANGAN
Dalam mengatasi masalah keuangan ada beberapa hal yang harus
diperhatikan yakni :
Permenkes No 71 tahun 2013 tentang Pelayanan kesehatan pada
Jaminan Kesehatan Nasional
Untuk dapat melakukan kerjasama dengan BPJS Kesehatan,
fasilitas Kesehatan harus memenuhi persyaratan dan juga harus
mempertimbangkan kecukupan antara jumlah fasilitas Kesehatan
dengan jumlah Peserta yang harus dilayani.
Untuk rumah sakit harus memiliki :
● Surat izin operasional
● Surat penetapan kelas Rumah Sakit
● Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
● Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan
● Perjanjian kerjasama denganjejaring jika diperlukan
● Sertifikat akreditasi
● Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait
dengan Jaminan Kesehatan Nasional
Sistem pembayaran pelayanan kesehatan adalah sebagai berikut
40
● BPJS kesehatan melakukan pembayaran kepada fasilitas
kesehatan yang memberikan layanan kepada peserta
● Besaran pembayaran yang dilakukan BPJS Kesehatan kepada
Fasilitas Kesehatan , ditentukan berdasarkan kesepakatan antara
BPJS kesehatan dengan asosiasi fasilitas kesehatan di wilayah
fasilitas kesehatan tersebut berada serta mengacu pada standar
tariff yang ditetapkan oleh Menteri. Asosiasi fasilitas kesehatan
untuk Fasilitas Kesehatan rujukan tngkat lanjutan ditetapkan
dengan keputusan Mentri. Kesepakatan antar BPJS kesehatan
dengan asosiasi fasilitas kesehatan, dilakukan atara BPJS
kesehatan dengan perwakilan asosiasi fasilitas kesehatan di
setiap provinsi. Dalam hal besaran pembayaran tidak disepakati
oleh asosiasi fasilitas kesehatan dan BPJS kesehatan, maka
besaran pembayaran atas program Jaminan Kesehatan sesuai
dengan tariff yang ditetapkan oleh Mentri
SARANA, PRASARANA ALAT
manajemen fasilitas dan keselamatan. Tujuannya adalah agar Rumah Sakit

dalam kegiatannya menyediakan fasilitas yang aman berfungsi, dan supportif
bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung
Prinsip-Prinsip MFK (Manajemen Fasilitas dan Keamanan)
Rumah Sakit patuh terhadap peraturan perundangan terkait dengan fasilitas.

● Manajemen fasilitas dan keselamatan yang efektif melibatkan
multidisiplin dalam
perencanaan, pendidikan dan pemantauan
Pimpinan merencanakan ruangan, peralatan dan sumber daya yang dibutuhkan,
yang aman dan efektif untuk menunjang pelayanan klinis yang diberikan.
● Seluruh staf dididik tentang fasilitas, cara mengurangi resiko dan
bagaimana memonitor
dan melaporkan situasi yang dapat menimbulkan resiko
41
Kriteria kinerja digunakan untuk mengevaluasi system yang penting dan untuk
mengidentifikasi perbaikan yang diperlukan
Program Manajemen Fasilitas dan Keamanan
K
e
● Penanggulangan bencana
s
● eSistem proteksi kebakaran
l
● aPeralatan medis
m
● Sistem utilitas/penunjang
a
t
Dalam manajemen
a fasilitas dan keamanan di Rumah sakit, fokus area dalam
pembenahan nyang
dilakukan adalah
d :
● a
Kepemimpinan dan perencanaan
n
● Keselamatan dan keamanan
k
● Bahan eberacun dan berbahaya
a
● Kesiapan penanggulangan bencana
m
● Proteksia kebakaran
n
● Peralatan
a medis
n
● Sistem utilitas/penunjang non medis
B
● Monitoring program
a
● h
Pendidikan staf
a
n
Kepemimpinan dan Perencanaan

b
e 1
Standar MFK
r
Rumahb sakit mematuhi peraturan dan perundang-undangan tentang
bangunan,aperlindungan kebakaran, dan persyaratan pemeriksaan fasilitas
h
Maksud dan Tujuan MFK 1 :
a
Direktury rumah sakit dan pimpinan lainnya bertanggung jawab untuk
a
perundang-undangan dan persyaratan lainnya yang berlaku bagi fasilitas rumah
d 42
a
n
sakit baik yang merupakan regulasi di tingkat nasional maupun tingkat daerah
menerapkan persyaratan yang berlaku, termasuk mempunyai izin dan atau
sertifikasi sesuai peraturan perundangan, antara lain izin-izin tersebut dibawah
ini:
a) izin mengenai bangunan
b) izin operasional rumah sakit yang masih berlaku
c) Sertifikat laik fungsi (SLF) bila diperlukan
d) Instalasi Pengelolaan Air Limbah (IPAL)
e) izin genset
f) izin radiologi
g) sertifikat sistem pengamanan/pemadaman
h) sistem kelistrikan
i) izin incinerator (bila ada)
j) izin tempat pembuangan sementara bahan berbahaya dan beracun (TPS B-3)
k) Izin lift (bila ada)
l) Izin instalasi petir
m) Izin lingkungan
Standar MFK 2
Rumah Sakit mempunyai program manajemen resiko fasilitas dan lingkungan
yang menggambarkan proses pengelolaan risiko yang dapat terjadi pada pasien,
keluarga, pengunjung dan staf
Maksud dan tujuan MFK 2 :
Rumah Sakit perlu mempunyai regulasi sebagai berikut :
● Regulasi peninjauan dan pembaharuan program-program atau sekurang-

kurangnya setahun sekali
● Regulasi bahwa tenant/penyewa lahan tersebut wajib mematuhi semua

aspek program manajemen fasilitas yang teridentifikasi dalam a) sampai
d)
Standar MFK 3
43
Ada individu atau organisasi yang kompeten yang ditugasi untuk melakukan
pengawasan terhadap
perencanaan dan pelaksanaan program manajemen resiko fasilitas dan
lingkungan
Maksud dan tujuan MFK3 :
Pengawasan yang dilakukan individu atau organisasi tersebut meliputi :
Mengawasi :
● Semua aspek program manajemen resiko Pelaksanaan program secara
konsisten dan berkesinambungan
Melakukan :
● Edukasi staf Pengujian/testing dan pemantauan program
● Secara berkala menilai ulang dan merevisi program manajemen resiko
fasilitas dan lingkungan
● Menyerahkan laporan tahunan kepada direktur Rumah Sakit
● Mengorganisasikan dan mengelola laporan kejadian/insiden, melakukan
analisa dan upaya perbaikan
Keselamatan dan keamanan
Standar MFK 4
Rumah sakit mempunyai program pengelolaan keselamatan dan keamanan

melalui penyediaan fasilitas fisik dan menciptakan lingkungan yang aman bagi
pasien, keluarga, pengunjung dan staf
Standar MFK 4.1.
RS melakukan assesmen resiko pra konstruksi pada waktu

merencanakan pembangunan/konstruksi, pembongkaran atau renovasi
Maksud dan Tujuan :
Asesmen risiko pra kontruksi (PCRA) meliputi :
Kualitas udara
● Pengendalian infeksi (ICRA)
44
● Utilitas
● Kebisingan
● Getaran
● Bahan berbahaya
● Layanan darurat seperti respon terhadap kode
● Bahaya lain yang mempengaruhi perawatan, pengobatan, dan

layanan
Standar MFK 4.2.
RS merencanakan & menyediakan anggaran untuk perbaikan sistem-

sistem penting bangunan atau komponen-komponen lainnya berdasarkan
hasil pemeriksaan fasilitas dan peraturan perundangan serta anggaran
untuk mengurangi resiko sebagai dampak dari renovasi, konstruksi dan
penghancuran/demolish bangunan.
RS memiliki regulasi tentang inventarisasi, penanganan, penyimpanan

dan penggunaan serta pengendalian/pengawasan bahan berbahaya dan
beracun (B3) dan limbahnya sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Rumah Sakit mempunyai regulasi yang mengatur :
a. Data inventarisasi B3 dan limbahnya yang meliputi jenis, jumlah,

dan lokasi;
b. penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3 dan limbahnya;
c. penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedur penggunaan,

prosedur bila terjadi tumpahan, atau paparan/pajanan;
Pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada B3 dan limbahnya;

d. Pelaporan dan investigasi dari tumpahan,eksposur(terpapar), dan
insiden lainnya;
e. Dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratan peraturan

lainnya;
45
f. Pengadaan/pembelian B3, pemasok (supplier) wajib melampirkan
material safety data sheet / lembar data pengaman (MSDS/LDP)
Standar MFK 5.1.
Rumah sakit mempunyai system penyimpanan dan pengolahan

limbah bahan berbahaya dan beracun, cair dan padat yang benar
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Standar MFK 6 :
RS mengembangkan, memelihara program manajemen disaster untuk

menanggapi keadaan disaster dan bencana alam atau lainnya yang
memiliki potensi terjadi di masyarakat.
Manajemen disaster antara lain berisi proses :
Menentukan :
Jenis kemungkinan terjadi dan konsekuensi bahaya, ancaman
dan kejadian Integritas structural di lingkungan pelayanan pasien
yang ada dan bila terjadi Bencana Peran Rumah Sakit dalam
peristiwa/kejadian tersebut Strategi komunikasi pada waktu kejadian
Mengelola :
i. Sumber daya selama kejadian, termasuk sumber-sumber
alternative Kegiatan klinis selama kejadian, termasuk tempat
pelayanan alternative pada waktu kejadian Keadaan darurat ketika
terjadi konflik antara tanggung jawab pribadi staf dengan Tanggung
jawab Rumah sakit untuk tetap menyediakan pelayanan pasien
● Mengidentifikasi dan penetapan peran dan tanggung jawab staf

selama kejadian
(lihat MFK 11.1 EP 4)
Standar MFK 7
Rumah sakit merencanakan dan menerapkan suatu program untuk

pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran dan penyediaan
sarana evakuasi yang aman dari fasilitas sebagai respon terhadap
kebakaran dan keadaan darurat lainnya
Standar MFK 7.1.
46
RS menguji secara berkala rencana proteksi kebakaran dan asap,
termasuk semua alat yang terkait dengan deteksi dini dan pemadaman
serta mendokumentasikan hasil ujinya
Standar MFK 7.2.
Rumah sakit merupakan kawasan tanpa rokok dan asap rokok sesuai
dengan peraturan perundangan-undangan
Standar MFK 8
Rumah Sakit merencanakan dan mengimplementasikan program

untuk pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan medis dan
mendokumentasikan hasilnya
Standar MFK 9
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan program untuk

memastikan semua system utilitas (system penunjang) berfungsi efisien
dan efektif yang meliputi pemeriksaan, pemeliharaan dan perbaikan dari
system utilitas
Standar MFK 9.1.
Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan system utilitas.
Standar MFK 9.2.
Sistem utilitas Rumah sakit menjamin tersedianya air bersih dan

listrik sepanjang waktu serta menyediakan sumber alternative
persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi terputusnya system,
kontaminasi atau kegagalan.
Standar MFK 9.3
Rumah sakit melakukan pemeriksaan air bersih dan air limbah

secara berkala sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Standar MFK 10
Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap program manajemen

fasilitas dan lingkungan untuk mendukung rencana mengganti atau
meningkatkan fungsi (upgrade) teknologi medis, peralatan, system dan
menurunkan resiko lingkungan
Standar MFK 11
47
RS menyelenggarakan edukasi, pelatihan, tes dan simulasi bagi semua
staf tentang peranan mereka dalam memberikan fasilitas yang aman dan
efektif
Standar MFK 11.1
Staf dilatih dan diberi pengetahuan tentang peranan mereka dalam

program RS untuk Proteksi kebakaran, keamanan, dan
penanggulangan bencana
Standar MFK 11.2
Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara peralatan medis

dan system utilitas
JAWABAN NO.3
A. HBL/ MBSL :
PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT KB
PENDAHULUAN
1. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit KB pada berdiri pada tanggal 25 Januari 1989 berdasarkan

Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Jawa Barat Nomor: 34 tahun 1989 tentang
Penetapan Ijin Sementara Rumah Sakit KB. Bahwa dalam rangka meningkatkan
48
harkat dan martabat, mutu kehidupan dan kesejahteraan rakyat, diperlukan
adanya Rumah Sakit untuk menyelenggarakan upaya kesehatan paripurna
meliputi pencegahan, pengobatan, pemulihan dan peningkatan kesehatan yang
dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu. Setiap rumah sakit wajib untuk
dikelola secara efektif, efisien dan akuntabel dengan menjalankan tata kelola
perusahaan yang baik (Good Corporate Governance) dan tata kelola klinis yang
baik (Good Clinical Governance), sesuai dengan apa yang diamanatkan oleh
Undang-Undang nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
Dalam rangka mewujudkan hal tersebut, rumah sakit memerlukan suatu

Peraturan Internal Rumah Sakit yang mengatur antara Pemilik atau yang
mewakili dengan Pengelola Rumah Sakit yang disebut Peraturan Internal Institusi
(Corporate Bylaws) serta peraturan yang mengatur hubungan, hak dan
kewajiban dari Direktur dan Staf Medis yang disebut Peraturan Internal Staf
Medis (medikal Staf Bylaws) dalam bentuk aturan tertulis tertinggi yang berlaku
secara khusus di RS KB yang sekaligus untuk dijadikan acuan dalam
penyusunan berbagai aturan pelaksanaan.
2. TUJUAN
Hospital Bylaws ini bertujuan untuk mengatur batas kewenangan, hak

kewajiban dan tanggung jawab Pemilik, Direktur Rumah Sakit selaku pengelola
dan tenaga kesehatan yang terhimpun dalam Komite Medis sehingga setiap
persoalan antar mereka lebih mudah diselesaikan akibat adanya hubungan yang
selaras dan seras
3. MANFAAT
Adapun manfaat dari Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws), adalah:
1. Sebagai acuan pemilik dalam melakukan pengawasan;

2. Sebagai acuan bagi direktur dalam mengelola dan menyusun kebijakan teknis
operasional;
3. Sebagai sarana menjamin efektivitas, efisiensi dan mutu;
4. Sebagai sarana dalam perlindungan hokum;
5. Sebagai acuan penyelesaian konflik;
6. Sebagai persyaratan dalam akreditasi;
49
BAGIAN KESATU
PERATURAN INTERNAL KORPORASI
(CORPORATE BY LAWS)
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Istilah – Istilah
Dalam Hospital Bylaws ini yang dimaksud dengan:
1.Peraturan Internal Rumah Sakit ( Hospital Bylaws ) adalah aturan yang

mengatur agar tata cara penyelenggaraan rumah sakit meliputi peraturan internal
korporasi dan peratura internal staf medis;
2.Peraturan Internal Staf Medis (medikal Staff Bylaws ) adalah aturan yang
mengatur tata kelola koorporasi ( corporate governeance ) terselenggara dengan
baik melalui pengaturan hubungan antara pemilik, pengelola dan staf medik di
rumah sakit;
3.Pemilik adalah pemilik rumah sakit yaitu Perseroan;
4.Dewan Pengawas adalah dewan pengawas rumah sakit yang merupakan suatu
unit non struktural yang bersifat indpenden dan keanggotaannya terdiri dari unsur
pemilik rumah sakit, organisasi profesi, asosiasi perumahsakitan , dan tokoh
masyarakat yang bertanggung jawab kepada pemilik rumah sakit;
5.Rumah Sakit KB adalah Rumah Sakit Pendidikan Type B yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna dan
pengembangan pelayanan kesehatan, pendidikan dan penelitian secara terpadu,
bagi tenaga kesehatan, yang selanjutnya di sebut rumah sakit ” B ”
6.Tenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang
kesehatan serta memiliki pengetahuan dan/ atau ketrampilan melalui pendidikan
di bidang kesehatan yang jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk
melakukan upaya kesehatan ;
50
7. Direktur Rumah Sakit KB adalah pimpinan eksekutif (manajemen) tertinggi di
rumah sakit;
8. Komite Medik adalah organisasi non struktural di rumah sakit yang dibentuk
oleh direktur untuk menerapkan tata kelola klinis agar staf medis di rumah sakit
terjaga profesionalismenya melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu
profesi medis, dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis;
9. Komite Keperawatan adalah kelompok tenaga keperawatan yang terdiri dari

perwakilan tenaga ners dan bidan;
10. Komite tenaga kesehatan lain adalah kelompok tenaga non medis yang
bertanggung jawab dalam kesiapan fungsi sarana dan prasaran rumah sakit;
11. Satuan Pengawas Internal adalah wadah non struktural yang bertugas
melaksanakan pemeriksaan intenal di rumah sakit;
12. Staf Medik adalah kelompok dokter yang bekerja di rumah sakit dalam jabatan
yang melaksanakan tugas profesi kedokterannya dan bertanggung jawab atas
pelayanan medik dan mutu pelayanan medik di Rumah Sakit. Yang dimaksud
dengan kelompok dokter adalah dokter spesialis dan dokter gigi baik sebagai
dokter tetap / purnawaktu, dokter paruh waktu, dokter tamu maupun dokter
pengganti;
13. Mitra Bestari ( peer group ) adalah sekelompok staf medis dengan reputasi dan
kopetensi profesi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan
profesi medis;
14. Kewenangan klinis ( Clinical privilege ) adalah hak khusus seorangn staf
medis untuk melakukan sekelompok pelayanana medis tertentu dalam
lingkungan rumah sakit untuk suatu periode tertentu yang dilaksanakan
berdasarkan penugasan klinis ( clinical appointment );
51
15. Penugasan Klinis ( Clinical appointment ) adalah penugasan kepada seorang
staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis di rumah sakit
berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan bagi staf medis yang
bersangkutan;
16. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis untuk menentukan
kelayakan diberikan kewenangan klinis (clinical privilege );
17. Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap staf medis yang telah memiliki
kewenagan klinis ( clinical privilege ) untuk menentikan kelayakan pemnerian
kewenagan klinis yang telah diberikan;
18. Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital ByLaws) Rumah Sakit KB adalah
aturan dasar yang mengatur tata cara penyelenggaraan rumah sakit meliputi
peraturan internal korporasi dan peraturan internal staf medis;
19. Komponen Struktural mengatur hubungan antara sekelompok orang yang

ditetapkan oleh pemilik, direktur rumah sakit, dan staf medik;
20. Komponen Prosedural (Rules and Regulations) merupakan himpunan
peraturan yang dibuat untuk mengatur terlaksananya good hospital management
dan good clinical governance;
21. Peraturan Internal Korporasi (Corporate Bylaws) adalah aturan yang

mengatur tata kelola korporasi (corporate governance) agar terselenggara
dengan baik melalui pengaturan hubungan antara pemilik, Direktur rumah sakit,
dan komite medik di rumah Sakit;
22. Peraturan Internal Staf Medis ( medikal Staff Bylaws)adalah aturan yang
mengatur tata kelola klinis (clinical governance) untuk menjaga profesionalisme
staf medis di rumah sakit;
23. Dokter adalah seorang tenaga medik yang memiliki ijin praktek di bidang
kedokteran sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang no 29 tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran dan telah terikat perjanjian dengan Rumah Sakit KB
52
dan oleh karenanya diberi kewenangan untuk melakukan tindakan medik di RS
KB;
24. Dokter Gigi adalah seorang tenaga medik yang memiliki ijin praktek dibidang
kedokteran gigi sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang no 29 tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran dan telah terikat perjanjian dengan Rumah
Sakit KB dan oleh karena diberi kewenangan untuk melakukan tindakan medik di
Rumah Sakit KB;
25. Dokter Purna Waktu adalah dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayan
medik rawat inap dan rawat jalan secara purna waktudi RS KB dan mengikuti
peraturan kepegawaian yang berlaku di RS KB;
27. Dokter Paruh Waktu adalah dokter spesialis atau dokter gigi yang boleh
berpraktek dan boleh merawat pasien di Rumah Sakit KB, berdasarkan kontrak
tertulis antara Rumah Sakit dan dokter bersangkutan
28. Dokter Tamu adalah Dokter spesialis atau dokter gigi yang tidak berpraktek
tetapi boleh memberikan pelayanan medik kepada pasiennya di Rumah Sakit KB
berdasarkan kontrak tertulis antara Rumah Sakit dan dokter yang bersangkutan;
29. Dokter Konsultan adalah Dokter dengan keahlian khusus yang diberikan
kewenangan untuk memberikan pelayanan medik berupa konsultasi dan
tindakan medik dalam kondisi emergensi di Rumah Sakit KB berdasarkan
kontrak tertulis antara rumah sakit dan dokter yang bersangkutan;
30. Dokter Pengganti adalah dokter spesialis atau dokter gigi spesialis yang
menggantikan dokter spesialis tertentu untuk merawat pasien atas nama dokter
spesialis yang digantikan;
31. Subkomite/Panitia/Tim adalah kelompok kerja di dalam struktur organisasi

Rumah Sakit dan struktur organisasi komite medik yang dibentuk untuk
mengatasi masalah khusus;
53
32. Peraturan dan Tata Tertib (Rules and Regulations), adalah himpunan
peraturan internal yang merupakan pedoman pelaksanaan (tata cara) dan
pedoman tata-tertib prosedural yang berlaku bagi seluruh kegiatan operasional di
rumah sakit;
33. Grievance Procedure adalah prosedur untuk menangani keluhan-keluhan dari

berbagai pihak baik internal maupun eksternal;
34. Rencana Kerja Tahunan adalah rencana yang disusun oleh direktur tentang hal-
hal yang akan dilakukan pada tahun anggaran yang akan datang sebagai uraian
kegiatan dan pedoman agar terlaksana misi dan tercapai tujuan tahunan dalam
rangka merealisasikan visi rumah sakit;
35. Rencana Anggaran Tahunan adalah rencana keuangan yang disusun oleh
direktur untuk mendukung pelaksanaan rencana kerja tahunan;
36. Rencana Anggaran Tahunan
terdiri atas: a. Rencana Anggaran
Operasional;
b.Rencana Anggaran Penerimaan;
c. Rencana Anggaran Belanja;
d.Rencana Anggaran Investasi atau Reinvestasi;
e. Rencana Anggaran Kas (cash flow);
f. Rencana Anggaran lain-lain;
54
BAB II
Kedudukan Rumah Sakit
Pasal 2
(1) Nama Rumah Sakit ini adalah Rumah Sakit KB di selenggarakan oleh
Pemerintah Kabupaten Bekasi
(2) Rumah Sakit di tetapkan sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Badan
Pelayanan Perijinan Terpadu Nomor: 1248/Kep/15/I/ISMRS-BPPT/2010
tertanggal 2 Januari 2010 ,sebagai RS Type B;
(3) Rumah Sakit berkedudukan di Jalan Raya Bekasi KM 22 kode Pos 13830
55
BAB III
Pasal 3
Visi, Misi, Motto, dan Kebijakan Mutu Rumah Sakit KB
1. Visi Rumah Sakit KB adalah “Menjadi RS terbaik, handal dan terpercaya dalam
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat DKI di tahun 2025”
2. Misi Rumah Sakit KB:
a. Meningkatkan mutu pelayanan sesuai kemampuan RS
b. Meningkatkan kualitas sumber daya RS baik medis maupun non medis.
c. Mengembangkan sarana dan prasarana RS yang canggih, modern dan
ramah lingkungan.
d. Meningkatkan citra petugas kesehatan yang profesional, bersih, ramah dan
sopan
56
3. Motto Rumah Sakit KB:
“Sahabat menuju hidup sehat”
4. Kebijakan Mutu Rumah Sakit KB adalah:
a. Pimpinan rumah sakit perlu membuat dan menetapkan perencanaan serta

evaluasi keberhasilan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
tercantum di dalam Renstra Rumah Sakit KB, dari laporan-laporan manajer-
manajernya dan bukti implementasi serta notulensi rapat
b. Pimpinan rumah sakit menetapkan kerjasama dalam membuat dan
melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
c. Pimpinan rumah sakit menetapkan proses yang dijadikan prioritas evaluasi dan
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang harus dilaksanakan,
seperti disebutkan pada surat keputusan penetapan prioritas indikator mutu dan
keselamatan pasien nomor 012/SK.DIR/RSKB/X/2013;
d. Pimpinan rumah sakit membuat program kerja tahunan dengan skala prioritas
berdasarkan hasil FMEA yang telah dibuat oleh masing-masing manajer atau
kepala instalasi/unit;
e. Pimpinan rumah sakit menetapkan pemberian bantuan teknologi dan dukungan
lain untuk program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan
memberlakukan Sistim Informasi Rumah Sakit (SIRS) Khanza untuk program
Informasi Teknologi di pelayanan rawat inap dan rawat jalan;
f. Pimpinan rumah sakit menetapkan pemberian informasi peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada staf, melalui brosur, spanduk, angket, notulensi rapat
dan program dari Tim PKRS (Promosi Kesehatan Rumah Sakit);
g. Pimpinan rumah sakit bekerjasama dengan bagian Diklat/HRD dalam
menetapkan pemberian pelatihan kepada staf untuk ikut serta dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
h. Pimpinan rumah sakit menetapkan rancangan baru dan modifikasi dari sistem dan
proses setelah mempelajari hasil dari program-program mutu sebelumnya sesuai
prinsip peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
i. Pimpinan rumah sakit berkoordinasi dengan Komite Medik Fungsional, Staf Medik
Fungsional dan Unit Pelayanan Medik untuk membuat dan menetapkan pedoman
57
praktek klinik, clinical pathway dan atau protokol klinis yang digunakan untuk
pedoman dalam memberikan asuhan klinik;
j. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk monitor struktur, proses
dan hasil (outcome) dari rencana peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien yang merupakan induk dari indikator mutu prioritas yang telah ditetapkan
berdasarkan surat keputusan direktur nomor 012/SK.DIR/RSKB/X/2013
k. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari
struktur, proses dan hasil setiap upaya klinik;
l. Pimpinan rumah sakit menetapkan petugas yang memiliki pengalaman,
pengetahuan dan keterampilan cukup untuk mengumpulkan dan menganalisis
data secara sistematik;
m. Pimpinan rumah sakit menetapkan penyesuaian frekuensi dari analisis data
dengan laporan bulanan dan analisa triwulan yang harus sudah disampaikan per
tanggal 5 setiap bulannya dengan proses yang sedang dikaji sesuai ketentuan
rumah sakit;
n. Pimpinan rumah sakit menetapkan analisis dari proses yang dibandingkan
secara internal dengan rumah sakit lain tahun per tahunnya mengacu pada
standar dan praktek yang ada;
o. Pimpinan rumah sakit menetapkan penggunaan proses internal untuk melakukan
validasi data;
p. Pimpinan rumah sakit menetapkan penjaminan data yang dipublikasikan atau
ditempatkan di website marketing Rumah Sakit KB untuk publikasi data yang
dapat dipercaya;
q. Pimpinan rumah sakit menetapkan identifikasi dan pengelolaan kejadian
sentinel;
r. Pimpinan rumah sakit menetapkan analisis jika data menunjukkan adanya variasi
dan kecenderungan dari KTD (Kejadian Tidak Diharapkan), dimana pelaporan
KTD ini harus dilaporkan dalam waktu maksimal 2 x 24 jam sejak kejadian
terjadi;
s. Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan identifikasi dan
analisis KNC (Kejadian Nyaris Cedera) dengan menggunakan alur pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien;
t. Pimpinan rumah sakit menetapkan pencapaian perbaikan mutu dan keselamatan
pasien dimana area tersebut merupakan skala prioritas;
u. Pimpinan rumah sakit menetapkan program manajemen risiko yang digunakan
untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD (Kejadian Tidak Diharapkan)
58
yang tidak diharapkan terjadi dan mengurangi risiko terhadap keselamatan
pasien dan staf.
5. Tujuan Rumah Sakit KB adalah :

Meningkatkan mutu pelayanan.
● Mengembangkan sumber daya manusia dan sarana di rumah sakit.
● Memberikan pelayanan yang memuaskan masyarakat.
6. Filosofi Rumah Sakit KB

“Bekerja profesional dalam melayani adalah ibadah”
Pasal 4
Logo/Lambang Rumah Sakit
(1). Logo/Lambang pada ayat (1) di atas mengandung pengertian:
1.Tanda
Upaya yang terus bertambah dibidang Fisik, sarana, fasilitas diikuti dengan
bertambahnya sikap, perilaku dan keterampilan karyawan yang semakin baik
59
2. Tanda 4 orang saling bepegangan tangan :
a. Pemilik Rumah Sakit (Pemerintah Kabupaten Bekasi/Bupati)
b. Manajemen Rumah Sakit
c. Fungsional Rumah Sakit
d. Masyarakat
3. Warna Hijau
Berkonotasi Positif, yang berarti menyejukkan, menyenangkan dan tenang, serta

semangat motivasi dalam memberikan pelayanan yang unggul dan mampu
bersaing
4. Warna Biru
Berkonotasi Positif, yang artinya ketulusan dan rasa percaya diri senhingga
menghasilkan pelayanan kesehatan yang tulus dan dipercaya oleh masyarakat
5. Lingkaran
Memberikan kesan yang dinamis, bergerak, memiliki kecepatan, tidak terputus,

berkualitas dan serta memberikan ikatan kekompakan kepada seluruh karyawan
RSUD Kabupaten Bekasi
Pasal 5
Kegiatan Rumah Sakit
Rumah Sakit “KB “ mempunyai tugas memberikan pelayanan keehatan secara paripurna,
efektif dan efisien dengan mengutamakan upaya pencegahan, penyembuhan, pemulihan
dan rujukan yangdilaksanakan secara serasi, terpadu dengan kegiatan tugas pendidikan
dan pelatihan.
Pasal 6
Untuk menyelenggarakan tugas tersebut pada pasal 5, Rumah Sakit KB mempunyai

kegiatan yang meliputi kegiatan pelayanan medis, pelayanan penunjang medis dan
pelayanan non medis yang terkait dengan pelayanan rumah sakit, serta menjadi
wadah tempat praktek bagi dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lain, dalam
bentuk :
60
I. Pelayanan medis paripurna sesuai dengan standar rumah sakit terdiri dari:
a. Pelayanan Rawat Jalan;
b. Pelayanan Rawat Inap;
c. Pelayanan Gawat Darurat;
d. Pelayanan Rawat Intensif (ICU);

e. Pelayanan Persalinan;
f. Prosedur Operasi;
g. Usaha preventif : Edukasi kesehatan, Pelayanan imunisasi dan Sehat medikal
check up.
II. Pelayanan Penunjang Medis minimal terdiri dari:
a. Radiologi;
b.Laboratorium
c. Pelayanan Farmasi;
d.Rehabilitasi Medik ;
e. Rekam Medik ;
f. Gizi.
III. Pelayanan asuhan keperawatan

IV. Pelayanan rujukan
V. Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan tenaga kesehatan;
VI. Pengelolaan administrasi dan keuangan
1. Dalam rangka untuk memberikan panduan dan informasi kepada pasien,

rumah sakit mempunyai pedoman/SPO/panduan tentang tata cara/alur
mendapatkan pelayanan yang mencakup seluruh jenis pelayanan yang
diberikan rumah sakit;
2. Pedoman/SPO/panduan tersebut diletakkan di masing-masing unit pelayanan
atau di buangan limbah medis dan limbah non medis dan pest control dikelola
oleh pihak ketiga dengan pengawasan dan standart mutu sesuai dengan
ketentuan Rumah Sakit. Untuk cleaning services, laundry, parkir secara
bertahap akan dikelola oleh pihak ketiga’;
3. Pelayanan Rumah Sakit terkait dengan penelitian klinik terhadap manusia
( Human Subject Research ) tidak diselenggarakan di Rumah Sakit KB,
Demikian juga seluruh research yang melibatkanmanusia sebagai subyek.
61
Pasal 7
Fungsi Sosial Rumah Sakit
Rumah Sakit berperan secara aktif memberikan kontribusi kepada komunitas

sehingga masyarakat memiliki pengetahuan tentang kesehatan dan mampu
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara mandiri melalui :
a. Edukasi kepada awam, komunitas khusus, perusahaan, termasuk masyarakat

sekitar;
b. Bakti sosial, meliputi pemeriksaan kesehatan dan pengobatan;
c. Pemberian akses bagi masyarakat tidak mampu untuk memperoleh penanganan
gawat darurat;
Mencari input dari masyarakat melalui berbagai pertemuan untuk memperbaiki atau
menambah pelayanan Rumah Sakit sesuai dengan kebutuhan masyarakat.
BAB IV
PENYELENGGARAAN ORGANISASI
PASAL 8
1. Organisasi Rumah Sakit KB didasarkan pada pola line staff dan matriks
2. Susunan organisasai Rumah Sakit KB terdiri dari
a. Korprasi;
b. Direksi;
c. Komite-komite ;
d. SPI;
e. Departemen;
Unit Kerja;
Pasal 9
Fungsi, Tugas, Wewenang, Tanggung jawab, dan Hak
1. Korporasi mempunyai fungsi:
a. Menetapkan visi, misi, motto Rumah Sakit;

b. Menetapkan struktur organisasi Rumah Sakit;
c. Mengesahkan Hospital ByLaws Rumah Sakit;
62
2. Korporasi mempunyai tugas dan tanggung jawab:
a. Menyediakan modal investasi dan modal kerja;

b. Memberikan pertimbangan dan persetujuan arah kebijakan rumah sakit;
c. Memberikan persetujuan dan mengawasi pelaksanaan rencana strategis;
d. Melakukan penilaian dan memebrikan persetujuan pelaksanaan rencana
anggaran;
e. Melakukan pengawasan kendapi mutu dan kendali biaya;
f. Melakukan pengawasana kepatuhan penerapan peraturan rumah sakait (
hospital bylaws) , etika rumah skait, etika profesi, dan perturan perundang-
undangan;
g. Mengawasi jalannya kebijakan yang dilaksanakan oleh Direktur;
h. Mengevaluasi kinerja rumah sakit (finansial & non finansial);
i. Menentukan master plan pengembangan rumah sakit;
j. Menanggung risiko finansial rumah sakit;
k. Kewajiban kepada pihak lain berkaitan dengan aktifitas rumah sakit;
l. Ketaatan memenuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku;
3. Korporasi mempunyai wewenang dan hak :
a. Mengesahkan struktur dan/ atau perubahan struktur organisasi rumah sakit;

b. Menentukan, mengangkat, mengganti, dan memberhentikan direktur rumah sakit;
c. Mengesahkan uraian tugas dan wewenang direktur;
d. Mengembangkan rumahsSakit sesuai dengan Master Plan yang sudah
ditetapkan;
e. Mendapatkan gaji dari rumah sakit yang ditentukan dari pembagian saham PT.
KB medika;
f. Melakukan pengawasan pelaksanaan strategi dan operasional dan kualitas mutu
rumah sakit;
BAB V
DEWAN PENGAWAS RUMAH SAKIT
Pasal 10
Umum
1. Dewan Pengawas merupakan unit nonstruktural yang bersifat independen,

dibentuk dan bertanggung jawab kepada pemilik rumah sakit;
2. Keanggotaan Dewan Pengawas terdiri 4 orang yang berasal dari unsur pemilik
rumah sakit, organisasi profesi, asosiasi perumahsakitan, dan tokoh masyarakat;
63
3. Untuk mendukung kelancaran pelaksanaan tugas Dewan Pengawas, Direktur
Rumah Sakit dapat mengangkat seorang Sekretaris Dewan Pengawas dengan
persetujuan Dewan Pengawas;
4. Masa jabatan anggota Dewan Pengawas ditetapkan selama 5 (lima) tahun.
Pasal 11
Wewenang Dewan Pengawas
1. Menerima dan memberikan penilaian terhadap laporan kinerja dan keuangan

Rumah Sakit dari Direktur Rumah Sakit;
2. Menerima laporan hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh Satuan Pemeriksa
Internal Rumah Sakit dengan sepengetahuan Direktur Rumah Sakit dan memantau
pelaksanaan rekomendasi tindak lanjut;
3. Meminta penjelasan dari Direksi dan/atau pejabat manajemen lainnya mengenai
penyelenggaraan pelayanan di Rumah Sakit dengan sepengetahuan Direktur
Rumah Sakit sesuai dengan Peraturan Internal Rumah Sakit (hospital bylaws) atau
Dokumen Pola Tata Kelola (corporate governance);
4. Meminta penjelasan dari komite atau unit nonstruktural di Rumah Sakit terkait
pelaksanaan tugas dan fungsi Dewan Pengawas sesuai dengan Peraturan Internal
Rumah Sakit (hospital bylaws) atau Dokumen Pola Tata Kelola (corporate
governance);
5. Berkoordinasi dengan Direktur Rumah Sakit dalam menyusun Peraturan Internal
Rumah Sakit (hospital bylaws) atau Dokumen Pola Tata Kelola (corporate
governance), untuk ditetapkan oleh pemilik;
6. Dan memberikan rekomendasi perbaikan terhadap pengelolaan Rumah Sakit.
Pasal 12
Uraian Tugas Dewan Pengawas
1. Menentukan arah kebijakan Rumah Sakit;
2. Menyetujui dan mengawasi pelaksanaan rencana strategis;
3. Menilai dan menyetujui pelaksanaan rencana anggaran;
64
4. Mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya;
5. Mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien;
6. Mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban Rumah Sakit;
7. Mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit, etika profesi, dan

peraturan perundang-undangan;
8. Dewan Pengawas melaporkan pelaksanaan tugas kepada pemilik Rumah Sakit

paling sedikit 1 (satu) kali dalam satu semester dan sewaktu-sewaktu atas
permintaan pemilik Rumah Sakit.
BAB VI
DIREKSI RUMAH SAKIT
Pasal 13
Umum
1. Rumah sakit diurus dan dipimpin oleh suatu direksi yang terdiri dari seorang
direktur atau lebih, apabila diangkat lebih dari seorang Direktur, maka seorang
diantaranya dapat diangkat sebagai Direktur Utama;
2. Para anggota Direksi dapat diberi gaji dan / tunjangan yang jumlahnya ditentukan
oleh Rapat Umum Pemegang Saham ( RUPS ) dan wewenang tersebut oleh
RUPS dapat dilimpahkan kepada komisaris;
3. Apabila oleh suatu sebab jabatan anggota direksi kosong, maka dalam jangka
waktu paling lama 30 (tiga puluh) hari sejak terjadi kekosongan, harus
diselenggarakan Rapat Umum Pemegang Saham untuk mengisi kekosongan itu
dan untuk sementara rumah sakit diurus oleh wakil direktur atau pejabat
sementara yang ditunjuk;
65
4. Seorang anggota direksi berhak mengundurkan diri dari jabatannya dengan
memberitahukan secara tertulis mengenai maksudnya tersebut kepada
perseroan sekurangnya 30 (tiga puluh) hari sebelum tanggal pengunduran
dirinya.
Pasal 14
PERSARATAN MENJADI DIREKSI
Yang dapat diangkat menjadi anggota Direksi adalah orang-perorangan yang:
1. Memenuhi kriteria keahlian, integritas, kepemimpinan, pengalaman di bidang

perumahsakitan;
2. Berkelakuan baik serta memiliki dedikasi untuk mengembangkan kinerja guna
kemajuan rumah sakit;
3. Mampu melaksanakan perbuatan hukum dan tidak pernah dinyatakan pailit atau
menjadi anggota direksi atau komisaris yang dinyatakan bersalah menyebabkan
suatu rumah sakit dinyatakan pailit;
4. Warga Negara Indonesia ( WNI );
5. Mempunyai gelar dokter atau dokter gigi;
6. Jabatan berakhir apabila :

Kehilangan Kewarganegaraan Indonesia;
● Mengundurkan diri
● Tidak lagi memenuhi persyaratan perundang-undangan yang berlaku.
● Meninggal dunia.
● Diberhentikan berdasarkan keputusan Rapat Umum Pemegang Saham.
Pasal 15
Uraian Tugas Direktur Rumah Sakit
Uraian Tugas Direktur :
1. Memimpin pengelolaan rumah sakit dengan memberi petunjuk, bimbingan

dan pengawasaan terhadap tugas dari unsur pembantu pimpinan dan unsur
pelaksana yang didukung oleh direktur;
2. Menyusun kebijakan / strategi rumah sakit, mengimplementasikan kebijakan /

strategi rumah sakit, mengkoordinasikan, mengendalikan dan mengawasi
66
pelaksanaan tugas dan penyelenggaraan rumah sakit, agar visi & misi rumah
sakit tercapai;
3. Melakukan upaya yang konsisten dan berkesinambungan dalam

mensosialisasikan Visi dan Misi Rumah Sakit KB agar setiap karyawan dapat
memahami dan menjalankan tugas sesuai dengan Visi dan Misi rumah sakit;
4. Menyusun rencana strategik rumah sakit secara periodik dalam kurun waktu
lima tahunan yang disertai dengan rencana tindak yang jelas dan terukur;
5. Menjabarkan rencana stratejik melalui program jangka pendek setiap tahun

dengan sasaran yang jelas dan terukur;
6. Mengambil kebijakan-kebijakan operasional rumah sakit, memantau

pelaksanaan kegiatan operasional serta mengawasi implementasinya;
7. Menyusun rencana anggaran pendapatan dan belanja rumah sakit setiap
tahun dengan persetujuan dewan komisaris;
8. Melakukan pengendalian penggunaan dana Rumah Sakit KBgar

dimanfaatkan secara efektif dan efisien
9. Menyusun laporan keuangan setiap tahun dan menyampaikan laporan

tersebut kepada dewan omisaris;
10. Melaksanakan sistim administrasi pengelolaan asset, investasi dan keuangan

yang dapat dipertanggungjawabkan dan senantiasa mengikuti kaidah
akuntansi;
11. Memberikan persetujuan untuk penggunaan dana operasional rumah sakit

dalam batas yang disepakati dengan komisaris;
12. Melakukan upaya-upaya yang akurat dalam meningkatkan produktifitas

rumah sakit termasuk inovasi pengembangan pelayanan yang disesuaikan
dengan kebutuhan pelanggan;
67
13. Membina jajaran manjemen dan seluruh staf agar mampu memberikan
pelayanan profesional, kompeten serta memenuhi harapan pelanggan;
14. Menyusun kebijakan pengelolaan SDM yang komprehensif sehingga

menghasilkan tenaga yang andal, terciptanya jenjang karier yang jelas serta
dapat memenuhi kebutuhan rumah sakit;
15. Melakukan upaya-upaya perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan

mencakup seluruh aspek pelayanan, menerapkan system dan prosedur
pengawasan dan pengendalian mutu pelayanan serta membangun budaya
kerja yang senantiasa mengutamakan mutu;
16. Mengupayakan tersedianya Sistem remunerasi yang adil serta dapat

mendorong peningkatan produktifitas kerja karyawan;
17. Menyusun dan menerapkan kebijakan pelayanan yang senantiasa
berorientasi pada “Patient Safety” sehingga terbentuk budaya kerja yang
mengutamakan keselamatan pasien;
18. Melindungi dan melestarikan lingkungan agar senantiasa memenuhi syarat

dan memberikan dampak positif bagi rumah sakit, karyawan dan penduduk
sekitar rumah sakit;
19. Menjalin kerja sama dengan pihak luar rumah sakit dan pemerintah dalam
rangka pengembangan pelayanan, pendidikan dan penggunaan tenaga kerja
20. Membentuk Komite- komite yang berada di bawahnya .
Pasal 17
Pengangkatan, Masa Kerja, Evaluasi dan Pemberhentian Direksi
1. Anggota direksi rumah sakit diangkat dan diberhentikan oleh Rapat Umum
Pemegang Saham masing-masing untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun, dengan
tidak mengurangi hak dari korporate untuk memberhentikannya sewaktu-
68
waktu dengan pemberitahuan 30 (tiga puluh) hari sebelumnya;
2. Direksi rumah sakit di evaluasi oleh korporate menggunakan instrument yang

sudah ditetapkan minimal satu tahun sekali;
3. Anggota direksi dapat diberhentikan pada masa jabatannya

apabila berdasarkan kenyataan anggota direksi:
a. Kehilangan Kewarganegaraan Indonesia;

b. Mengundurkan diri;
c. Tidak melaksanakan tugas dengan baik;
d. Tidakmelaksanakanketentuan peraturan perundang-undanganyang berlaku;
e. Terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit;
f. Dipidanapenjara karena dipersalahkan melakukan perbuatan pidana,
kejahatan dan atau kesalahan yang bersangkutan dengan pengurusan
Rumah Sakit;
g. Adanya kebijakan dari Perseroan;
h. Meninggal dunia.
4. Pemberhentian dengan alasan sebagaimana dimaksud padaayat (2),

diberitahukansecara tertulis oleh Direktur PT kepada anggota direksi yang
bersangkutan.
5. Keputusan pemberhentian dengan alasan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) huruf
d, hurud em dan hurud f, ditetapkan setelah yang bersangkutan diberi kesempatan
membela diri,
6. Pembelaan diri sebagaimana dimaksud dalam ayat (4), dilakukan secara tertulis dan
disampaikan kepada direktur Perseroan dalam jangka waktu 1 (satu) bulan terhitung
sejak anggota Direksi yang bersangkutan diberitahu secara tertulis, sebagaimana
dimaksud ayat (3).
7. Selama rencana pemberhentian sebagaimana dimaksud dalam ayat (4), masih dalam
proses, maka anggota Direksi yang bersangkutan dapat melanjutkan tugasnya.
8. Kedudukan sebagai direksi berakhir dengan dikeluarkannya keputusan
pemberhentian oleh persero.
Pasal 18
Pendelegasian Wewenang
1. Bila direktur berhalangan, wewenang didelegasikan kepada wakil direktur;
69
2. Bila direktur berhalangan tetap atas alasan penyakit, pengganti sementara
ditunjuk oleh persero.
Pasal 19
Hubungan Direktur dengan Pemilik
1. Direktur menjalankan fungsi eksekutif pengoperasian rumah sakit dalam batas-

batas kewenangan yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit;
2. Dalam menjalankan tugasnya, direktur menerapkan asas-asas pelaksanaan
good governance, yakni: transparansi, taat hukum dan etika, kemandirian,
profesionalisme, keadilan, akuntabilitas, dan tanggung jawab;
3. Hubungan didasarkan atas asas saling memahami dan menghormati peran,
fungsi dan tanggungjawab masing-masing dalam kerangka nilai-nilai inti, visi, misi,
filosofi, mutu kebijakan, dan tujuan bersama;
4. Masing-masing pihak menyadari bahwa tidak ada satu pihak pun yang dapat
berfungsi tanpa dukungan dari pihak yang lain;
5. Masing-masing pihak membudayakan hubungan yang harmonis dan seimbang.
Pasal 20
Hubungan Direktur dengan Staf Medik
1. Direktur bersama komite medik mengarahkan dan mengendalikan pelayanan

klinis dan penyelenggaraan praktik kedokteran di rumah sakit yang dilakukan Staf
Medik, sehingga clinical governance dan mutu pelayanan pasien dapat terjamin dan
terlindungi;
2. Clinical governance dijalankan dengan menerapkan asas-asas pelaksanaan
good governance, yakni: transparansi, taat hukum dan etika, kemandirian,
profesionalisme, keadilan, akuntabilitas, dan tanggung jawab;
3. Hubungan didasarkan atas azas saling memahami dan menghormati peran,
fungsi dan tanggungjawab masing-masing dalam kerangka nilai-nilai inti, visi, misi,
filosofi, dan tujuan bersama;
4. Masing-masing pihak menyadari bahwa tidak ada satu pihak pun yang dapat
berfungsi tanpa dukungan dari pihak yang lain;
70
5. Masing-masing pihak membudayakan hubungan yang harmonis dan seimbang.
Direktur bersama Komite Medik mengarahkan dan mengendalikan clinic care dan
penyelenggaraan praktik kedokteran di Rumah Sakit yang dilakukan Staf Medik,
sehingga clinical governance dan mutu pelayanan pasien dapat terjamin dan
terlindungi.
Pasal 21
Hubungan Direktur dengan Komite Medik
1. Direktur rumah sakit menetapkan kebijakan, prosedur dansumber daya yang

diperlukan untuk menjalankan tugas dan fungsikomite medik;
2. Komite medik bertanggung jawab kepada kepala/direktur rumah sakit.
Direktur pendidikan, penelitian dan Pengembangan mempunyai tugas :
a. Merencanakan, mengkoordinasikan, mengawasi kegiatan dalam bidang

pndidkan, pelatihan, penelitian dna Pengembangan secara terpadu yang
didukung oleh :
b. Devisi pendidikan, pelatihan dan penelitian;
c. Devisi hukum dan perjanjian.
3. Mengkoordinasikan semua kebutuhan dalam membantu kegiatan pendidikan,

pelatihan, dan penelitian secara terpadu dalam bidang pendidikan profesi
kedokteran, profesi keperawatan dan pendidikan tenaga kesehatan lainnya disertai
kegiatan penelitian baik penelitian dasar, klinis, maupun komunitas daris emua
bidang kedokteran, keperawatan, maupun kesehatan lainnya
BAB VII
KOMITE MEDIS, KOMITE KEPERAWATAN, KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN
PASAL 23
71
Komite Medis
1. Komite medis berada di bawah dan bertanggung jawab kepada direktur;
2. Komite medis berada di bawah dan bertanggung jawaba kepada direktur

rumah sakit;
3. Komite medis dipimpin oleh seorang ketua yang dipilih oleh anggotanya dan
ditetepakan dengan keputusan direktur rumah sakit;
4. Komite medis bertugas membantu direktur dalam menyusun standar

pelayanan medis, pembinaan profesi dan melaksanakan pembinaan etika
medis;
5. Susunan anggota komite medis beserta tugas dan wewenangnya akan
diatur oleh direktur rumah sakit.
Pasal 24
Komite Keperawatan
1. Komite Keperawatan berada di bawah dan bertanggung jawab kepada

direktur rumah sakit;
2. Komite Keperawatan dipimpin oleh seorang ketua yang dipilih oleh

anggotanya dan ditetepakan dengan keputusam direktur rumah sakit;
3. Komite keperawatan bertugas membantu direktur dala menyusun standar

pelayanan keperawatan, pembinaan asuhan keperawatan dan
melaksnakan pembinaan etika profesi keperawatan;
4. Susunan anggota komite keprawatan beserta tugas dab wewenangnya

akan diatur oleh direkturrumah sakit.
Pasal 25
72
Komite Tenaga kesehatan Lain
1. Komite Tenaga Kesehatanlain berada di bawah dan bertanggung jawab

kepada direktur rumah sakit;
2. Komite tenaga kesehatan lain dipimpin oleh seorang ketua yang dipilih oleh
anggotanya dan ditetapkan dengan keputusan direktur rumah sakit;
3. Susunan anggota kmite tenaga kesehatanlain beserta tugas dan

wewenangnya akan diatur oleh direktur rimah sakit.
BAGIAN KEDUA
PERATURAN INTERNAL STAF MEDIK
BAB VIII
Pasal 26
Definisi dan Tujuan Penyusunan
1. Medical Staff ByLaws adalah himpunan peraturan internal rumah sakit yang
mengatur staf medik agar terlaksana praktik kedokteran yang baik dan benar.
2. Tujuan disusunnya peraturan internal Staf Medik adalah :
a. Agar terjadi kerjasama yang baik antara, pemilik, direktur, dan komite medik/
staf medik;
b. Agar terjadi keseimbangan dan keserasian antara kepentingan dokter/ staf
medik dan kepentingan rumah sakit;
c. Agar staf medik bertanggungjawab atas mutu pelayanan medik rumah sakit;
73
d. Agar mutu staf medik dapat terjaga;
Pasal 27
Kewenangan Klinis
1. Pelayanan kepada pasien hanya diberikan oleh tenaga Medik profesional yang
mendapatkan hak untuk melakukan tindakan-tindakan Medik dari Direktur,
dengan rekomendasi dari Komite Medik. Hak ini disebut hak-hak klinis atau
clinical privileges. Proses pemberian hak-hak klinis ini disebut sebagai proses
kredensial (credentialing process);
2. Kewenangan klinis di rumah sakit pada seorang tenaga medik hanya dapat
diberikan apabila staf medik memenuhi syarat-syarat sebagai berikut :
a. Memenuhi syarat sebagai tenaga medik berdasarkan peraturan perundang-

undangan kesehatan yang berlaku dan ketentuan lain yang ditetapkan;
b. Menangani pasien dalam batas-batas sebagaimana ditetapkan oleh komite

medik setelah mempertimbangkan daya dukung fasilitas rumah sakit;
c. Mengambil segala tindakan yang diperlukan untuk menjamin agar rekam

medik tiap pasien yang ditanganinya di rumah sakit terpelihara dengan baik,
dan rekam medik dilengkapi dalam waktu yang ditetapkan;
d. Memperhatikan segala permintaan rumah sakit yang dianggap wajar

sehubungan dengan tindakannya di rumah sakit dengan mengacu pada
ketentuan pelayan yang berlaku di Rumah Sakit;
74
e. Mematuhi etika kedokteran yang berlaku di Indonesia, baik yang berkaitan
dengan kewajiban terhadap masyarakat, pasien, teman sejawat dan diri
sendiri;
f. Memperhatikan syarat-syarat umum praktek klinis yang berlaku di Rumah

Sakit.
DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN (DPJP)
Pasal 28
(1) Dokter Penanggung Jawab Pasien ( DPJP ) merupakan staf medis yang
diberikan tugas khusus sebagai penanggung jawab dalam pelayanan
kepada pasien di rumah sakit;
(2) Staf medis yang dapat menjadi DPJP adalah staf medis dengan kriteria yang
ditetapkan oleh Direktur Medik dan Keperawatan;
(3) DPJP ditentukan berdasarkan diagnosa utama terhadap pasien paling

lambat 12 jam sesudah pasien masuk rawat inap;
(4) DPJP wajib membuat rencana asuhan pelayanan terhadap pasien paling
lambat 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap, dengan memperhatikan
kendali biaya dan kendali mutu;
(5) DPJP melaksanakan tugas:
a. Melakukan pemeriksaan riwayat kesehatan pasien, pemeriksaan fisik,

diagnose penyakit dan pemberian terapi dan melakukan evaluasi
keberhasilan terapi;
b. Memberikan informasi dan masukan tentang perkembangan kondisi

pasien kepada pasien, keluarga pasien dan tim pelayanan;
75
c. Memberikan edukasi kepada pasien;
d. Melakukan presentasi kasus medis dihadapan komite medik;
e. Membantu dan memberikan bimbingan kepada mahasiswa kedokteran

dalam pendidikan klinis di Rumah Sakit.
(6) Dalam hal kondisi pasien memerlukan penanganan lebih lanjut di luar
kompetensi DPJP, maka Manajer Medik dapat mengalihkan DPJP;
(7) Ketentuan teknis pelaksanaan DPJP ditetapkan oleh Direktur Utama
BAB IX
Pasal 29
Penugasan Klinis
1. Setiap staf medis yang melakukan pelayanan medis harus memiliki surat
penugasan klinis dari Pimpinan rumah sakit berdasarkan rincian
kewenangan klinis setiap staf medis (delineation of clinical privilege) yang
direkomendasikan komite medik;
2. Surat penugasan klinis tersebut dikeluarkan setelah dilakukan proses
kredensial oleh Subkomite kredensial dan berlaku selama 3 (tiga) tahun;
BAB X
KOMITE MEDIK
Pasal 30
Pengertian
76
1. Komite Medik adalah organisasi non struktural di rumah sakit yang
dibentuk oleh direktur rumah sakit untuk menerapkan tata kelola klinis
agar staf medis di rumah sakit terjaga profesionalismenya melalui
mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi medis, dan pemeliharaan
etika dan disiplin profesi medis;
2. Komite Medik sebagaimana dimaksud dalam nomor 1 (satu) bukan
merupakan wadah perwakilan dari staf medik.
Pasal 31
Nama, Tujuan Organisasi Komite Medik Rumah Sakit
1. Nama organisasi : Komite Medik Rumah Sakit KB;
2. Tujuan Organisasi : Menyelenggarakan tata kelola klinik yang baik agar

mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien lebih terjamin dan
terlindungi;
3. Pembentukan Komite Medik di Rumah Sakit KB dan susunan

keanggotaannya ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah
Sakit KB dengan memperhatikan pendapat Pemilik Rumah Sakit;
4. Susunan organisasi Komite Medik sekurang-kurangnya adalah sebagai
berikut :
Ketua
▪ Sekretaris
▪ Subkomite.
77
5. Ketua Ketua Komite Medik ditetapkan oleh direktur rumah sakit dengan
memperhatikan masukan dari staf medik yang bekerja di rumah sakit;
6. Sekretaris Komite Medik dan ketua subkomite ditetapkan oleh direktur

rumah sakit berdasarkan rekomendasi dari ketua komite medik dengan
memperhatikan masukan dari staf medis yang bekerja di rumah sakit;
Dalam melaksanakan tugasnya, komite medik dibantu oleh subkomite

atau panitia ad-hock;
7. Anggota komite medik terbagi dalam subkomite;
8. Subkomite sebagaimana dimaksud pada nomor 7 (tujuh) terdiri dari:
Subkomite kredensial yang bertugas menapis profesionalisme staf medis;
Subkomite mutu profesi yg bertugas mempertahankan kompetensi profesionalisme

staf medis
Subkomite etika dan disiplin profesi yang bertugas menjaga disiplin, etika, dan
perilaku profesi staf medis.
9. Subkomite-subkomite tersebut diatas terdiri atas sekurang-kurangnya 3

(tiga) orang staf medis yang memiliki surat penugasan klinis di rumah
sakit tersebut dan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda.
Pengorganisasian subkomite sekurang-kurangnya terdiri dari ketua,
sekretaris, dan anggota, yang ditetapkan oleh dan bertanggung jawab
kepada ketua komite medik.
Pasal 32
Tugas dan Fungsi
1. Komite Medik mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf medik

yang bekerja di rumah sakit dengan cara :
78
a. Melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan
pelayanan medis di rumah sakit;
b. Memelihara mutu profesi staf medis;
c. Menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis.
2. Dalam melaksanakan tugas kredensial komite medik memiliki fungsi sebagai

berikut:
a. Penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis sesuai

dengan masukan dari kelompok staf medis berdasarkan norma
keprofesian yang berlaku;
b. Menyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian :
● Kompetensi ;
● Kesehatan fisik dan mental
● Perilaku .
c. Etika profesi Evaluasi data pendidikan profesional kedokteran/kedokteran

gigi berkelanjutan;
d. Wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis;
e. Penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat;
f. Pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi

kewenangan klinis kepada komite medi;.
g. Melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat

penugasan klinis dan adanya permintaan dari komite medik;
h. Rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan klinis;
79
3. Dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi staf medis komite medik
memiliki fungsi sebagai berikut:
a. Pelaksanaan audit medis;
b. Rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan

berkelanjutan bagi staf medis;
c. Rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan berkelanjutan

bagi staf medis rumah sakit tersebut;
d. Rekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medis yang

membutuhkan.
4. Dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin,etika, dan perilaku profesi staf

medis komite medik memiliki fungsi sebagai berikut:
a. Pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran;
b. Pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran disiplin;
c. Rekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di rumah sakit;
d.Pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis

pada asuhan medis pasien.
Pasal 33
Wewenang
Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite medik berwenang:
a. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis.
b. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis.
c. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinicalprivilege)

tertentu.
80
d. Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis.
e. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis.
f. Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan.
g. Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring).
h. Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin.
Pasal 34
Subkomite Kredensial
Tujuan pembentukan subkomite kredensial adalah :
a. Untuk melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bahwa stafmedis

yang akan melakukan pelayanan medis dirumah sakit kredibel;
b. Mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional danakuntabel

bagi pelayanan di rumah sakit;
c. Tersusunnya jenis-jenis kewenangan klinis (clinical privilege) bagi setiapstaf

medis yang melakukan pelayanan medis di rumah sakit sesuaidengan
cabang ilmu kedokteran/kedokteran gigi yang ditetapkan oleh Kolegium
Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia;
d. Dasar bagi direktur rumah sakit untuk menerbitkan penugasanklinis (clinical

appointment) bagi setiap staf medis untuk melakukanpelayanan medis di
rumah sakit;
81
e. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis dan institusi rumah sakit
di hadapan pasien, komisaris, dan pemangku kepentinganrumah sakit
lainnya.
Mekanisme kredensial :
a. Staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepadadirektur

Rumah Sakit dengan mengisi formulir daftar rinciankewenangan klinis yang
telah disediakan rumah sakit dengan dilengkapibahan-bahan pendukung;
b. Berkas permohonan staf medis yang telah lengkap disampaikan olehdirektur

rumah sakit kepada komite medik untuk kemudian dilakukan pengkajian;
c. Dalam melakukan kajian subkomite kredensial dapat membentuk panelatau

panitia ad-hoc dengan melibatkan sejawat dari disiplin yangsesuai dengan
kewenangan klinis yang diminta berdasarkan buku panduan;
d. Subkomite kredensial melakukan seleksi terhadap anggota panel ataupanitia

ad-hoc dengan mempertimbangkan reputasi, adanya konflikkepentingan,
bidang disiplin, dan kompetensi yang bersangkutan;
e. Pengkajian oleh subkomite kredensial meliputi elemen:
- Kompetensi :
Berbagai area kompetensi sesuai standar kompetensi yang disahkan oleh
lembaga pemerintah yang berwenang untuk itu;
● Kognitif ;
● Afektif ;
● Psikomotor ;
- Kompetensi fisik ;
- Kompetensi mental/perilaku ;
82
- Perilaku etis .
f. Kewenangan klinis yang diberikan mencakup derajat kompetensi dari

cakupan praktik. Daftar rincian kewenangan klinis diperoleh dengan cara:
- Menyusun daftar kewenangan klinis dilakukan dengan meminta

masukan dari setiap Kelompok Staf Medis;
- Mengkaji kewenangan klinis bagi Pemohon dengan menggunakan

daftar rincian kewenangan klinis;
- Mengkaji ulang daftar rincian kewenangan klinis bagi staf medis

dilakukan secara periodik.
g. Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan oleh komite medik

berdasarkan masukan dari subkomite kredensial;
Subkomite kredensial melakukan rekredensial bagi setiap staf medis yang

mengajukan permohonan pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan
klinis (3 tahun sekali), dengan rekomendasi berupa:
1. Kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan;
2. Kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah;
3. Kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi;
4. Kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktu tertentu;
5. Kewenangan klinis yang bersangkutan diubah/dimodifikasi;
6. Kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri.
83
Proses rekredensial ini sifatnya lebih sederhana karena sudah terdapat
informasi mengenai staf medik yang bersangkutan.
i. Bagi staf medis yang ingin memulihkan kewenangan klinis dapat

mengajukan permohonan kepada komite medik melalui direktur rumah sakit.
Selanjutnya, komite medik dapat menyelenggarakan pembinaan profesi
antara lain melalui mekanisme pendampingan (proctoring). Mekanisme
serupa juga berlaku bagi staf medis yang ingin menambah kewenangan
klinis yang dimilikinya;
j. Kriteria yang harus dipertimbangkan dalam memberikan rekomendasi

kewenangan klinis:
1. Pendidikan:
• Lulus dari sekolah kedokteran yang terakreditasi, atau dari sekolah

kedokteran luar negeri dan sudah diregistrasi;
• Menyelesaikan program pendidikan konsultan;
2. Perizinan:
• Memiliki surat tanda registrasi yang sesuai dengan bidang profesi;

• Memiliki izin praktek dari dinas kesehatan setempat yang masih
berlaku;
3. Kegiatan penjagaan mutu profesi:
• Menjadi anggota organisasi yang melakukan penilaian kompetensi

bagi anggotanya;
• Berpartisipasi aktif dalam proses evaluasi mutu klinis.
4. Kualifikasi personal:
• Riwayat disiplin dan etik profesi;

• Keanggotaan dalam perhimpunan profesi yang diakui;
84
• Keadaan sehat jasmani dan mental, termasuk tidak terlibat
penggunaan obat terlarang dan alkohol, yang dapat mempengaruhi
kualitas pelayanan terhadap pasien;
• Riwayat keterlibatan dalam tindakan kekerasan;
• Memiliki asuransi proteksi profesi;
5. Pengalaman di bidang keprofesian:
• Riwayat tempat pelaksanaan praktik profesi;

• Riwayat tuntutan medis atau klaim oleh pasien selama menjalankan
profesi.
k. Pertimbangan pencabutan kewenangan klinis tertentu oleh direktur rumah

sakit didasarkan pada :
1. Kinerja profesi dilapangan, misalnya staf medis yang bersangkutan

terganggu kesehatannya, baik fisik maupun mental;
2. Terjadi kecelakaan medis yang diduga karena inkompetensi atau karena

tindakan disiplin dari komite medik.
l. Dalam hal kewenangan klinis tertentu seorang staf medis diakhiri, komite
medik akan meminta subkomite mutu profesi untuk melakukan berbagai
upaya pembinaan agar kompetensi yang bersangkutan pulih kembali;
m. Komite medik dapat merekomendasikan kepada direktur rumah sakit

pemberian kembali kewenangan klinis tertentu setelah melalui proses
pembinaan dan staf medik tersebut dianggap telah pulih kompetensinya.
Pasal 35
Subkomite Mutu Profesi
85
1. Tujuan pembentukan subkomite mutu profesi adalah :
a. Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani oleh

staf medis yang bermutu, kompeten, etis, dan professional;
b. Memberikan asas keadilan bagi staf medis untuk memperoleh kesempatan
memelihara kompetensi dan kewenangan klinis;
c. Mencegah terjadinya kejadian yang tak diharapkan;
2. Memastikan kualitas asuhan medis yang diberikan oleh staf medis melalui upaya
pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan, maupun evaluasi
kinerja profesi yang terfokus
3. Untuk mempertahankan mutu dilakukan upaya pemantauan dan pengendalian

mutu profesi melalui :
a. Memantau kualitas, misalnya morning report, kasus sulit, ronde ruangan,

kasus kematian, audit medis, journal reading;
b. Tindak lanjut terhadap temuan kualitas, misalnya pelatihan singkat (short
course), aktivitas pendidikan berkelanjutan, pendidikan kewenangan
tambahan.
3. Tugas & tanggung jawab subkomite mutu professional adalah :
a. Melakukan audit medik

Secara umum, pelaksanaan audit medis harus dapat memenuhi 4 (empat) peran
penting, yaitu :
- Sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi masing-

masing staf medis pemberi pelayanan di rumah sakit;
- Sebagai dasar untuk pemberian kewenangan klinis sesuai kompetensi
yang dimiliki;
- Sebagai dasar bagi komite medik dalam merekomendasikan pencabutan
atau penangguhan kewenangan klinis;
- Sebagai dasar bagi komite medik dalam merekomendasikan perubahan /
modifikasi rincian kewenangan klinis seorang staf medis.
86
b. Merekomendasikan pendidikan berkelanjutan bagi staf medic:
- Subkomite mutu profesi menentukan pertemuan-pertemuan ilmiah yang

harus dilaksanakan oleh masing-masing kelompok staf medis dengan
pengaturan-pengaturan waktu yang disesuaikan;
- Pertemuan tersebut dapat pula berupa pembahasan kasus tersebut antara
lain meliputi kasus kematian (death case), kasus sulit, maupun kasus
langka;
- Setiap kali pertemuan ilmiah harus disertai notulensi, kesimpulan dan
daftar hadir peserta yang akan dijadikan pertimbangan dalam penilaian
disiplin profesi.
- Notulensi beserta daftar hadir menjadi dokumen/arsip dari subkomite mutu
profesi;
- Subkomite mutu profesi bersama-sama dengan kelompok staf medis
menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang akan dibuat oleh subkomite
mutu profesi yang melibatkan staf medis rumah sakit sebagai narasumber
dan peserta aktif;
- Setiap kelompok staf medis wajib menentukan minimal satu kegiatan ilmiah
yang akan dilaksanakan dengan subkomite mutu profesi per tahun;
- Subkomite mutu profesi bersama dengan bagian pendidikan & penelitian
rumah sakit memfasilitasi kegiatan tersebut dan dengan mengusahakan
satuan angka kredit dari ikatan profesi;
- Subkomite mutu profesi menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang dapat
diikuti oleh masing-masing staf medis setiap tahun dan tidak mengurangi
hari cuti tahunannya;
- Subkomite mutu profesi memberikan persetujuan terhadap permintaan staf
medis sebagai asupan kepada direksi.
c. Memfasilitasi proses pendampingan bagi staf medik yang membutuhkan.
- Subkomite mutu profesi menentukan nama staf medis yang akan

mendampingi staf medis yang sedang mengalami sanksi
disiplin/mendapatkan pengurangan kewenangan klinis;
- Komite medik berkoordinasi dengan direktur rumah sakit untuk
memfasilitasi semua sumber daya yang dibutuhkan untuk proses
pendampingantersebut.
87
Pasal 36
Subkomite Etika dan Disiplin Profesi
1. Tujuan pembentukan subkomite etik dan disiplin profesi adalah :
- Melindungi pasien dari pelayanan staf medis yang tidak memenuhi syarat
(unqualified) dan tidak layak (unfit/unproper) untuk melakukan asuhan klinis;
- Memelihara dan meningkatkan mutu profesionalisme staf medis di rumah
sakit.
2. Upaya peningkatan profesionalisme staf medis dilakukan dengan melaksanakan

program pembinaan profesionalisme kedokteran dan upaya pendisiplinan
berperilaku profesional staf medis di lingkungan rumah sakit.
Tolok ukur dalam upaya pendisiplinan perilaku profesional staf medis, antara lain:
- Pedoman pelayanan kedokteran di rumah sakit;
- Prosedur kerja pelayanan di rumah sakit;
- Daftar kewenangan klinis di rumah sakit;
- Pedoman syarat-syarat kualifikasi untuk melakukan pelayanan medis di

rumah sakit.
- Kode etik kedokteran Indonesia;
- Pedoman perilaku profesional kedokteran (buku penyelenggaraan praktik

kedokteran yang baik);
- Pedoman pelanggaran disiplin kedokteran yang berlaku di Indonesia;
- Pedoman pelayanan medik/klinik;
- Standar prosedur operasional asuhan medis.
88
3. Mekanisme penegakkan disiplin profesi :
Penegakan disiplin profesi dilakukan oleh sebuah panel yang dibentukoleh

ketua subkomite etika dan disiplin profesi. Panel terdiri 3 (tiga) orangstaf medis
atau lebih dalam jumlah ganjil dengan susunan sebagai berikut :
1 (satu) orang dari subkomite etik dan disiplin profesi yang memilikidisiplin ilmu
yang berbeda dari yang diperiksa;
2 (dua) orang atau lebih staf medis dari disiplin ilmu yang sama denganyang
diperiksa dapat
berasal dari dalam rumah sakit atau luar rumahsakit, baik atas permintaan
komite medik dengan persetujuandirektur rumah sakit atau direktur rumah sakit
terlapor;
5. Panel tersebut dapat juga melibatkan mitra bestari yang berasal dari luar rumah
sakit. Pengikutsertaan mitra bestari yang berasal dari luar rumah sakit mengikuti
ketentuan yang ditetapkan oleh rumah sakit berdasarkan rekomendasi komite
medik.
6. Keadaan dan situasi yang dapat digunakan sebagai dasar dugaan pelanggaran
disiplin profesi oleh seorang staf medis adalah hal-hal yang menyangkut, antara
lain:
● Kompetensi klinis;
● Penatalaksanaan kasus medis;
● Pelanggaran disiplin profesi;
Penggunaan obat dan alat kesehatan yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan kedokteran di rumah sakit ;
a. Ketidakmampuan bekerja sama dengan staf rumah sakit yang

dapat membahayakan pasien .
89
7. Pemeriksaan dilakukan oleh panel pendisiplinan profesi;
a. Melalui proses pembuktian;

b. Dicatat oleh sekretaris komite medik
c. Terlapor dapat didampingi oleh personil dari rumah sakit tersebut ;
d. Panel dapat menggunakan keterangan ahli sesuai kebutuhan ;
e. Seluruh pemeriksaan yang dilakukan oleh panel disiplin profesi bersifat
tertutup dan pengambilan keputusannya bersifat rahasia.
8. Keputusan
Keputusan panel yang dibentuk oleh subkomite etika dan disiplinprofesi

diambil berdasarkan suara terbanyak, untuk menentukan adaatau tidak
pelanggaran disiplin profesi kedokteran di rumahsakit. Bilamana terlapor merasa
keberatan dengan keputusan panel, maka yang bersangkutan dapat
mengajukan keberatannya denganmemberikan bukti baru kepada subkomite
etika dan disiplin yang kemudian akan membentuk panel baru. Keputusan ini
bersifat final dandilaporkan kepada direksi rumah sakit melalui komite medik
dalam bentuk rekomendasi. Direktur rumah sakit menjadi eksekutor dari
rekomendasi tersebut.
9. Tindakan Pendisiplinan Perilaku Profesional
Rekomendasi pemberian tindakan pendisiplinan profesi pada staf medis

oleh subkomite etika dan disiplin profesi di rumah sakit berupa:
a. Peringatan tertulis;
b. Limitasi kewenangan klinis;
c. Bekerja dibawah supervisi dalam waktu tertentu oleh orang yang mempunyai
kewenangan untuk pelayanan medis tersebut ;

d. Pencabutan kewenangan klinis sementara atau selamanya .
10. Pembinaan Profesionalisme Kedokteran
Subkomite etika dan disiplin profesi menyusun materi kegiatan pembinaan

profesionalisme kedokteran. Pelaksanaan pembinaan profesionalisme
90
kedokteran dapat diselenggarakan dalam bentuk ceramah, diskusi, simposium,
lokakarya, dsb yang dilakukan oleh unit kerja rumah sakit terkait seperti unit
pendidikan dan latihan, komite medik, dan sebagainya.
11. Pertimbangan Keputusan Etis
Staf medis dapat meminta pertimbangan pengambilan keputusan etis pada

suatu kasus pengobatan di rumah sakit melalui kelompok profesinya kepada
komite medik.
Subkomite etika dan disiplin profesi mengadakan pertemuan pembahasan

kasus dengan mengikutsertakan pihak-pihak terkait yang kompeten untuk
memberikan pertimbangan pengambilan keputusan etis tersebut
BAB XII
STAF MEDIK
Pasal 37
Mekanisme Penerimaan Staf Medis
Prosedur penerimaan Staf Medis pada Rumah Sakit KB, yaitu :
1. Lamaran diajukan kepada Direktur Rumah Sakit KB dan dilengkapi dokumen

sebagai berikut :
a. Daftar Riwayat Hidup;
b. Salinan Ijazah dokter umum dan/atau dokter spesialis yang dilegalisir;
c. Sertifikat Kompetensi dari Kolegium Spesialis yang bersangkutan;
d. Surat Tanda Registrasi dari Konsil Kedokteran Indonesia;
e. Surat Keterangan Selesai Masa Bakti (bila ada);
91
f. Salinan Surat Ijin Praktek yang masih berlaku;
g. Transkrip akademik di Fakultas Kedokteran;
h. 1 lembar pas foto 4 x 6.
2. Apabila ada kebutuhan tenaga medik maka Direktur meneruskan lamaran

tersebut kepada Manajer Medik untuk selanjutnya dimintakan rekomendasi
kepada Komite Medik dan Subkomite kredensial sesuai dengan SOP yang
berlaku. Rekomendasi meliputi kualifikasi, kompetensi dan sikap/perilaku dari
dokter yang mengajukan lamaran.
3. Berdasarkan hasil wawancara, Komite Medik membuat rekomendasi kepada

Direktur mengenai penerimaan dan kewenangan klinis.
4. Setelah melakukan wawancara, selanjutnya dilakukan proses sebagai berikut :
a. Pelamar diberitahu oleh Direktur bahwa ia diterima sebagai dokter spesialis

tamu, paruh waktu, pengganti atau purna waktu (sesuai dengan rekomendasi
yang disetujui Pemilik Rumah Sakit)
b. Diberikan Ketentuan dari Tata Tertib Dokter Spesialis di Rumah Sakit KB;
c. Menandatangani Perjanjian antara Dokter Spesialis dan Rumah Sakit KB.
Untuk Dokter Umum dan Dokter Spesialis Purna Waktu mengikuti ketentuan
dan peraturan kepegawaian Rumah Sakit KB.;
d. Diterbitkan Surat Keputusan Direktur tentang pengangkatan sebagai Staf
Medik Purna Waktu, Paruh Waktu, Tamu atau Pengganti, dan penunjukkan
klinisnya;
5. Sebelum mulai melaksanakan tugasnya di Rumah Sakit KB, yang bersangkutan

harus mengikuti orientasi.
6. Orientasi Dokter Spesialis diselenggarakan oleh Staf Medik terkait.
92
7. Orientasi Dokter Umum mengikuti ketentuan dan peraturan kepegawaian yang
berlaku di Rumah Sakit X.
8. Evaluasi terhadap kinerja Dokter Spesialis baru selama 1 tahun dilakukan oleh
Staf Medik terkait dan apabila dianggap baik, Staf Medik membuat usulan kepada
Direktur melalui Komite Medik untuk diperpanjang perjanjiannya.
9. Evaluasi kinerja dokter umum dilakukan pada masa kerja 3 bulan pertama
dilakukan oleh Manajer Medik. Apabila dinyatakan baik akan dilakukan evaluasi
ulang pada masa kerja 9 bulan.
Pasal 38
Mekanisme Pemberhentian Staf Medis
1. Pemberhentian Staf Medik di Rumah Sakit X dapat dilakukan dengan mengacu

kepada kriteria sebagai berikut :
a. Atas permintaan Staf Medik untuk berhenti bekerja di Rumah Sakit X sebelum
berakhirnya masa perjanjian kerja.
b. Staf Medik tidak ingin memperpanjang perjanjian kerja setelah berakhirnya
masa perjanjian kerja.
c. Staf Medik telah terbukti telah melakukan kelalaian berat dalam menjalankan
praktek kedokteran yang mengakibatkan terjadinya cedera, penyakit atau
kematian pasien.
d. Surat ijin praktek telah dicabut oleh pihak yang berwenang.
2. Staf Medik yang tidak memperpanjang surat ijin praktek setelah masa berlaku
habis untuk sementara waktu tidak dapat diijinkan melakukan praktik kedokteran
di Rumah Sakit X.
3. Pembekuan sementara hak dan kewenangan klinis akan berakhir setelah Staf
Medik memperbaharui surat ijin praktek.
93
4. Staf Medik yang telah terbukti secara sah melakukan tindak pidana dan akan
menjalani hukuman pidana, tidak diperkenankan melakukan praktik kedokteran
sampai berakhirnya hukuman tersebut.
Pasal 39
Kategori Staf Medik
Staf Medik yang bekerja di Rumah Sakit X dikategorikan dalam 4 jenis yaitu sebagai
berikut :
1. Dokter Purna Waktu adalah dokter umum, dokter spesialis atau dokter gigi yang
memberikan pelayanan medik rawat inap dan rawat jalan sebagai karyawan
tetap di Rumah Sakit X dan mengikuti peraturan kepegawaian yang berlaku di
Rumah Sakit X.
2. Dokter Paruh Waktu adalah dokter spesialis atau dokter gigi yang boleh
berpraktek dan boleh merawat pasien rawat inap dan rawat jalan di Rumah Sakit
X, berdasarkan kontrak tertulis antara Rumah Sakit dan dokter bersangkutan.
3. Dokter Tamu adalah Dokter spesialis atau dokter gigi yang tidak berpraktek
tetapi boleh memberikan pelayanan medik kepada pasiennya di Rumah Sakit X
berdasarkan kontrak tertulis antara Rumah Sakit dan dokter yang bersangkutan.
94
4. Dokter Konsultan adalah Dokter dengan keahlian khusus yang diberikan
kewenangan untuk memberikan pelayanan medik di Rumah Sakit X
berdasarkan kontrak tertulis antara Rumah Sakit dan dokter yang bersangkutan.
5. Dokter Pengganti adalah dokter spesialis atau dokter gigi spesialis yang
menggantikan dokter spesialis tertentu untuk merawat pasien atas nama dokter
spesialis yang digantikan.
Pasal 40
Pembinaan
1. Staf Medik akan dikenakan pembinaan apabila dalam praktik kedokteran

melakukan tindakan yang melanggar ketentuan sebagaimana tercantum dalam
peraturan Sehat medikal Staf byLaws.
2. Pembinaan akan diberikan apabila Staf Medik telah terbukti melakukan praktik
kedokteran yang tidak memenuhi ketentuan sebagai berikut :
a. Melakukan tindakan / penanganan Medik yang tidak legeartis.
b. Melanggar standar profesi dan standar pelayanan.
c. Melakukan praktik kedokteran yang tidak memenuhi kaidah ilmu kedokteran.
d. Tidak menjalankan prinsip-prinsip etika kedokteran.
95
3. Melakukan tindakan/penanganan yang tidak hati-hati sehingga membahayakan
nyawa pasien Pembinaan dilakukan oleh Komite Medik dalam bentuk pembinaan
lisan maupun pembinaan tertulis.
4. Permintaan pembinaan Staf Medik harus diajukan secara tertulis oleh kepala Staf
Medik atau Direktur kepada Komite Medik.
5. Kepala Staf Medik dapat melakukan investigasi terhadap masalah yang terjadi
dan dalam waktu 2 (dua) minggu harus memberikan laporan kepada Ketua
Komite Medik.
6. Bila diperlukan investigasi terhadap Ketua Staf Medik maka dilakukan oleh Ketua
Komite Medik.
7. Komite setelah menerima laporan dari Staf Medik dalam waktu 1 bulan harus
dapat menyimpulkan hasil peninjauan kasus dan memberikan rekomendasi
apabila diperlukan pembinaan terhadap Staf Medik.
8. Rekomendasi yang dapat diberikan oleh Komite Medik meliputi :
a. Tidak diperlukan tindakan korektif.
b. Perlu diberikan surat peringatan atau surat teguran terhadap Staf Medik.
c. Status Staf Medik dinyatakan dalam pengawasan.
d. Staf Medik tidak diijinkan melakukan tindakan operasi namun boleh

melakukan praktik / konsultasi.
e. Staf Medik tidak boleh praktik, tidak boleh merawat dan tidak boleh
melakukan operasi untuk sementara waktu (kewenangan klinis dicabut
sementara).
f. Staf Medik dicabut kewenangan klinisnya untuk seterusnya.
96
Pasal 41
Kewajiban Staf Medik
Berdasarkan pada Surat Edaran Dir.Jen.YanMed. No. YM.02.04.3.5.2504 tahun

1997 tentang Pedoman Hak dan Kewajiban Pasien, Dokter dan Rumah Sakit maka
setiap Staf Medik memiliki kewajiban sebagai berikut:
1. Wajib memenuhi peraturan Rumah Sakit sesuai dengan hubungan hukum

antara Staf Medik tersebut dengan Rumah Sakit.
2. Wajib memberikan pelayanan Medik sesuai dengan standar profesi dan standart
prosedur operasional serta berdasarkan hak otonomi dan kebutuhan medis
pasien yang sesuai dengan jenis dan strata pelayanan kesehatan.
3. Wajib merujuk pasien ke dokter lain/rumah sakit lain yang mempunyai
keahlian/kemampuan yang sesuai dengan kebutuhan pasien, apabila ia tidak
mampu melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan.
4. Wajib memberikan kesempatan kepada pasien agar senantiasa dapat
berhubungan dengan keluarga dan dapat menjalankan ibadah sesuai
keyakinannya.
5. Wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang seorang pasien,
bahkan juga setelah penderita itu meninggal dunia.
6. Wajib melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan , kecuali bila
ia yakin ada orang lain bersedia dan mampu memberikannya.
7. Wajib memberikan informasi yang cukup/memadai tentang perlunya tindakan
medik yang bersangkutan serta risiko yang dapat ditimbulkannya.
8. Wajib membuat rekam Medik yang baik secara berkesinambungan berkaitan
dengan keadaan pasien.
9. Wajib terus menerus menambah ilmu pengetahuan dan mengikuti
perkembangan ilmu kedokteran/kedokteran gigi.
10. Wajib memenuhi hal-hal yang telah disepakati/perjanjian yang telah dibuatnya.
97
11. Wajib bekerja sama dengan profesi lain dalam memberikan pelayanan kepada
pasien.
12. Wajib mengadakan perjanjian tertulis dengan pihak rumah sakit.
13. Wajib memiliki Surat Ijin Praktek.
14. Wajib memiliki Surat Tanda Registrasi.
Pasal 42
Hak Staf Medik
1. Berhak mendapat perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai

dengan profesi.
2. Berhak untuk bekerja menurut standar profesi serta berdasarkan hak otonomi
seorang dokter, walaupun ia berstatus hukum sebagai karyawan rumah sakit,
namun Pemilik atau Direksi Rumah Sakit tidak dapat memerintahkan untuk
melakukan sesuatu tindakan yang menyimpang dari standar profesi atau
keyakinannya.
3. Berhak untuk menolak keinginan pasien yang bertentangan dengan peraturan

perundang-undangan, profesi dan etika.
4. Berhak menghentikan jasa profesionalnya kepada pasien apabila hubungan

dengan pasien sudah berkembang begitu buruk sehingga kerjasama yang
baik tidak mungkin diteruskan lagi, kecuali untuk pasien gawat darurat wajib
menyerahkan pasien kepada dokter lain.
98
5. Berhak atas privacy.
6. Berhak menuntut apabila nama baiknya dicemarkan oleh pasien dengan

ucapan atau tindakan yang melecehkan atau memalukan.
7. Berhak mendapat informasi lengkap dari pasien yang dirawatnya atau dari
keluarganya.
8. Berhak atas informasi atau pemberitahuan pertama dalam menghadapi

pasien yang tidak puas terhadap pelayanannya.
9. Berhak untuk diperlakukan adil dan jujur, baik oleh rumah sakit maupun oleh
pasien.
10. Berhak untuk mendapatkan imbalan atas jasa profesi yang diberikan
berdasarkan perjanjian dan atau ketentuan/peraturan yang berlaku di rumah
sakit.
Pasal 43
Etik Kedokteran/ Profesi
1. Setiap Staf Medik dalam penyelenggaraan praktik kedokteran di Rumah Sakit

haruslah bekerja berdasarkan etik kedokteran/ profesi yang berlaku secara
umum dan yang digariskan oleh Manajemen/ Pemilik.
2. Pelanggaran terhadap nilai-nilai etika ini diputuskan dalam Rapat Subkomite etik
dan disiplin profesi.
Pasal 44
Mekanisme Pengaduan dan Penanganan Kasus Etik
99
1. Setiap orang yang mengetahui atau kepentingannya dirugikan atas tindakan
dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran dapat
mengadukan secara tertulis kepada Komite Etik Rumah Sakit X, yang kemudian
akan merujuk kasus tersebut ke komite medik & Subkomite etik dan disiplin
profesi.
2. Pengaduan sekurang-kurangnya harus memuat :
a. Identitas pengadu
b. Nama dokter atau dokter gigi yang menanganinya dan waktu pemeriksaan/
tindakan dilakukan.
c. Alasan pengaduan
Pasal 45
Prosedur Penyampaian & Penanganan Keluhan
1. Keluhan yang terkait masalah etika disampaikan kepada managemen selanjutnya

disampaikan ke Komite Etik RS X dan tembusan direktur rumah sakit. Komite Etik
kemudian akan memilah kasus apakah keluhan ini terkait profesi medik atau
masalah etik lainnya.
a. Apabila terkait dengan etik profesi medik, Komite Etik RS akan merujuk
keluhan tersebut kepada Subkomite Etik dan Disiplin Profesi untuk
ditindaklanjuti.
b. Apabila merupakan masalah etik lainnya, termasuk etik keperawatan :
- Keluhan akan ditindaklanjuti oleh Komite Etik RS X.

- Komite Etik RS akan memanggil pihak-pihak yang terkait dengan
pengaduan untuk mendapatkan klarifikasi.
- Bila diperlukan, Komite Etik akan bekerja sama dengan manager / divisi
terkait untuk menyelesaikan masalah.
100
c. Apabila masalah etik membutuhkan kerjasama dengan pemuka masyarakat
dan pemuka agama, maka komite mengundang untuk meminta pendapat
sesuai dengan aturan dan ajaran yang berlaku dan telah di tetapkan oleh
pemerintah.
2 Keluhan yang berhubungan dengan pelayanan pasien dan masalah

administrasi, disampaikan langsung kepada Customer Service yang
akan berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait untuk mencari
penyelesaian.
3. Hasil penyelesaian penanganan masalah etik yang telah disepakati bersama, bisa
berupa saran atau usulan dan disampaikan kepada direktur Rumah Sakit, ditindak
lanjuti kepada pelapor sesuai dengan kasusnya.
Pasal 46
Penyelesaian Perselisihan Internal (Intra-Service Dispute)
1. Apabila terjadi perselisihan antara Staf Medik dengan profesi lain, maka Direktur
akan menangani masalah tersebut.
2. Apabila terjadi perselisihan antara Staf Medik dengan pasien, maka Direktur
bersama Komite Medik akan menangani masalah tersebut untuk mendapatkan
penyelesaian. Direktur akan melaporkan masalah tersebut ke Persero apabila
masalah tersebut belum dapat diatasi di tingkat Rumah Sakit atau bila terjadi
potensi tuntutan hukum.
3. Apabila terjadi perselisihan antara Staf Medik dengan organisasi Manajemen
Rumah Sakit, maka Direktur akan menangani masalah tersebut.
Pasal 47
Hubungan Direktur dan Komite Medik
101
1. Ketua Komite Medik diikutsertakan pada rapat-rapat tertentu yang menyangkut
masalah pelayanan pasien di Rumah Sakit. Peran Komite Medik di sini adalah
sebagai penasihat atau pemberi masukan, juga mengenai hal-hal yang tidak
langsung berkaitan dengan asuhan klinik.
2. Komite Medik secara intensif dilibatkan dalam persiapan menghadapi akreditasi

nasional.
3. Komite Medik secara langsung dan intensif dilibatkan jika ada Kejadian Luar
Biasa (KLB) yang menyangkut pelayanan rumah sakit, terlebih jika menyangkut
kasus pengaduan pasien atau keluarga tentang persangkaan kesalahan tindakan
Medik atau tindakan keperawatan dengan akibat cacat atau kematian.
4. Komite Medik merupakan wakil dari rumah sakit untuk menghadap atau dapat
dipanggil Majelis Kehormatan Etika Kedokteran (MKEK) guna memberi
penjelasan dalam kasus pengaduan malpraktek di Rumah Sakit.
5. Komite Medik mengusulkan kepada Direktur rencana pendidikan lanjutan bagi

staf klinik.
6. Komite Medik menjadi fasilitator dalam penyelenggaraan konferensi-konferensi

klinik, seminar, lokakarya atau presentasi ilmiah di Rumah Sakit.
7. Komite Medik menjadi koordinator pada pertemuan antar kelompok SMF untuk
membicarakan masalah-masalah bersama yang menyangkut kelompok-kelompok
itu.
8. Kegiatan Komite Medik yang relatif rutin adalah rapat untuk mengevaluasi kasus-
kasus kematian.
BAB XIII
PERATURAN DAN TATA TERTIB
Pasal 48
102
Peraturan Umum
1. Pelayanan Medik diberikan berdasarkan standar profesi dan standar pelayanan

Medik yang disusun oleh Komite Medik dan disetujui oleh Direktur Rumah Sakit
X.
2. Pelayanan Medik seyogianya dilakukan secara holistik dan komprehensif sesuai
dengan ilmu pengetahuan kedokteran mutahir tanpa membeda-bedakan suku,
agama, ras dan status sosial.
3. Dalam mengupayakan kesembuhan pasien, dokter harus berupaya mencari
metode pengobatan yang paling efektif, ekonomis dan tidak mengandung
resiko/komplikasi atau memilih resiko/komplikasi yang paling kecil.
4. Setiap kegiatan pelayanan Medik meliputi diagnostik, pengobatan atau tindakan
hendaknya dilaksanakan secara cepat, tepat namun berhati-hati dengan
memperhatikan aspek keselamatan pasien (patient safety).
5. Setiap Staf Medik diberikan kewenangan penuh menentukan diagnosis dan terapi
serta pemeriksaan penunjang yang diperlukan dengan mengacu kepada standar
profesi dan standar pelayanan.
6. Staf Medik tidak diperbolehkan menangani penyakit/kasus yang bukan bidang
keahliannya. Pasien wajib dikonsulkan pada Staf Medik lain yang sesuai dengan
kasusnya. Sifat konsultasi berupa rawat bersama, alih rawat atau konsultasi satu
kali saja.
7. Penanganan Medik untuk kasus-kasus sulit dilakukan secara multidisiplin dengan
mengikutsertakan dokter dengan bidang keahlian lain.
8. Kasus-kasus akut yang membutuhkan tindakan segera tidak boleh ditunda
sampai keesokan harinya.
9. Komite Medik akan memantau setiap pelayanan Medik yang diberikan oleh Staf
Medik dan akan melakukan pembinaan apabila tidak memenuhi standar.
10. Dalam rangka penegakan diagnosis, Staf Medik tidak diperkenankan
mempergunakan pendekatan diagnostik secara berlebihan dengan menggunakan
metode pemeriksaan yang tidak diperlukan yang akan menyebabkan peningkatan
biaya perawatan.
11. Setiap Staf Medik wajib melaporkan terjadinya cedera atau kejadian yang
hampir mencederai pasien karena kesalahan prosedur, kesalahan tindakan,
kecelakaan, atau masalah lain kepada Manajemen atau Komite Medik.
103
12. Setiap Staf Medik wajib memberikan akses kepada pasien atau keluarganya
untuk bisa bertemu, mendapatkan informasi mengenai diagnosis dan
perkembangan penyakit pasien. Apabila memungkinkan, pasien/keluarganya
dapat diijinkan berbicara dengan Dokter melalui pesawat telepon/seluler.
BAB XIII
KERAHASIAAN INFORMASI MEDIS
Pasal 49
Rahasia Kedokteran
1. Isi berkas rekam medik mengandung unsur rahasia kedokteran sehingga setiap
dokter atau petugas kesehatan tidak diperkenankan mengungkapkan isinya
kepada orang lain kecuali atas persetujuan pasien, untuk konsultasi profesi, untuk
pendidikan dan penelitian atau untuk memenuhi ketentuan perundang-undangan.
2. Sumber hukum mengenai kerahasiaan informasi rekam medik berasal dari

Peraturan Pemerintah (PP) No. 10 tahun 1996 mengenai Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran. Dengan adanya peraturan ini, setiap petugas Rumah Sakit KB,
khususnya yang berhubungan dengan data rekam medik, wajib memperhatikan
ketentuan tersebut.
104
3. Permintaan informasi mengenai data medik seorang pasien oleh pihak ketiga
misalnya Perusahaan Asuransi, Perusahaan yang pegawainya mendapat
tunjangan perawatan kesehatan di Rumah Sakit KB dapat diberikan apabila telah
mendapatkan ijin dari pasien.
4. Persetujuan pasien untuk pengungkapan rahasia kedokteran dilakukan secara

tertulis oleh pasien atau oleh keluarga terdekat, wali pasien atau orang yang
diberikan kuasa oleh pasien apabila pasien berhalangan atau sudah meninggal.
5. Persetujuan pasien untuk pengungkapan rahasia kedokteran hanya berlaku untuk

informasi medik dalam jangka waktu yang ditentukan oleh pasien dan tercantum
dalam surat kuasa.
6. Keluarga terdekat yang dapat diberikan kuasa oleh pasien adalah suami, istri,
orang tua, anak atau saudara kandung.
7. Setiap petugas kesehatan wajib menjaga agar informasi dalam berkas rekam
medik tidak rusak, hilang atau digunakan oleh orang yang tidak berhak.
8. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan: jenis informasi ini adalah
mengenai identitas pasien. Petugas Rumah SakitKB harus berhati-hati dalam
memberikan informasi ini karena seringkali identitas pasien perlu dijaga
kerahasiaannya misalnya untuk keperluan sekuriti, untuk ketenangan pasien, atau
pasien yang menjadi tanggungan pihak yang berwajib.
9. Untuk kepentingan penyelidikan aparat penegak hukum, salinan berkas rekam

medik dapat diberikan apabila disertai dengan surat permintaan resmi dari
Kepolisian, Kejaksaan atau Pengadilan dan mendapat ijin dari Direktur Rumah
Sakit.
Pasal 50
105
Rekam Medis
1. Rekam Medis merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya.
2. Bentuk rekam medis di Rumah Sakit KB adalah dalam bentuk dokumen dan data
yang tersimpan di komputer (soft copy).
3. Isi rekam medis hanya dapat ditulis oleh petugas yang menangani pasien, yaitu
dokter, perawat, fisioterapis, ahli gizi, farmasi klinik/apoteker.
4. Akses Rekam Medis pasien hanya boleh dilakukan oleh:
- Pasien atau orang lain dengan seijin pasien.
- Dokter yang merawat pasien (DPJP utama atau DPJP), termasuk dokter
umum.
- Manajemen, terdiri dari manager medik, manager penunjang medik, direksi

Rumah Sakit.
- Manager/Konsultan medikolegal dan kuasa hukum Rumah Sakit.
- Komite medik/perawat/pihak ketiga lainnya untuk kepentingan pembahasan

kasus dan penelitian di bidang kedokteran.
- Untuk kepentingan hukum
5. Selain pasien, dokter yang merawat pasien, dan manajemen yang disebutkan
diatas, akses rekam medis yang diberikan harus dengan persetujuan tertulis
manager medik/penunjang medik.
6. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi Rekam Medis

tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
7. Pemaparan isi Rekam Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan (3),
sekurang-kurangnya memuat :
a. identitas pasien;
b. diagnosis akhir;
c. tindakan atau terapi yang diberikan;
106
d. keadaan pasien waktu pulang (pulang paksa, pulang perbaikan, atau
meninggal dunia).
8. Data pasien yang dikirimkan melalui surat elektronik harus mendapatkan

persetujuan dari manager medik/penunjang medik.
9. Pengiriman data pasien melalui surat elektronik harus dilakukan dengan

menggunakan password dan dalam format PDF.
10. Setiap Rumah Sakit membuat panduan tentang prosedur level otorisasi bagi
setiap orang untuk mengakses data pasien yang sudah bersifat elektronik.
11. Data pasien (termasuk hasil pemeriksaan penunjang) yang berasal dari luar
Rumah Sakit diperlakukan sebagai data berkas rekam medik Rumah Sakit.
12. Data tersebut disimpan dalam bentuk kopi dan diassembling ke dalam berkas
rekam medik Rumah Sakit.
13. Rekam medik pasien disimpan sekurang-kurangnya untuk 5 (lima) tahun

terhitung:
- Pasien meninggal
- Pasien non aktif 2 (dua) tahun dari tanggal terakhir pasien berobat ke
Rumah Sakit.
14. Dokumen dapat diubah ke dalam bentuk data di komputer dengan cara
pemindaian dengan tujuan untuk penyusutan dengan syarat :
a. Dokumen yang telah dipindai dapat dimusnahkan kecuali :
- Lembar data identitas pasien;
- Resume medik;
- Inform concent
- Laporan operasi/tindakan pemasangan implant/alat lain yang

ditanamkan di dalam tubuh;
107
- Data identifikasi bayi (laporan kelahiran dengan telapak kaki bayi).
b. Berkas rekam medik yang tetap harus disimpan lengkap adalah :
- Berkas rekam medik dari pasien yang berpotensi menimbulkan sengketa

medik.
- Berkas rekam medik dengan hal-hal lain yang berpotensi menjadi

masalah ditentukan dengan persetujuan manager medik/penunjang
medik.
Pasal 51
lnformasi Medis
1. Pasien dapat meminta informasi medis atau penjelasan kepada Dokter yang
merawat, sesuai dengan haknya.
2. Informasi medis atau penjelasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang
harus diungkapkan dengan jujur dan benar adalah mengenai:
a. Keadaan kesehatan pasien
b. Rencana terapi dan alternatifnya
c. Manfaat dan resiko masing-masing alternatif tindakan
d. Prognosis
e. Kemungkinan komplikasi.
Pasal 52
Informed Consent
1. Setiap pasien harus mendapatkan informasi yang lengkap dan jelas mengenai
prosedur tindakan invasif / pembedahan / pembiusan dan resiko yang mungkin
ditimbulkan.
108
2. Sebelum tindakan dilakukan, informasi yang dimaksudkan pada nomor 1 harus
disampaikan oleh Dokter Spesialis yang akan melakukan prosedur, kecuali pada
tindakan yang akan dilakukan oleh Tim dapat diwakilkan oleh salah satu dokter
spesialis yang terlibat. Persetujuan harus diberikan oleh pasien / keluarganya
secara tertulis (informed consent).
3. Setiap Dokter dalam memberikan penjelasan kepada pasien harus

mengupayakan mengatasi perasaan kekhawatiran, ketakutan dan kecemasan
pasien dengan melakukan pendekatan sebagai berikut:
a. Memberikan informasi yang sejelas-jelasnya tujuan dari tindakan

b. Menjelaskan urutan tindakan yang akan dilakukan dengan istilah yang
dipahami oleh pasien
c. Memperkirakan berapa lama tindakan tersebut akan berlangsung
d. Menjelaskan kemungkinan efek samping/komplikasi yang bisa terjadi
e. Menjelaskan bahwa pasien diijinkan menyatakan/memberikan reaksi
terhadap tindakan yang sedang dilakukan bilamana merasakan kesakitan,
ketakutan atau rasa tidak nyaman.
f. Kekhawatiran terhadap hal-hal khusus harus didiskusikan satu persatu agar
tidak terjadi salah pengertian
g. Tanggal dan jam tindakan harus disampaikan kepada pasien lebih awal dan
bila ada penundaan harus diterangkan kepada pasien alasannya.
4. Setiap kemungkinan adanya perluasan operasi dari rencana operasi semula
harus diinformasikan kepada pasien/keluarga terdekat dan dapat dilaksanakan
apabila telah mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarganya.
5. Ketentuan mengenai jenis tindakan yang memerlukan informed consent, tatacara

memberikan informed consent, batasan usia/siapa yang berhak memberikan
informed consent, pengecualian pada keadaan emergensi, akan diatur melalui
ketentuan tersendiri.
BAB XIV
HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal 53
109
Hak dan Kewajiban Dokter
1. Hak dan kewajiban dokter yang dimaksud adalah hak dan kewajiban dokter
sebagaimana yang diatur di dalam Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran.
2. Hak dokter sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sebagai berikut :
a. Hak memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai

dengan Standar Profesi dan Standar Prosedur Operasional;
b. Hak memberikan pelayanan medis sesuai dengan Standar Profesi dan

Standar Prosedur Operasional;
c. Hak memperoleh informasi yang lengkap dan jujur;
d. Hak menerima imbalan jasa.
3. Kewajiban Dokter sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sebagai berikut:
a. Memberikan pelayanan medis sesuai dengan Standar Profesi dan Standar

Prosedur Operasional serta kebutuhan medis;
b. Merujuk ke dokter lain, bila tidak mampu;
c. Merahasiakan informasi pasien, meskipun pasien sudah meninggal;
d. Melakukan pertolongan darurat, kecuali bila yakin ada orang lain yang
bertugas dan mampu;
e. Menambah IPTEK dan mengikuti perkembangan.
4. Kewajiban Dokter sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sebagai berikut:
Pasal 54
Hak dan Kewajiban Pasien
110
1. Hak-hak pasien yang dimaksud adalah hak-hak pasien sebagaimana yang diatur
di dalam Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, yaitu:
a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di

Rumah Sakit;
b. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
c. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi;
d. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan kebutuhan

medis, standar profesi dan standar prosedur operasional;
e. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi;
f. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
g. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan

peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
h. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang
mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah
Sakit;
i. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-

data medisnya (isi rekam medis);
j. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan/tindakan medis yang akan dilakukan terhadap dirinya;
k. Memberikan persetujuan atau menolak sebagian atau seluruh tindakan yang

akan diberikan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
setelah menerima dan memahami informasi mengenai tindakan tersebut
secara lengka dengan pengecualian yang diatur dalam ketentuan peraturan
perundang-undangan;
l. Didampingi keluarganya dan atau penasehatnya dalam keadaan kritis atau

menjelang kematian;
111
m. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama
hal itu tidak mengganggu pasien lainnya;
n. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di

Rumah Sakit;
o. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap

dirinya;
p. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya;
q. Menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga

memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara
perdata ataupun pidana;
r. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar

pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
s. Memperoleh isi rekam medis.
2. Kewajiban pasien yaitu:
a. Mentaati segala peraturan dan tata tertib di Rumah Sakit KB
b. Mematuhi segala instruksi Dokter dan Perawat dalam pengobatannya
c. Memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya tentang penyakit yang

diderita kepada Dokter yang merawat
d. Melunasi semua imbalan atas jasa pelayanan Rumah Sakit dan/atau Dokter
e. Mematuhi hal-hal yang telah disepakati/diperjanjikan.
Pasal 55
Hak dan Kewajiban Rumah Sakit
112
1. Kewajiban rumah sakit yang dimaksud adalah kewajiban rumah sakit sebagaimana
yang diatur di dalam Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit,
yaitu:
a. Memberikan informasi yang benar tentang pelayanan Rumah Sakit kepada

masyarakat.
b. Memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan

efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar
pelayanan Rumah Sakit.
c. Memberikan pelayanan gawat darurat kepada pasien sesuai dengan

kemampuan pelayanannya.
d. Berperan aktif dalam memberikan pelayanan kesehatan pada bencana,

sesuai dengankemampuan pelayanannya.
e. Menyediakan sarana dan pelayanan bagi masyarakat tidak mampu atau

miskin.
f. Melaksanakan fungsi sosial antara lain dengan memberikan fasilitas

pelayanan pasien tidak mampu/miskin, pelayanan gawat darurat tanpa uang
muka, ambulan gratis, pelayanan korban bencana dan kejadian luar biasa,
atau bakti sosial bagi misi kemanusiaan.
g. Membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di

Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien.
h. Menyelenggarakan rekam medis.
i. Menyediakan sarana dan prasarana umum yang layak antara lain sarana
ibadah, parkir, ruang tunggu, sarana untuk orang cacat, wanita menyusui,
anak-anak, lanjut usia.
j. Melaksanakan sistem rujukan.
k. Menolak keinginan pasien yangbertentangan dengan standar profesi dan etika

serta peraturan perundang-undangan.
l. Memberikan informasi yang benar, jelas dan jujur mengenai hak dan
kewajiban pasien.
113
m. Menghormati dan melindungi hak-hak pasien.
n. Melaksanakan etika Rumah Sakit.
o. Memiliki sistem pencegahan kecelakaan dan penanggulangan bencana.
p. Melaksanakan program pemerintah di bidangkesehatan baik secara regional

maupun nasional.
q. Membuat daftar tenaga medis yang melakukan praktik kedokteran atau

kedokteran gigi dan tenaga kesehatan lainnya.
r. Menyusun dan melaksanakan peraturan internal Rumah Sakit (Hospital by

Laws).
s. Melindungi dan memberikan bantuan hukumbagi semua petugas Rumah Sakit

dalammelaksanakan tugas.
t. Memberlakukan seluruh lingkungan rumahsakit sebagai kawasan tanpa rokok.
2. Setiap Rumah Sakit mempunyai hak:
a. Menentukan jumlah, jenis, dan kualifikasi sumber daya manusia sesuai

dengan klasifikasi Rumah Sakit.
b. Menerima imbalan jasa pelayanan sertamenentukan remunerasi, insentif,

danpenghargaan sesuai dengan ketentuanperaturan perundang-undangan.
c. Melakukan kerjasama dengan pihak lain dalam rangka mengembangkan

pelayanan.
d. Menerima bantuan dari pihak lain sesuaidengan ketentuan peraturan

perundang-undangan.
e. Menggugat pihak yang mengakibatkan kerugian.
f. Mendapatkan perlindungan hukum dalam melaksanakan pelayanan

kesehatan.
114
g. Mempromosikan layanan kesehatan yang ada di Rumah Sakit sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pasal 56
Konsultasi Profesi
1. Dalam rangka memberikan pelayanan medik komprehensif dari berbagai bidang

keahlian atau mendapatkan pendapat dari dokter lain yang memiliki keahlian lebih
tinggi maka dapat dilakukan konsultasi profesi antar Staf Medik.
a. Lingkup konsultasi profesi meliputi :
b. Konsultasi profesi untuk bidang keahlian yang berbeda.
c. Keahlian yang sama dengan subspesialisasi berbeda.
d. Keahlian yang sama, sub spesialisasi sama namun tingkat pengalaman yang
berbeda.
3. Konsultasi profesi dilakukan berdasarkan :
a. Permintaan dokter yang merawat atau dokter lain yang merawat bersama.
b. Inisiatif pasien atau keluarga pasien.
c. Berdasarkan rekomendasi Komite Medik
4. Konsultasi dilakukan antar dokter di Rumah Sakit KB sesuai dengan jadwal jaga
dan kehadirannya di Rumah Sakit KB.
5. Permintaan konsultasi dapat berupa:
a. Konsultasi sekali saja.
b. Rawat bersama.
c. Alih rawat.
115
6. Setiap saran atau rekomendasi yang disampaikan oleh konsulen dapat
dilaksanakan berdasarkan persetujuan dokter yang merawat.
Pasal 57
Pengaturan Jadwal
1. Dalam rangka memenuhi kebutuhan pelayanan terhadap pasien dan untuk

mengatur ketersediaan tenaga Medik secara efektif maka dilakukan penjadualan
kerja bagi Staf Medik.
2. Pengaturan jadwal kerja dokter meliputi jadwal praktek di poliklinik, dan jadwal
jaga.
3. Jadwal kerja dokter disusun setiap bulannya oleh Manajer Medik.
4. Dokter dapat diberikan cuti atau ijin sejauh ada dokter penggantinya. Bila tidak
ada pengganti diantara Staf Medik Rumah Sakit KB, maka dapat digantikan oleh
dokter lain dengan persetujuan Manajer Medik. Lamanya cuti dan ijin bagi dokter
tetap disesuaikan dengan jumlah cuti dan ijin yang berlaku bagi karyawan
lainnya.
Pasal 58
Penggunaan Obat dan Formularium
1. Dalam rangka pengendalian penggunaan obat perlu tersedia formularium obat

yang menjadi panduan dalam pengadaan obat di Rumah Sakit KB.
2. Usulan formularium obat dibuat oleh Komite Farmasi dan Terapi yang mencakup
kelas terapi dan kandungan zat aktif, untuk kemudian diajukan ke Corporate.
3. Komite Formularium Farmasi dan Terapi juga bertanggung jawab dalam

pengawasan efek samping obat (ESO), pengadaan obat baru dan peninjauan
obat yang tidak laku.
4. Formularium yang sudah disusun dievaluasi setiap 1 (satu) tahun.
116
BAB XV
MUTU PELAYANAN MEDIS
Pasal 59
Pengawasan
1. Manajer Pelayanan Medis bersama-sama dengan Komite Medis melakukan

pengawasan terhadap mutu pelayanan dan etika profesi yang dilakukan oleh
anggota Staf Medis.
2. Pengawasan terhadap mutu pelayanan adalah dengan melakukan audit medis.
3. Pelaksanaan audit medis dilakukan oleh Subkomite Mutu
4. Pengawasan etika profesi tenaga medis, dilakukan dengan mengevaluasi

penyelenggaraan pelayanan pasien (patient care review) dan menerima masukan
dari berbagai pihak di rumah sakit tentang penyelenggaraan pelayanan terhadap
pasien yang diberikan oleh tenaga medis di rumah sakit.
Pasal 60
Audit Mutu Internal
Audit Mutu Internal diselenggarakan untuk memastikan dipenuhinya asas

kesesuaian, efektifitas dan efisiensi dalam pengelolaan fungsi-fungsi pelayanan di
rumah sakit untuk mendukung tercapainya sasaran - sasaran fungsional dan tujuan
setiap unit pelayanan.
Pasal 61
1. Pelaksanaan audit mutu internal di Rumah Sakit KB dilakukan oleh tim audit
internal dibawah koordinasi Manager Mutu.
117
2. Anggota tim audit internal ditetapkan oleh Direktur dengan Surat Keputusan
Direktur dan dalam menjalankan tugasnya bertanggung jawab kepada direktur.
Pasal 62
Tugas tim audit internal adalah :
a. Melakukan pemeriksaan dan penilaian secara sistematis, obyektif dan

terdokumentasi terhadap fungsi - fungsi unit pelayanan.
b. Mengetahui tingkat ketaatan terhadap persyaratan-persyaratan, prosedur tetap

dan ketentuan lain yang wajib dipenuhi dalam suatu unit pelayanan.
c. Menilai tingkat efektifitas dan efisiensi dalam suatu unit pelayanan dengan
parameter yang ditentukan.
d. Memberikan kesimpulan pemeriksaan dan penilaian berupa informasi.
Pasal 63
Wewenang tim audit internal adalah memberikan rekomendasi kepada Direksi

berdasarkan hasil audit mutu internal untuk meningkatkan mutu pelayanan.
BAB XVI
PELANGGARAN & SANKSI
Pasal 64
1. Setiap anggota Staf Medis harus memiliki integritas dan tanggung-jawab terhadap
profesinya.
2. Apabila terjadi laporan mengenai pelanggaran terhadap Kode Etik Profesi,

Perjanjian Kerja atau Peraturan Perundang-undangan, maka Direktur Rumah
Sakit melalui jalur Komite Medis, Subkomite Etik dan/atau jalur informasi lainnya
berhak mengumpulkan bukti-bukti yang lengkap.
118
3. Setiap bukti yang diperoleh harus dikonfirmasikan oleh Direktur Rumah Sakit
kepada Staf Medis yang bersangkutan dengan melakukan "Pertemuan Bipartit".
4. Apabila Staf Medis tidak melaksanakan kesepakatan yang dilakukan dalam

"Pertemuan Bipartit" sebagaimana dimaksud pada ayat (3), maka Direktur dapat
mengambil tindakan lebih lanjut sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku dan atau Perjanjian Kerja, setelah terlebih dahulu meminta saran
dari Komite Medis.
BAB XVII
SENGKETA MEDIS
Pasal 65
1. Dalam melakukan tugas dan kewajibannya, Staf Medis mungkin dapat digugat
oleh pasien atau keluarga pasien.
2. Gugatan atau tuntutan yang disebabkan oleh pelayanan atau tindakan medis
yang dilakukan oleh Staf Medis harus terlebih dahulu diselesaikan secara
kekeluargaan.
3. Apabila tidak dapat diselesaikan secara kekeluargaan dan salah satu pihak
membawanya ke muka pengadilan/arbitrase, maka Staf Medis harus bekerjasama
dengan Manajemen dalam menghadapi gugatan atau tuntutan tersebut.
4. Biaya-biaya yang dikeluarkan dalam menyelesaikan gugatan atau tuntutan

tersebut dapat ditanggung bersama antara Staf Medis dan Rumah Sakit sesuai
kesepakatan kedua belah pihak.
5. Staf Medis dapat menunjuk penasehat hukum sendiri atau yang ditunjuk oleh
asuransi profesi, namun dalam pelaksanaan tugasnya, penasehat hukum yang
ditunjuk oleh Staf Medis harus berkoordinasi dengan penasehat hukum yang
ditunjuk oleh Rumah Sakit.
BAB XVIII
119
AMANDEMEN/PERUBAHAN
Pasal 66
1. Perubahan terhadap Peraturan Internal Rumah Sakit dapat dilakukan sesuai

dengan kebutuhan.
2. Perubahan dapat dilakukan, apabila ada permohonan secara tertulis dan salah
satu Pihak yang terkait dengan Peraturan Internal Rumah Sakit, yaitu Pemilik
Rumah Sakit, Direktur Rumah Sakit dan Komite Medis.
3. Usulan untuk mengubah sebagaimana dimaksud pada ayat (2), hanya dapat
dilaksanakan apabila ada pemberitahuan tertulis dari salah satu pihak kepada
pihak Iainnya, yang disampaikan paling lambat 3 (tiga) minggu sebelumnya.
4. Perubahan dilakukan dengan melakukan addendum pada Peraturan Internal

Rumah Sakit ini.
5. Addendum sebagaimana dimaksud pada ayat (4), merupakan satu kesatuan yang
tidak terpisahkan dari Peraturan Internal Rumah Sakit ini.
Pasal 67
Ketentuan Penutup
1. Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf medis ini berlaku
sejak tanggal ditetapkan.
2. Hospital Bylaws ini disusun untuk digunakan sebagai acuan dalam bekerja agar
semua pihak memahami fungsi, tugas, wewenang, tanggungjawab, dan hak
masing-masing, agar tercapai hubungan fungsional organisatoris yang terpadu,
seimbang, dan harmonis.
3. Semua peraturan rumah sakit yang dilaksanakan sebelum berlakunya Peraturan

Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal staf medis ini dinyatakan tetap
berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan Hospital ByLaws dan Sehat
medikal Staff ByLaws.
120
B. Kebijakan, Pedoman, SPO yang harus ada sbb:
Kebijakan :
1. Kebijakan pelayanan medis
2. Kebijakan keperawatan
3. Kebijakan komite medik
4. Kebijakan Keperawatan
5. Kebijakan penunjang medis
• Kebijakan laboratorium
• Kebijkan radiologi
• Kebijakan Rehab Medik
• Kebijakan Farmasi
• Kebijakan Rekam medis
6. Kebijakan: transfer, triage, rujuk, pindah, DPJP, diit pasien
Pedoman :
• Pedoman pelayanan rawat inap
• Pedoman pelayanan rawat jalan
• Pedoman pelayanan gawat darurat
• Pedoman pelayanan rawat intensif
• Pedoman pelayanan OK
• Pedoman pelayanan kamar bersalin
• Pedoman pelayanan radiologi
• Pedoman pelayanan laboratorium
121
• Pedoman pelayanan farmasi
• Pedoman pelayanan rekam medis
SOP :
DAFTAR SPO UNIT FARMASI
No Judul Prosedur
1 PENERIMAAN RESEP RAWAT JALAN
2 PENERIMAAN RESEP RAWAT INAP
3 PENGELOLAAN RESEP RAWAT JALAN
5 PENGELOLAAN RESEP RAWAT INAP
6 PENGEMBALIAN OBAT PASIEN RAWAT JALAN
7 PENGEMBALIAN OBAT/ALKES PASIEN RAWAT INAP
8 PENYERAHAN OBAT RAWAT INAP
9 PENYERAHAN OBAT PASIEN RAWAT JALAN
10 PENYERAHAN RESEP
11 PENYIAPAN RESEP RAWAT JALAN
12 KONSELING OBAT
13 PELAYANAN INFORMASI OBAT
14 PENDISTRIBUSIAN PERBEKALAN FARMASI
15 PENGEMBALIAN OBAT/ALKES PASIEN RAWAT INAP
16 PELAYANAN PERMINTAAN STOK OBAT/ALKES RUANGAN
17 PELAYANAN RESEP BILA STOK OBAT HABIS ATAU TIDAK TERSEDIA
122
18 PELAYANAN RESEP OBAT NARKOTIKA
19 PEMILIHAN/SELEKSI OBAT OLEH SUBKOMTE FARMASI DAN TERAPI
20 PENERIMAAN PERBEKALAN FARMASI DARI UNIT PEMBELIAN DAN

LOGISTIK
21 PENGADAAN BARANG FARMASI
22 PERMINTAAN PENGADAAN OBAT BARU
23 PENGAMBILAN BARANG DARI RAK PENYIMPANAN
24 PENGAWASAN MUTU DAN PENGENDALIAN PERBEKALAN FARMASI

SERTA MUTU PELAYANAN FARMASI
25 PENGELOLAAN OBAT SLOW MOVING, OBAT YANG SUDAH MENDEKATI

MASA KADALUARSA DAN OBAT YANG TIDAK TERJUAL
26 PENGEMBALIAN BARANG YANG RUSAK/KADALUARSA
27 PENGKAJIAN PENGGUNAAN OBAT
28 PENGONTROLAN SUHU KULKAS
29 STOCK OPNAME
30 PENYIMPANAN OBAT NARKOTIKA - PSIKOTROPIKA
31 PENYIMPANAN PERBEKALAN FARMASI
32 PERENCANAAN PENGADAAN PERBEKALAN FARMASI
33 RETUR BARANG STOK DARI RUANGAN KE FARMASI
34 CADANGAN
35 Penanganan Resep Yang Tidak Lengkap, Tidak Jelas Atau TidakTerbaca
36 Penanganan Obat Yang di Bawa Pasien ke Rumah Sakit
37 Penanganan Perbekalan Farmasi Hampir Kadaluarsa
38 Pemberian Obat - Obatan dengan Kewaspadaan Tinggi
123
39 Pemantauan Penggunaan Obat Baru
40 Pembelian Obat di Luar Distributor
41 Penerimaan Perbekalan Farmasi Bila Unit Pembelian Dan Logistik Tutup
42 Penanganan Perbekalan Farmasi Telah Kadaluarsa / Rusak
43 Pemusnahan Perbekalan Farmasi
44 Inspeksi Penyimpanan Perbekalan Farmasi
45 Pelaporan Obat Golongan Narkotika dan Psikotropika
46 Penanganan Trolley Emergency
47 Penerimaan Barang Donasi
48 Penarikan Kembali Obat (Recall)
49 Penyimpanan dan Pengontrolan Perbekalan Farmasi di Ruangan
50 Pengkajian Resep
51 Penulisan Resep
52 Pemberian Resep Narkotika
53 Penyiapan Resep Rawat Inap
54 Pelabelan Obat dan Bahan Kimia
55 Pembuangan Obat Sisa Narkotika di Ruangan
57 Penanganan Obat Sisa Racikan
58 Penimbangan Bahan Farmasi
59 Pelayanan Distributor Obat Iunit Dose Dispensing
60 Pelayanan Resep Untuk Terapi Tetap
61 Pelayanan Resep Automatic Stop Rev.1
62 Analisa dan Pencatatan Efek Samping Obat / Alergi Obat
124
63 Cross CheckResep Farmasi
64 Pelaporan Efek Samping Obat / Alergi Obat
65 Konseling Obat Pasien Rawat Inap
66 Konseling Obat Pasien Rawat Jalan
67 Penyimpanan Obat Narkotika - Psikotropika Di Ruangan Critical Care
68 Monitoring Efek Samping Obat
69 Memasang Alat Pelindung Diri (APD) untuk Rekonstitusi Obat Sitostatika
70 Menanggalkan Alat Pelindung Diri (APD) Untuk Rekonstitusi Obat Sitostatika
71 Pengiriman Obat Sitostatika Dari Farmasi Ke Ruang Rawat Inap
72 Pengoperasian Lemari Asam
73 Persiapan Rekonstitusi Obat Sitostatika
74 Rekonstitusi Obat Sitostatika
75 Dekontaminasi Biological Safety Cabinet
76 Desinfeksi Biological Safety Cabinet
77 Membersihkan Tumpahan Obat Sitostatika Di Dalam Biological Safety

Cabinet R
78 Membersihkan Tumpahan obat Sitostatika Di Luar Biological Safety Cabinet

R
79 Pengambilan Perbekalan Farmasi Ke Gudang Farmasi Pada Saat Gudang

Farmasi Tutup
80 Pemberian Edukasi Penggunaan Obat Mandiri Oleh Pasien Rawat Inap
81 Pemberian Etiket Pada Obat
82 Peracikan Obat
83 Pelayanan Resep “Cito”
125
84 Pengoperasian BSC (Biological Safety Cabinet)
DAFTAR SPO UNIT RADIOLOGI
No Unit Judul Prosedur
1 Radiologi PELAYANAN RADIOLOGI KEPADA PASIEN MCU (MEDICAL

CHECK UP)
2 Radiologi PELAYANAN RADIOLOGI KEPADA PASIEN RAWAT JALAN

DAN RUJUKAN DARI DOKTER LUAR/RUMAH SAKIT LAIN
3 Radiologi PELAYANAN RADIOLOGI KEPADA PASIEN UGD DAN PASIEN

RAWAT INAP
4 Radiologi PELAYANAN RADIOLOGI UNTUK CYTO-BED (FOTO DI

TEMPAT)
5 Radiologi PENGISIAN BUKU REGISTER (DI HAPUSKAN)
6 Radiologi PENGISIAN LAPORAN HARIAN (DAILY REPORT)
7 Radiologi PENGADAAN ALAT DAN OBAT / ALKES BASIC LIFE SUPPORT
8 Radiologi PEMBACAAN HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI
9 Radiologi PEMINJAMAN HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI YANG

BELUM DIBACA/DIEKSPERTISE
10 Radiologi PERSIAPAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI
11 Radiologi PENCUCIAN FILM
12 Radiologi PENCETAKAN FILM DENGAN PRINTER LASER
13 Radiologi PENYERAHAN HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI
14 Radiologi PERSIAPAN YANG DILAKUKAN PASIEN SEBELUM

PEMERIKSAAN KHUSUS
126
15 Radiologi PENDAFTARAN PASIEN RADIOLOGI
16 Radiologi PENGOPERASIAN PESAWAT USG VOLUSON 730 PRO
17 Radiologi PENGOPERASIAN PESAWAT RADIOGRAFI / FLUOROSKOPI
18 Radiologi PENGOPERASIAN PESAWAT CT SCAN
19 Radiologi PENGOPERASIAN PESAWAT MOBILE X-RAY
20 Radiologi PENGOPERASIAN PESAWAT PANORAMIK DAN

SEFALOMETRI
21 Radiologi PENGOPERASIAN PESAWAT MAMOGRAFI
22 Radiologi PENGOPERASIAN PESAWAT C-ARM
23 Radiologi PENGOPERASIAN ID CAMERA
24 Radiologi PENGOPERASIAN INJEKTOR
25 Radiologi PENGOPERASIAN AUTOMATIC FILM PROCESSOR
26 Radiologi PENGOPERASIAN WORKSTATION
27 Radiologi PENGOPERASIAN PESAWAT DENTAL X-RAY
28 Radiologi PENGOPERASIAN COMPUTED RADIOGRAPHY
29 Radiologi PEMERIKSAAN RADIOGRAFI THORAKS
30 Radiologi PEMERIKSAAN RADIOGRAFI KEPALA (SKULL / SCHEDEL)
31 Radiologi PEMERIKSAAN RADIOGRAFI VERTEBRA SERVIKALIS
32 Radiologi PEMERIKSAAN RADIOGRAFI VERTEBRA TORAKALIS
33 Radiologi PEMERIKSAAN RADIOGRAFI VERTEBRA TORAKOLUMBAL
34 Radiologi PEMERIKSAAN RADIOGRAFI VERTEBRA LUMBOSAKRAL
35 Radiologi PEMERIKSAAN RADIOGRAFI VERTEBRA SAKRUM DAN

KOKSIGIS
36 Radiologi PEMERIKSAAN RADIOGRAFI JARI-JEMARI
127
37 Radiologi PEMERIKSAAN RADIOGRAFI MANUS (HAND)
38 Radiologi PEMERIKSAAN RADIOGRAFI WRIST JOINT
39 Radiologi PEMERIKSAAN RADIOGRAFI ANTEBRACHI
40 Radiologi PEMERIKSAAN RADIOGRAFI ELBOW JOINT
41 Radiologi PEMERIKSAAN RADIOGRAFI HUMERUS DAN SENDI BAHU
42 Radiologi PEMERIKSAAN RADIOGRAFI ABDOMEN
43 Radiologi PEMERIKSAAN RADIOGRAFI PELVIS
44 Radiologi PEMERIKSAAN RADIOGRAFI FEMUR
45 Radiologi PEMERIKSAAN RADIOGRAFI GENU (KNEE JOINT)
46 Radiologi PEMERIKSAAN RADIOGRAFI CRURIS
47 Radiologi PEMERIKSAAN RADIOGRAFI ANKLE
48 Radiologi PEMERIKSAAN RADIOGRAFI CALCANEUS
49 Radiologi PEMERIKSAAN RADIOGRAFI PEDIS
50 Radiologi PEMERIKSAAN RADIOGRAFI IVP
51 Radiologi PEMERIKSAAN RADIOGRAFI COLON IN LOOP
52 Radiologi PEMERIKSAAN RADIOGRAFI OMD (OESOPHAGUS-MAAG-

DUODENOGRAPHY)
53 Radiologi PEMERIKSAAN RADIOGRAFI CT SCAN KEPALA
54 Radiologi PEMERIKSAAN RADIOGRAFI CT SCAN THORAKS
55 Radiologi OPERAN DINAS
56 Radiologi PENGATURAN JADWAL DINAS
57 Radiologi PENERIMAAN PASIEN RADIOLOGI
58 Radiologi PENATALAKSANAAN PEMERIKSAAN MAGNETIC RESONANCE

IMAGING (MRI)
128
59 Radiologi PEMANTAUAN DOSIS RADIASI PETUGAS
60 Radiologi PENYIMPANAN, PERAWATAN ALAT PROTEKSI RADIASI

(APR), DAN JIKA APR RUSAK
61 Radiologi PERMINTAAN BARANG RADIOLOGI
62 Radiologi PERUJUKAN PASIEN RADIOLOGI
63 Radiologi Back-Up Gambar Digital
64 Radiologi Pemberian Obat Media Kontras
SPO LABORATORIUM
NO SPO
1 PENGAMBILAN SPESIMEN
2 PENAMPUNGAN SPESIMEN
3 PREPARASI SPESIMEN
4 PECATATAN DAN IDENTIFIKASI SPESIMEN
5 PENANGANAN SPESIMEN / WADAH SPESIMEN / ALAT BEKAS PAKAI DAN

BAHAN INFEKSIUS
6 PEMBERIAN LABEL IDENTITAS PASIEN PADA PEMERIKSAAN

LABORATORIUM
7 PENANGANAN LIMBAH SPESIMEN LABORATORIUM
8 PENYIMPANAN DAN PEMUSNAHAN SPESIMEN
9 PENANGANAN DAN PENGOLAHAN LIMBAH LABORATORIUM
10 PENGIRIMAN SPESIMEN RUJUKAN
11 PENANGANAN DAN PENERIMAAN SPESIMEN PEMERIKSAAN
12 PENYIMPANAN REAGENSIA DAN LOGISTIK LABORATORIUM
129
13 WAKTU PEMERIKSAAN LABORATORIUM & PENYERAHAN LAPORAN
HASIL PEMERIKSAAN
14 ARSIP LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
15 PENYIMPANAN ARSIP HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
16 PEMBUATAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
17 LAPORAN BULANAN DAN TAHUNAN PELAYANAN LABORATORIUM
18 PERMINTAAN REAGEN,BARANG UMUM DAN BARANG MEDIS

LABORATORIUM KE LOGISTIK
19 PENERIMAAN BARANG LOGISTIK LABORATORIUM
21 PENANGANAN DAN PENGOLAHAN LIMBAH CAIR LABORATORIUM
22 PENANGGULANGAN KECELAKAAN KERJA LABORATORIUM BILA

TERKENA TUMPAHAN REAGEN
23 PENANGGULANGAN KECELAKAAN KERJA LABORATORIUM KARENA

TERTUSUK JARUM
24 MENCEGAH TERTELAN DAN TERKENANYA KULIT SERTA MATA OLEH

BAHAN INFEKSIUS
25 PEMELIHARAAN DAN KALIBRASI AUTION MINI AM4290-URINALYSE
26 Pemeliharaan dan Kalibrasi Aution Mini Am4290 - Urinalyse
27 PEMELIHARAAN DAN KALIBRASI BILIRUBINOMETER - BIL MICRO METER
28 PEMELIHARAAN DAN KALIBRASI AVL 9180 ELCTROLYTE ANALYSER
29 Pemeliharaan dan Kalibrasi Avl 9180 Electrolyte Analyser
30 PEMELIHARAAN DAN KALIBRASI CARDIAC READER
31 Pemeliharaan dan Kalibrasi Cardiac Reader
32 PEMELIHARAAN DAN KALIBRASI ELECYSS 2010
33 PEMELIHARAAN MIKROSKOP
130
34 Pemeliharaan Mikroskop
35 Pemeliharaan dan Kalibrasi Nycocard : Reader II
36 Blood Gas Analyser - Nova phox
37 Pemeliharaan Sysmex ca50
38 Pemeliharaan dan Kalibrasi Sysmex xt 1800i
39 Pemeliharaan dan Kalibrasi Vitros250
40 Pengoperasian dan Trouble Shooting Alat Aution Mini Urine Autoanalyser
41 Pengoperasian dan Trouble Shooting Alat Avl 9180 Na K, Cl Electrolyte

Analyser
42 Pengoperasian Cardiac Reader
43 Pengoperasian dan Trouble Shooting Elecys 2010
44 Pengoperasian Dan Trouble Shooting Micro Bilirubinometer
45 Pengoperasian dan Trouble Shooting Alat Nycocard Reader
46 Pengoperasian dan troble Shooting Sysmex Ca-50 Coagulation Analyser Rev.1
47 Pengoperasian dan Trouble Shooting Sysmex Xt 1800 i
48 Pengoperasian dan Trouble Shooting Vitros 250
49 Keselamatan Kerja Laboratorium Patologi Klinik Pemeliharaan dan Peningkatan

Kesehatan Umum
50 PEMINDAHAN DAN PEMUSNAHAN ARSIP DOKUMEN LABORATORIUM
51 PENGATURAN JADWAL DINAS LABORATORIUM
52 PEMANTAPAN MUTU INTERNAL BILIRUBINOMETER
53 Pemantapan Mutu Internal Bilirubinometer
54 PEMANTAPAN MUTU INTERNAL IMUNOLOGY ELECYS 2010
55 PEMANTAPAN MUTU INTERNAL AVL-9180 ELECTROLYT ANALYSER
131
56 PEMANTAPAN MUTU TAHAP PASCA ANALITIK
57 Pemantapan Mutu Tahap Pasca Analitik
58 Pemantapan Mutu Internal Hematologi
59 Pemantapan Mutu Internal Urinalisis
60 Pemantapan Mutu Laboratorium Tahap Pra Analitik
61 PEMANTAPAN MUTU EXTERNAL
62 Pemantapan Mutu Internal
63 Pemantapan Mutu Internal Kimia Klinik / Vitros
64 PEMANTAPAN MUTU INTERNAL Nova pHOx_Blood Gas
65 PENGOPERASIAN DAN TROUBLE SHOOTING VITROS 250
67 Pemeriksaan Anti Hbs - Ab Rev.1
68 PEMERIKSAAN CREATININ
69 PEMERIKSAAN GLUKOSA
70 PEMERIKSAAN HIV
71 Pemeriksaan HIV Rev.1
72 PEMERIKSAAN MALARIA
73 PEMERIKSAAN PENGECATAN GRAM
74 Pemeriksaan Pengecatan Gram Rev.1
76 PEMERIKSAAN SGOT / AST
77 Pemeriksaan Tshs Rev.1
79 PERMINTAAN KALIBRASI KE MAINTENANCE
80 PENANGANAN LIMBAH UMUM LABORATORIUM
81 PENANGANAN LIMBAH PADAT INFEKSIUS
132
82 PENANGANAN LIMBAH CAIR LABORATORIUM
83 PENANGANAN LIMBAH TAJAM LABORATORIUM
85 PEMERIKSAAN ANTI STREPTOLISIN O (ASTO)
86 Pemeriksaan Anti Streptolisin O (ASTO)
87 PEMERIKSAAN CMV - IgG ANTIBODI
88 Pemeriksaan Cmv - Igg Antibodi
89 PEMERIKSAAN CMV - IgM ANTIBODI
90 Pemeriksaan Cmv - Igm Antibodi
91 PEMERIKSAAN IgM / IgG - DENGUE
92 Pemeriksaan Igm / Igg - Dengue
93 Pemeriksaan Dengue NSI Ag
95 Pemeriksaan FT3
96 Pemeriksaan FT4
97 PEMERIKSAAN HBs-Ag
98 PEMERIKSAAN RAPID TEST HBs Ag
99 PEMERIKSAAN REUMATOID FACTOR (RF)
100 PEMERIKSAAN RUBELLA - IgG ANTIBODI DENGAN ALAT ELECYS 2010 (

tidak di pakai lagi)
101 PEMERIKSAAN RUBELLA - IgG ANTIBODI DENGAN MINIVIDAS
102 PEMERIKSAAN RUBELLA - IgM ANTIBODI DENGAN MINIVIDAS
103 PEMERIKSAAN TOXO-IgM ANTIBODI DENGAN ELECYS 2010 (tidak di pakai

lagi)
104 PEMERIKSAAN TOXO-IgG ANTIBODI DENGAN MINIVIDAS
105 Pemeriksaan Toxo - Igg Antibodi dengan Minividas
133
106 PEMERIKSAAN TOXO-IgM ANTIBODI DENGAN MINIVIDAS
107 PEMERIKSAAN AMPHETAMIN URIN
108 Pemeriksaan Amphetamin Urin
109 PEMERIKSAAN BARBITURAT URIN
110 PEMERIKSAAN COCAIN URIN
111 Pemeriksaan Cocain Urin
112 Pemeriksaan Diazepam Urin
113 Pemeriksaan Morphin Urin
114 Pemeriksaan Ganja (THC) Urin
115 Pemeriksaan Vdrl - Rpr Test
116 Pemeriksaan Widal Slide Aglutination
118 Pemeriksaan Alkal Phospatase (ALP)
119 Pemeriksaan Albumin (ALB)
121 PEMERIKSAAN ASAM URAT (URIC)
122 Pemeriksaan Asam Urat (URIC)
123 Pemeriksaan Bilirubin Total (T BIL)
124 Pemeriksaan Bilirubin Direk / Indirek (Bubc /d/i bil)
125 Pemeriksaan Urea / Bun
126 Pemeriksaan Calsium Total
127 Pemeriksaan Cholin Esterase
128 Pemeriksaan Cholesterol Total
130 PEMERIKSAAN CRP KUANTITATIF
134
131 PEMERIKSAAN D DIMER
132 PEMERIKSAAN GLUKOSA
133 Pemeriksaan Glukosa
134 Pemeriksaan HBA1C
135 Pemeriksaan Cholesterol Hdl
136 Pemeriksaan Lipase (LIPa)
137 Pemeriksaan Magnesium (Mg)
138 Pemeriksaan Bilirubin Total - Micro Capiler
139 Pemeriksaan Proporsi Sel Pmn/Mn Cairan Tubuh
140 Pemeriksaan Cairan Tubuh
141 Pemeriksaan Protein Lcs
142 Pemeriksaan Rivalta
143 Pemeriksaan Sgot / Ast
144 Pemeriksaan Sgpt / Alt
145 Pemeriksaan Total Protein
146 Pemeriksaan Trigliserida
147 Pemeriksaan Troponin-t Rev.1
148 Pemeriksaan Urine Lengkap
149 Pemeriksaan Hematologi -Darah Rutin dengan Sysmx Xt 1800
150 Pemeriksaan Hapusan Darah Tepi
151 Pemeriksaan Hitung Differensial Leukosit (Diff Count)
152 Pemeriksaan Laju Edap Darah (LED)
153 Pemeriksaan Malaria
135
154 Pemeriksaan Hitung Reticulosit
155 Pemeriksaan Waktu Perdarahan (Bleeding Time/Bt)
156 Pemeriksaan Waktu Protrombin dan Inr (Prothrombin Time / Pt - Inr)
157 Pemeriksaan Waktu Tromboplastin Teractivasi (activated Partial Thromboplatin

Time / Aptt)
158 PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS JAMUR KOH
159 PEMERIKSAAN KULTUR DAN TEST KEPEKAAN ANTIBIOTIKA
160 PEMERIKSAAN PENGECATAN TAHAN ASAM
161 PEMERIKSAAN ALKALI PHOSPATASE (ALP) (tdk di pakai )
162 PEMERIKSAAN ALBUMIN (tdk di pakai)
163 PEMERIKSAAN ASAM URAT (URIC)
164 PEMERIKSAAN UREA / BUN
166 Pemeriksaan Creatinin
167 PEMERIKSAAN GAMA GLUTAMIL TRANSFERASE (GGT)
168 Pemeriksaan Gama Glutamil Transferase (Ggt) Rev.1
169 Pemeriksaan Cholesterol Hdl
170 Pemeriksaan Lipase (LIPA) Rev.1
171 Pemeriksaan Sgot / Ast
172 Pemeriksaan Sgpt / Alt
173 Pemeriksaan Total Protein
174 Pemeriksaan Trigliserida
175 Pemeriksaan Glukosa Methoda Rapid Test
176 Pemeriksaan Analisa Sperma
136
177 Pemeriksaan Test Kehamilan Urine Gravidity Test
178 Pemeriksaan Analisa Gas Darah
179 Pemeriksaan Elektrolit
180 Nilai Referensi Laboratorium Rev.1
181 Pemeriksaan Hematologi Darah Lengkap Menggunakan Sysmex Kx21
182 Pengawetan Spesimen Rujukan Rev.1
183 Alur Pelayanan Laboratorium Rev.1
184 Quality Control Pemeriksaan Laboratorium Rev.1
185 Verifikasi Hasil Laboratorium Rev.1
186 PERMINTAAN STOK DARAH
187 Permintaan Stok Darah Rev.1
188 PERMINTAAN DARAH KE SUB UNIT PELAYANAN DARAH
189 Permintaan Darah ke Sub Unit Pelayanan Darah Rev.1
190 Permintaan Darah dan Penyerahan Darah
191 PERMINTAAN DARAH DARURAT
192 Permintaan Darah Darurat
193 Penyimpanan Darah
194 PENYERAHAN DARAH
195 Penyerahan Darah
196 Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan Pelayanan Darah
197 KUALITAS DAN KEAMANAN DARAH
198 Kualitas dan Keamanan Darah
199 PENCATATAN DAN PELAPORAN REAKSI TRANSFUSI
137
200 PENGOPERASIAN BLOOD BANK REFRIGERATOR BXY - 100
201 Pemeriksaan Golongan Darah Abo & Rhesus
202 Uji Saring Ulang Terhadap Penyakit Rev.1
203 Pengembalian Darah Rev.1
204 PENANGANAN LIMBAH DARAH
205 MONITORING PELAKSANAAN TRANSFUSI DARAH
206 MONITORING KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI
207 PERSIAPAN TRANSFUSI DARAH
208 PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH
209 TRANSPORTASI DARAH DARI UTD KE UNIT PELAYANAN DARAH RUMAH

SAKIT (Double)
210 PEMBUANGAN DARAH DAN LIMBAH DI UNIT PELAYANAN DARAH
211 PENERIMAAN DARAH DI UNIT PELAYANAN DARAH
212 MONITORING PELAKSANAAN TRANSFUSI DARAH
213 PENCATATAN DAN PELAPORAN KEGIATAN PELAYANAN DARAH
214 EVALUASI RESPON TIME KEGIATAN PELAYANAN DARAH
215 Pengelolaan Kantung Darah Rev.1
216 Permintaan Fnab / Biopsi Jarum Halus Internal Rs Awal Bros Batam Rev.1
217 Pemeriksaan Sitopatologi Cairan Tubuh Rev.1
218 Pemeriksaan Sitopatologi Sputum Rev.1
219 Pemotongan Jaringan dan Penilaian Makroskopik
220 Pemeriksaan Histopatologi Blok Parafin Khusus
221 Pewarnaan Papanicolau Rev.1
222 Pemotongan Beku / Frozen Section Rev.1
138
223 Pengoperasian Tissue Embedding Center (Leica Eg 1150H)
224 Pengoperasian Cold Plate (Leica Eg 1150 c
225 Pengoperasian Rotary Microtome (Leica Rm 2245)
226 Pengoperasian Water Bath (Leica Hi 1210)
227 Pengoperasian Slide Warmer / Hot Plate (Leica Hi 1220)
228 Pengoperasian Cryostat (Leica Cm1850 Uv) Rev.1
229 Pembuangan / Pemusnahan Jaringan Rev.1
230 Pembuangan / Pemusnahan Limbah di Laboratorium PA
231 Penyimpanan Reagen Rev.1
232 Pengiriman Jaringan/cairan dari ruangan ke laboratorium pa
233 Pemeriksaan Jaringan/Cairan dari Ruangan ke Laboratorium PA
234 Pengiriman Pemeriksaan Imunohistokimia Ke Laboratorium Rujukan
235 SECOND OPINION SLIDE KASUS SULIT
236 Pembuangan / Pemusnahan Jaringan Rev.1
237 Pembuangan / Pemusnahan Limbah di Laboratorium PA
240 Pemeriksaan Jaringan/Cairan dari Ruangan ke Laboratorium PA
139
SPO REKAM MEDIS
NO SPO
1 PEMBUATAN SURAT KETERANGAN KELAHIRAN (SKK)
2 PEMINJAMAN FILE REKAM MEDIS UNTUK ADMISION RAWAT INAP
3 PENYUSUNAN FILE REKAM MEDIS (ASSEMBLING)
4 PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS
5 VISUM ET REPERTUM
6 PEMBUATAN RESUME MEDIS PIHAK III (ASURANSI)
7 PENGEMBALIAN FILE REKAM MEDIS DARI RAWAT JALAN
8 PELAPORAN
9 PEMINJAMAN FILE REKAM MEDIS UNTUK BAGIAN TERTENTU
10 PENGAMBILAN FILE REKAM MEDIS RAWAT INAP DARI RUANG

PERAWATAN (FILE PASIEN PULANG)
11 KODING PENYAKIT
12 PENGISIAN REKAM MEDIS
13 PELAPORAN PENYAKIT MENULAR
14 PEMINJAMAN FILE REKAM MEDIS UNTUK RAWAT JALAN POLIKLINIK
15 PENGELOLAAN FILE REKAM MEDIS GANDA
16 MONITORING KEGIATAN
17 PENYUSUTAN FORMULIR FILE REKAM MEDIS
18 PEMUSNAHAN FILE REKAM MEDIS
19 CETAK LAPORAN INTERN RUMAH SAKIT
140
20 CETAK LAPORAN PASIEN PULANG RAWAT INAP
21 CETAK ULANG SURAT KETERANGAN KELAHIRAN (SKK)
22 KARTU INDEK UTAMA PASIEN (KIUP)
23 ORIENTASI KARYAWAN BARU UNIT REKAM MEDIS
24 PEMBERIAN LABEL PENYAKIT DAN KODE WASPADA PADA FILE REKAM

MEDIS
25 PENANGANAN FILE REKAM MEDIS JIKA TIDAK ADA DI RAK PENYIMPANAN
26 PENGGANTIAN MAP ATAU COVER FILE REKAM MEDIS YANG RUSAK
27 PENGISIAN BUKU MONITORING FILLING
28 PENGISIAN BUKU MONITORING PENGEMBALIAN FILE REKAM MEDIS

RAWAT INAP
29 PENGISIAN BUKU REGISTER KEMATIAN
SPO IGD
NO SPO IGD
1 PENANGANAN PASIEN TIDAK GAWAT DAN TIDAK DARURAT DI UNIT

GAWAT DARURAT
2 PELAKSANAAN TRIASE
3 RUJUKAN DAN PINDAH RAWAT
4 PENGGUNAAN OBAT DAN PERALATAN LIFE SAVING
5 PERMINTAAN OBAT / ALKES UGD
6 PENGATURAN JADWAL DOKTER JAGA
141
7 PENGATURAN JADWAL DOKTER KONSULEN
8 PENGATURAN JADWAL PERAWAT JAGA UGD
9 MENERIMA PASIEN GAWAT DARURAT
11 PASIEN PULANG DARI UGD
12 RESUSITASI JANTUNG PARU (RJP)
14 PENERIMAAN KORBAN MASSAL
17 PENANGANAN SYOK ANAFILAKSIS
18 PENITIPAN BARANG PASIEN
SPO KAMAR OPERASI
NO SPO
1 PEMAKAIAN HARMONI SCAPEL
2 PEMAKAIAN LAMPU OPERASI HANAULUX G-8, HANAULUX BLUE 130, BLUE

90, SUN FLOWER TSF-05H DAN SUN FLOWER TSF-05H
3 PEMAKAIAN LAMPU OPERASI HANAULUX BLUE 30
4 PEMAKAIAN MEJA OPERASI MEDILINE P 2000 DAN MEJA OPERASI

MEDILINE AMAX 9000
5 PEMAKAIAN MESIN ANIOS AEROSEPT
6 PEMAKAIAN ELECTROSURGICAL UNIT VALLEYLAB FORCE 1C DAN

ELECTROSURGICAL UNIT VALLEYLAB FORCE FX
7 PEMAKAIAN MESIN LAPARASCOPY
8 PEMAKAIAN MESIN LITOTRIPTOR OLYMPUS
9 PEMAKAIAN MESIN SCRUBBING
10 PEMAKAIAN MESIN SUCTION PUMP ATMOS C-401, SUCTION PUMP ATMOS

C-451, SUCTION PUMP MEDPUP THOMAS, SUCTION PUMP GRETIADE
142
MEDICAL GE 163
11 PEMAKAIAN ATS (AUTOMATIC TORNIQUET SYSTEM)
12 PEMAKAIAN MICROSCOPE
13 PERMINTAAN BARANG UMUM DAN BARANG FARMASI
14 PEMAKAIAN MESIN ANESTESI DATEZ 7100, DRAGER FABIUS DAN SIARE
15 EVALUASI KINERJA STAFF
16 FUNGSI DAN PERAN KAMAR OPERASI DALAM DISASTER PLAN
17 PENCATATAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN / KEGAGALAN OPERASI
18 KESELAMATAN DAN KEAMANAN KERJA
19 KUNJUNGAN SEBELUM OPERASI
20 PENYETERILAN RUANG OPERASI MENGGUNAKAN AIRBONE
21 PEMBERSIHAN KAMAR OPERASI SEWAKTU, HARIAN DAN MINGGUAN
22 PEMELIHARAAN PERALATAN DI KAMAR OPERASI
23 PEMERIKSAAN IDENTITAS PASIEN, PEMASTIAN LOKASI OPERASI DAN IZIN

OPERASI
24 PENCATATAN KERUSAKAN
25 TINDAKAN SECSIO CAESARIA
26 PENGECEKAN OBAT, ALAT KESEHATAN, BENANG DAN LINEN STERIL
27 PENGISIAN CEKLIST INSTRUMENT YANG DIBAWA OLEH DOKTER

OPERATOR
28 PERAWATAN PERIOPERATIF DI KAMAR OPERASI
29 PERBAIKAN PERALATAN
30 PERHITUNGAN KASA, JARUM DAN INSTRUMEN OPERASI
31 PERMINTAAN ALAT MEDIS BARU
143
32 PERMINTAAN PERALATAN ELEKTROMEDIS
33 PERMINTAAN PERBAIKAN KERUSAKAN
34 PERSETUJUAN OPERASI
35 PROSES STERILISASI CEPAT MENGGUNAKAN AUTOCLAVE TUTTNAUER
36 PROSES STERILISASI CEPAT MENGGUNAKAN CIDEX
37 TATA TERTIB KAMAR OPERASI
SPO KAMAR OPERASI
NO SPO OK
1 ASISTEN PENJAHITAN LUKA
2 TINDAKAN SUCTION
3 MEMASANG BIDAI
4 PEMASANGAN FOLLEY CATHETER
5 TINDAKAN MENGANGKAT BENDA ASING
6 PENANGANAN PASIEN DENGAN PENURUNAN KESADARAN
7 PEMASANGAN INFUS
8 MEMBERIKAN OBAT INJEKSI SECARA SUB CUTAN
9 TINDAKAN DEFIBRILASI DAN KARDIOVERSI
10 MEMBERIKAN OBAT SUPPOSITORIA
11 MEMBERIKAN OBAT TETES HIDUNG
12 PEMBERIAN OBAT KUMUR
13 MEMINDAHKAN PASIEN ANTAR BED
14 MENGANTAR PASIEN KE KAMAR BEDAH (tidak di pakai)
144
15 MENJEMPUT PASIEN DARI KAMAR OPERASI
16 MENGUKUR TEKANAN DARAH
17 MENGUKUR VITAL SIGN
18 MENGUKUR BB/TB/LP
19 PERGANTIAN POSISI PADA PASIEN TIRAH BARING
20 PERAWATAN PASIEN POST OPERASI
21 MEMBERI TERAPI LEWAT SYRINGE PUMP
22 Memberi makan Via NGT (Naso Gastric Tube ) dan GT (Gastrotomy Tube)
23 MENOLONG PASIEN MUNTAH
24 MELAKUKAN HUKNAH TINGGI
25 Mengganti Set Infus dan Cairan Infus
26 PERAWATAN PASIEN DENGAN LUKA BAKAR
27 Memberikan Terapi Oksigen
28 Bronchial Washing
29 PENGAMBILAN ANALISA GAS DARAH
30 Bronchial Washing
31 ASISTENSI MENGANGKAT JAHITAN
32 MENGGANTI CAIRAN INFUS
33 MENGISI FORMULIR BALANCE CAIRAN
34 ASISTENSI TINDAKAN PEMASANGAN GIPS PADA PATAH TULANG
35 PEMBERIAN TERAPI INTRAVENA DENGAN INFUS PUMP
36 PENGGUNAAN MESIN ELEKTROKARDIOGRAM
37 PENGGUNAAN MESIN DC SHOCK UNTUK TINDAKAN DEFIBRILASI DAN

KARDIOVERSI
145
38 TERAPI INJEKSI DENGAN SYRINGE PUMP
39 MEKANISME PENANGANAN ETIKA DAN PROFESI KEPERAWATAN
40 PENYUSUNAN JADWAL DINAS TENAGA KEPERAWATAN
41 MEMPERSIAPKAN PASIEN NTUK PEMERIKSAAN BIOMETRI
42 MEMPERSIAPKAN PASIEN NTUK PEMERIKSAAN EEG
43 MEMPERSIAPKAN MESIN ALAT EEG
44 Asistensi Visite Dokter di Ruang Rawat Inap
45 MEMPERSIAPKAN PASIEN UNTUK PEMERIKSAAN AUTO REF
46 MEMPERSIAPKAN PASIEN UNTUK PEMERIKSAAN ECHOCARDIOGRAFI
47 MEMPERSIAPKAN PASIEN UNTUK PEMERIKSAAN OAE
48 MEMPERSIAPKAN PASIEN UNTUK PEMERIKSAAN FUNDUSCOPI
49 MEMPERSIAPKAN PASIEN UTUK PEMERIKSAAN PAPSMEAR
50 PENANGANAN KEJADIAN NYARIS CEDERA DAN KEJADIAN TIDAK

DIHARAPKAN DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN
51 Penanganan Kejadian Nyaris Cedera dan Kejadian tidak diharapkan dalam

Pelayanan Keperawatan Rev.1
52 PEMERIKSAAN LABORATORIUM PASIEN RAWAT INAP
53 PEMASANGAN ENDOTRACHEAL (ET)
54 PEMAKAIAN BLOOD WARMER
55 PEMAKAIAN TENSIMETER RIESTER
56 PEMAKAIAN OXIMETRI
57 PEMAKAIAN MONITOR EKG MINDRAY MEC 1000
58 PEMAKAIAN INFANT WARMER
59 MEMPERSIAPKAN PASIEN UNTUK PEMERIKSAAN UROFLOMETRI
146
60 MEMASANG ALAT AUDIOMETRI
61 MEMPERSIAPKAN PASIEN UNTUK PEMERIKSAAN USG LOG 400
62 MEMPERSIAPKAN PASIEN UNTUK PEMERIKSAAN USG LOG 100
63 MEMPERSIAPKAN PASIEN UNTUK PEMERIKSAAN TONOMETRI
64 PENGGUNAAN VENTILATOR SLE 5000
65 PENGUMPULAN DATA INDIKATOR KLINIK
66 TRANSFER INFORMASI ANTARA PERAWAT
67 KLISMA GLISERIN
68 Huknah Tinggi & Huknah Rendah
69 Melepas cateter Urine
70 Perawatan Keteter Urin
71 Memasang Kondom Kateter
72 Menolong Pasien BAB & BAK
73 Melatih Mobilisasi Pasien
74 Postural Drainage
75 Transportasi pasien dengan Kursi roda, bed & Stretcher
76 Memberi Makan pada Pasien via Oral
77 Memandikan Pasien di Tempat Tidur
78 Pengkajian Awal Pasien
79 Memotong Kuku
80 Mencuci Rambut Pasien di Tempat Tidur
81 Oral Hygiene
82 Persiapan Menerima Pasien Baru di Ruang Rawat Inap
147
83 Penerimaan Pasien di Rawat Inap
84 Perawatan Perineum
85 Penitipan barang pasien
86 Inventarisasi obat dan alkes
87 Melakukan Return Obat dan Alkes
88 Melaporkan pasien pada dokter
89 Menjemput dan Overan Pasien dari Kamar Bedah
90 Pemindahan pasien antar ruangan
91 Sistem Pendokumentasian catatan keperawatan
92 Penulisan Identitas Pasien di Bed (tdk di pakai)
93 Persiapan dan Serah Terima Pasien Sebelum Operasi
94 Persiapan Pasien Pulang
95 Serah Terima Pasien Tiap Shift di Hemodialisa (tidak di pakai)
96 Serah Terima Pasien Tiap Shift (Hand Over)
97 Serah Terima Pasien Tiap Shift di Poliklinik
98 Serah Terima Pasien Tiap Shift di Endoskopy
99 Serah Terima Pasien Tiap Shift di OK
100 Serah Terima Pasien Tiap Shift di IGD
101 Melepas Infus
102 Memasang IV Plug
103 Menggunakan Infus PUMP
104 Menggunakan Syringe PUMP
105 Perawatan Infus
148
106 Memberikan Obat Injeksi Intramuskuler
107 Memberikan Obat Injeksi Intra Vena
108 Memberi Obat Kumur
109 Pemberian Obat Oral
110 Memberikan Obat Inhalasi (Nebulizer)
111 Memberikan Obat Injeksi Secara Intra Cutan
112 Memberikan Obat Topikal
113 Memberikan Obat Tetes Mata
114 Memberikan Obat Tetes Telinga
115 Mencabut NGT (AFF NGT)
116 Pemasangan NGT Rev.1
117 Memberikan Obat Salep Mata
118 Irigasi Telinga
119 Pemasangan Oropharingeal dan Nasopharingeal Airway
120 Pipa Rectum (Rectal Tube) Schorsteen
121 Memberikan Kompres Hangat dan Dingin
122 Memberikan Kompres Pada Mata
123 Menimbang Berat Badan Bayi
124 Menimbang Diapers
125 Pemeriksaan Elektrokardiogram
126 Pemeriksaan Gula Darah Perifer
127 Pengambilan Sampel Darah Vena
128 Perawatan Jenazah Rev.1 (OBSOLETE)
149
129 Transfusi Darah Rev.1 (OBSOLETE)
130 Penulisan Catatan Integrasi oleh Perawat
131 Mempersiapkan Pasien untuk Pemeriksaan Bera
132 Senam Hamil
133 Rencana Asuhan Keperawatan
134 Audit Keperawatan
135 Pertukaran Jadwal Dinas
136 Setting Ventilator
137 Persiapan Pasien Untuk Rawat Inap
138 Tindik Telinga
139 Penanganan Pasien Kemoterapi
140 Perawatan Pasien Korban Kekerasan Seksual
141 Perawatan Mata Pada Pasien Tidak Sadar
142 Perawatan Pasien Koma
143 Pemberian Dan Monitoring Pasien Yang Mendapatkan Terapi High Alert
144 Perawatan Pasien Dengan Kebutuhan Khusus Dan Pelayanan Resiko Tinggi
145 Perawatan Pasien Dengan Dekubitus
146 Pemberian Darah Dan Produk Darah
147 Pencegahan Penculikan Bayi Dan Anak Selama Perawatan
148 Perawatan Pasien Menjelang Akhir Hayat
149 Perawatan Pasien Bayi & Anak Usia dibawah 12 Tahun
150 Perawatan Pasien dengan Mental Retardasi
151 Penatalaksanaan Pasien Cacat Bawaan
150
152 Perawatan Pasien Down Syndrom
153 Perawatan Pasien Lansia (Gerontik)
154 Penatalaksanaan Trolley Emergency
155 Serah Terima Pasien Dari Rawat Jalan Ke Rawat Inap
156 Penetapan Level Keperawatan
157 Mobilisasi Post Persalinan Spontan / VE
158 Pemantauan Pemberian Total Parenteral Nutrisi
159 Perawatan Demensia Pada Geriatri
160 Pemantauan Pemberian Konsentrat Pekat
161 Perawatan Pasien Dengan Kehilangan Pendengaran
162 Pencegahan Perilaku Tidak Senonoh Pada Pasien
163 Bantuan Pelayanan Dari Pengasuh Pasien
164 Pengkajian & Pencegahan Dekubitus
165 Edukasi Pasien Rawat Inap
166 Mengatasi Ekstravasasi
167 Pemberian Sitostatika Secara Intra Vena
168 Penanganan Pasien Dengan Permintaan Di Luar Prosedur Rumah Sakit
169 Perawatan Pasien Dengan Risiko Mencederai Diri Sendiri
170 Perawatan Pasien Dengan Gangguan Kejiwaan (Halusinasi , Delusi Dan

Percobaan Bunuh Diri)
171 Orientasi Perawat Baru
172 Pencegahan Bayi Tertukar
173 Penitipan Barang Pasien DI Rawat Jalan
174 Persiapan Pasien Rawat Inap dari IGD & Poliklinik
151
175 Pelayanan Transportasi
176 Perawatan Pasien dengan Ventilator
177 Perawatan Pasien Terminasi Kehamilan
SPO KEPERAWATAN
NO JUDUL SPO IGD
1 PENANGANAN PASIEN TIDAK GAWAT DAN TIDAK DARURAT DI UNIT

GAWAT DARURAT
2 PELAKSANAAN TRIASE
3 RUJUKAN DAN ALIH RAWAT
4 PENGGUNAAN OBAT DAN PERALATAN LIFE SAVING
5 PERMINTAAN OBAT / ALKES UGD
6 PENGATURAN JADWAL DOKTER JAGA
7 PENGATURAN JADWAL DOKTER KONSULEN
8 PENGATURAN JADWAL PERAWAT JAGA UGD (Tidak dipakai)
9 MENERIMA PASIEN GAWAT DARURAT
10 Alur Pasien/ Triage
11 PASIEN PULANG DARI UGD
12 RESUSITASI JANTUNG PARU (RJP)
14 PENERIMAAN KORBAN MASSAL
15 Penerimaan Korban massa
16 Tugas Jaga Dokter
152
PROSEDUR RESIKO TINGGI
NO Judul Prosedur
1 PENCEGAHAN KEHAMILAN RISTI
2 SELEKSI DAN PERAWATAN KEHAMILAN RISTI
3 PENANGGULANGAN PERSALINAN RISTI
5 PENANGANAN NEONATAL RISIKO TINGGI ASFIKSIA NEONATORUM
6 PENANGANAN NEONATAL RISTI SEPSIS NEONATORUM
7 PENANGANAN NEONATAL RISTIHIPER BILIRUBINEMIA NEONATAL
8 PERAWATAN PAYUDARA
9 SENAM HAMIL
10 SENAM FIT & SHAPE
12 PENGATURAN JADWAL DOKTER PADA PELAYANAN PERINATAL RISIKO

TINGGI
13 PENGATURAN JADWAL TENAGA KEPERAWATAN
14 PENERIMAAN RUJUKAN DARI RUMAH SAKIT LAIN
15 PENYULUHAN KESEHATAN
16 TATA LAKSANA RUANG ISOLASI DI PERISTI
17 PELAYANAN PERINATAL TINGKAT I, II, III
18 RUJUKAN DALAM RUMAH SAKIT
20 MERUJUK PASIEN
21 PENDAFTARAN PASIEN BARU DI RUANG INFANT
22 PENANGAAN NEONATAL RISTI BAYI BERAT LAHIR RENDAH
153
23 SEPSIS NEONATORUM
24 MENGHITUNG PERNAPASAN
25 PERAWATAN BAYI DI Incubator
26 PERAWATAN TALI PUSAT
27 PENILAIAN APGAR SCORE
28 ALAT BUBBLE CPAP
29 CARA MENYUSUI YANG BENAR
30 MEMASANG RECTAL TUBE
31 MEMBERSIHKAN Incubator
32 ASFIKSIA NEONATORUM
33 IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR
34 PEMBUATAN SUSU
35 PENGATURAN SUHU RUANGAN BAYI
36 PENGGUNAAN BLUE LIGHT ATOM
37 PENGGUNAAN BLUE LIGHT MERK AMEDA
38 PENGGUNAAN BLUE LIGHT MERK GENERAL ELECTRIC
39 PENGGUNAAN FOTOTHERAPY
40 PENGGUNAAN INFANT WARMER HILLROOM
41 PENGGUNAAN Incubator ATOM
42 PENGGUNAAN Incubator HILLROOM
43 PENGGUNAAN Incubator ATOM V850
44 PENGGUNAAN Incubator TRANSPORT
45 PENGGUNAAN NEO PUFF
154
46 PENGGUNAAN OXYMETRI NELLCOR
47 PENGGUNAAN VENOSCOPE NEONATAL
48 PENYIMPANAN ASI
49 PIJAT BAYI
50 MENGANTAR BAYI KE IBU UNTUK DISUSUI
51 RAWAT GABUNG
52 HOME VISIT
53 PENGANTARAN BAYI PULANG
ICU
No Judul Prosedur
1 Persiapan untuk pasien baru
2 Penjelasan tata tertib Ruang ICU
3 Penerimaan dan Penatalaksanaan pasien baru di ruang ICU
5 Penyimpan Obat dan alat kesehatan pasien di ICU
6 Pemeliharaan Peralatan
7 Penggunaan mesin DC SHOCK untuk tindakan defibrilasi dan kardioversi
8 Melaporkan kecelakaan dalam pelayanan ruang ICU Rev.1
9 Bongkar besar ruang ICU Rev.1 (SPO TDK dipakai lagi)
10 Pencatatan dan pelaporan kegiatan di ICU
11 Penilaian kinerja perawat ICU
11 Memberi terapi injeksi dengan syringe pump
13 Penggunaan ventilator
155
14 Perencanaan dan peremajaan peralatan
15 Penilaian standar Kompetensi perawat ICU
16 Penggunaan mesin Elektrokardiogram
17 Pemberian terapi Intravena dengan infus PUMP
ODC
No Judul Prosedur
1 Penerimaan Pasien ODC
2 Penjadwalan Pasien ODC
3 Penerimaan & Penjadwalan Pasien ODS Internal
4 Serah Terima Pasien ODC Antar Ruangan
5 Serah Terima Pasien dari Poli/UGD ke ODC
OK
No Judul Prosedur
1 Pemakaian Harmoni Scapel
2 Pemakaian Lampu Operasi
3 Pemakaian Meja Operasi
4 Pemakaian Mesin Anios Aerosept
5 Pemakaian Electrosurgical Unit
6 Pemakaian Mesin Laparascopy
156
7 Pemakaian Mesin Litotriptor
8 Pemakaian Mesin Scrubbing
9 Pemakaian Mesin Suction Pump
SPO PELAYANAN MEDIK
NO JUDUL SPO
1 EVALUASI BUKU STANDAR PELAYANAN MEDIK
2 PENYEBARAN BUKU STANDAR PELAYANAN MEDIK
3 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
4 PEMBUATAN PROSEDUR PELAYANAN MEDIK SMF
5 PERSIAPAN PASIEN RAWAT INAP
6 PENANGANAN PASIEN KEBIDANAN
7 PELAYANAN PASIEN OLEH DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN

(DPJP)
8 DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN
9 PENGISIAN FORMULIR DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN
10 USULAN FASILITAS PERALATAN DAN PENGEMBANGAN PELAYANAN
11 PENGGUNAAN RUANG PERTEMUAN KOMITE MEDIK
12 PENGGUNAAN RUANG PERTEMUAN
13 MEKANISME PENANGANAN MASALAH ETIK MEDIS
14 AUDIT PELAYANAN MEDIK (AUDIT MEDIK)
15 KONSULTASI PRE OPERATIF
16 PENGIRIMAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TENAGA MEDIS
17 PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN MEDIS
157
18 KONSULTASI POST OPERATIF
19 KONSULTASI INTRA OPERATIF
20 MEKANISME PENGAWASAN DAN MONITORING PENERAPAN STANDAR

PROFESI PELAYANAN MEDIS
21 SELEKSI DAN PENEMPATAN STAF MEDIS
22 KERJASAMA ANTAR SMF
23 PENYUSUNAN BUKU STANDAR PELAYANAN MEDIK
24 PEMILIHAN KETUA UNIT KERJA FUNGSIONAL (SMF)
25 PEMBENTUKAN STAF MEDIS FUNGSIONAL DALAM KOMITE MEDIS
26 PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN MEDIS
27 KETENTUAN YANG MENGATUR KERJASAMA PERTEMUAN BERKALA

MULTIDISIPLINER
28 KONSULTASI PRE OPERASI / TINDAKAN RISIKO TINGGI
29 Pasien yang Masih Harus Diobservasi
30 EVALUASI PELAKSANAAN TRANSFER INFORMASI
31 TRANSFER INFORMASI DPJP DENGAN FARMASI / APOTEKER
32 TRANSFER INFORMASI ANTARA DPJP DOKTER PENANGGUNG JAWAB

PELAYANAN (DPJP)
33 PENJELASAN KEPADA PASIEN DAN ATAU KELUARGANYA TENTANG

PENYAKITNYA
34 TRANSFER INFORMASI ANTARA DPJP DENGAN PERAWAT
35 PENETAPAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP) RAWAT

INAP
36 PENETAPAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP) UTAMA
37 MEKANISME KONSULTASI MEDIS
158
38 KERJASAMA ANTAR STAF MEDIS OPERATIF
39 KETENTUAN YANG MENGATUR KERJASAMA PERTEMUAN BERKALA NON

MEDIS
40 SELEKSI DAN PENEMPATAN STAF MEDIS OPERATIF KEDALAM UNIT

FUNGSIONAL
41 CODE BLUE
42 PERSIAPAN OPERASI CITO
43 PERSIAPAN OPERASI PASIEN RAWAT INAP
44 KEJANG DEMAM PADA ANAK
45 MENENTUKAN DEATH ON ARRIVAL (DOA)
46 NEEDLE TORAKOSINTESIS
47 PENATALAKSANAAN WSD
48 PEMBERIAN RESEP KEPADA PASIEN
49 PEMBERIAN RESEP NARKOTIKA
50 PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM (VER)
51 PENANGANAN HENTI JANTUNG PADA PASIEN DEWASA
52 PENANGANAN GAGAL JANTUNG KONGESTIF
53 PENANGANAN GASTROENTERITIS DEHIDRASI
54 PENANGANAN SINDROM KORONER AKUT
55 PENANGANAN KASUS PERKOSAAN
56 PENANGANAN NYERI DADA
57 PENJADWALAN OPERASI, MENAMBAH JADWAL DAN MENUNDA JADWAL

OPERASI
58 PENANGANAN SESAK NAFAS
159
59 PENANGANAN SINCOPE
60 PENANGANAN STROKE
61 PENERIMAAN PASIEN DI UNIT GAWAT DARURAT
62 PENANGANAN KEMATIAN DI UGD
63 PENANGANAN PASIEN TIDAK DIKENAL
64 ORIENTASI BAGI DOKTER UMUM BARU
65 PENERBITAN SURAT KETERANGAN SAKIT
66 KOMUNIKASI EFEKTIF DENGAN METODA READ BACK
67 VERIFIKASI PRA-OPERASI DENGAN METODA TEPAT-LOKASI, TEPAT

PROSEDUR, TEPAT PASIEN
68 PEMBERIAN ELEKTROLIT PEKAT
69 PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI TERHADAP TINDAKAN MEDIK
70 PENGHENTIAN RESUSITASI
71 PENGKAJIAN NYERI PASIEN
72 PERMINTAAN OPINI KEDUA (SECOND OPINION)
73 PENGALIHAN DPJP
74 PENANGANAN PASIEN JATUH
75 PENGKAJIAN PASIEN TERMINAL
76 TATA LAKSANA PELAYANAN MEDIS
77 IDENTIFIKASI PASIEN
78 PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP
79 PREMEDIKASI
80 PENERIMAAN PASIEN UGD
81 Penanganan Privasi Pasien
160
82 IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN KEBUTUHAN DAN KONDISI KHUSUS (SPO
DIHAPUSKAN)
83 RUJUK KELUAR RUMAH SAKIT
84 Persetujuan Umum Rawat Inap (General Consent)
85 Pengaturan Jadwal Oncall Dokter Spesialis
86 Menemukan Pasien Jatuh
87 PASIEN YANG MENOLAK DIKUNJUNGI
88 PASIEN YANG MENOLAK DIKUNJUNGI
89 PENANGANAN PRIVASI PASIEN SELAMA PROSES PEMINDAHAN PASIEN
90 PENANGANAN PRIVASI PASIEN SELAMA PROSES PEMINDAHAN PASIEN
93 PENANGANAN PRIVASI PASIEN
94 PENANGANAN PRIVASI PASIEN
95 AUDIT KLINIK ANESTESIOLOGI
96 KONSULTASI PERSIAPAN PRA BEDAH
97 KONSULEN JAGA
98 LAPORAN TINDAKAN DIAGNOSTIK DAN TINDAKAN LAIN
99 LAYANAN ANESTESIA UNTUK KEDARURATAN
100 LAYANAN ANESTESIA
101 PEMBERIAN SEDASI
102 LAYANAN SEDASI PEDIATRI
103 PEMANTAUAN INDIKATOR MEDIS ANESTESIOLOGI
104 KESELAMATAN OPERASI
161
105 PEMBATALAN PEMBEDAHAN BERENCANA
106 PEMBERIAN INFORMASI PASCA BEDAH
107 PENGELOLAAN PASCA ANESTESI & SEDASI DI RUANG PULIH
108 PENILAIAN PRA INDUKSI
109 PERENCANAAN ANESTESIA
110 PERENCANAAN PEMBEDAHAN
111 RE-OPERASI
112 TRANSPORTASI PASIEN PASCA BEDAH (spo tdk ditemukan)
113 PENGGUNAAN VENTILATOR
114 Pemilihan Anestesi
115 Memindahkan Pasien dari Ruang Pemulihan ke Ruang Rawat Inap
116 Laporan Operasi
117 Penilaian Pra-Anestesi dan Sedasi
118 Pengkajian Pasien dengan Kebutuhan Khusus
119 Layanan Bedah Untuk Kedaruratan
120 Pemeriksaan Penunjang Pra-Bedah
121 layanan Bedah Di Unit Kamar Operasi
122 Cuti Dokter Spesialis
123 Pemberian Edukasi Pada Pasien & Keluarga
124 Evaluasi Penerapan Panduan Praktik Klinis & Standar Prosedur Operasional
125 Penerimaan Pasien Poliklinik
162

Tugas Uas Hukum Kesehatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tugas Uas Hukum Kesehatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ujian Akhir Semester

Sebuah Rumah Sakit kelas B sebagai RS Pendidikan Utama milik sebuah

1. Hubungan RS sebagai RS pendidikan dengan Fakultas Kedokteran kurang

2. Tata Kelola RS khususnya dalam bidang pelayanan belum teratur dalam

3. Tata Kelola RS baik menyangkut Good Corporate Governance maupun Good

4. Managemen RS cenderung diatur seperti perusahaan yang dikuasai oleh

5. Masalah di bidang keuangan terdapat tagihan ke BPJS yang belum dibayar

2. Bagaimana Saudara melakukan pembenahan dibidang Pelayanan,

Dari hasil pencarian didapatkan masalah sebagai berikut :

Dalam integrasi pendidikan kesehatan dalam pelayanan di Rumah sakit, fokus

● Persetujuan pemilik untuk PKS pendidikan

● Unit pengelola pendidikan di Rumah sakit

● Rasio pendidik klinis dengan peserta

● Kompetensi pendidik klinis

● Supervisi proses pendidikan

● Menjaga mutu dan keselamatan pasien

● UU No 36 tahun 2009 tentang kesehatan

● UU No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

● UU No 20 tahun 2013 tentang pendidikan kedokteran

● Peraturan Pemerintah No 93 tahun 2015 tentang RS Pendidikan

● Keputusan Mentri Kesehatan Nomor 1069/Menkes/SK/XI/2008 tentang

● PP 52 tahun 2017, Peraturan Pelaksana UU No 20 tahun 2013 tentang

Gambaran Umum RS Pendidikan

a) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2013 Pasal 1 butir 15

● Menjamin terselenggaranya pelayanan kesehatan yang dapat digunakan untuk

Fungsi dan tugas RS Pendidikan

Kewenangan Klinis peserta Pendidikan Klinis

Rumah sakit pendidikan harus mempunyai mutu dan keselamatan pasien

Elemen Penilaian IPKP.1

Elemen Penilaian IPKP.2

Tujuan dan sasaran program pendidikan klinis di rumah sakit disesuaikan

Maksud dan Tujuan IPKP.3

Pendidikan klinis di rumah sakit harus mengutamakan keselamatan pasien

Elemen Penilaian IPKP 6

Komkordik/Komite Kordinasi Pendidikan

Tugas komite koordinasi (pasal 28) adalah

Memberikan dukungan administrasi proses pembelajaran klinik di RS Pendidikan

● Menyusun perencanaan kebutuhan sarana dan prasarana yang

● Membentuk system informasi terpadu untuk menunjang

● Melakukan koordinasi dalam rangka fasilitasi kepada seluruh

● Melakukan supervisi dan koordinasi penilaian kinerja terhadap dosen

● Melakukan pemantauan dan evaluasi penyelenggaraan proses

● Melaporkan hasil kerja secara berkala kepada Direktur/Kepala Rumah

Elemen penilaian adalah :

PENDELEGASIAN TUGAS DARI DOKTER

TANGGUNG JAWAB PERAWAT/NAKES LAINNYA

TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)

Menyangkut Good Corporate Governance maupun Good Clinical Governace

Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik dijelaskan

Standar TKRS 1.1

Standar TKRS 1.2

Elemen Penilaian TKRS 1.2

Maksud dan Tujuan TKRS 1, TKRS 1.1, TKRS 1.2

Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan representasi dari pemilik

Pengaturan tanggung jawab dan kewenangan antara pemilik dan representasi

Berdasarkan hal tersebut diatas, maka pemilik perlu mempunyai regulasi

Standar TKRS 1.3

(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5)

Representasi pemilik menindak lanjuti laporan dari RS.

Maksud dan Tujuan TKRS 1.3.

DIREKTUR/DIREKSI RUMAH SAKIT

Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan tertinggi di Rumah Sakit

Elemen Penilaian TKRS 2 :