I.

Berangkat dari : UPTD Puskesmas Kayoa

Ke :
Pada tanggal :
Kepala Puskesmas Kayoa

AHAD DUL,AMK
Nip. 196404071988101001
II. Tiba di :SMPN3 Hal-Sel Berangkat dari :SMPN 3
Pada tangggal : Ke :MTSN1 Hal-Sel
Pada tanggal :
Kepala Sekolah SMPN3 Kepala Sekolah SMPN3

III. Tiba di : MTSN1 Hal-Sel Berangkat dari :MTSN1

Pada tangggal : Ke :SMP Nurul Hasan
Pada tanggal :
Kepala Sekolah MTSN1 Kepala Sekolah MTSN1

IV. Tiba di : SMP Nurul Hasan Berangkat dari :SMP Nurul hasan
Pada tangggal: Ke : SMAN 2 Hal-Sel
Pada tanggal :
KepalaSekolah SMP Nurul Hasan Kepala Sekolah SMP Nurul Hasan

V. Tiba di : SMAN2 Hal-Sel Berangkat dari :SDN 48 Hal-Sel

Pada tangggal: Ke :Puskesmas Kayoa
Pada tanggal :

Kepala Sekolah SMAN2 Kepala Sekolah SMAN2

VI.Tibi di : puskesmas Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut dila
Pada tanggal : semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-sin
singkatnya
Kepala Puskesmas Kayoa
Pejabat yang memberi perintah

AHAD DUL AMK AHAD DUL,AMK

NIP 196404071988101001 Nip. 196404071988101001

V. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara. Apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya, (angka 8 lampiran surat edaran menterikeuangan tanggal 11 februari 1989 No S217/MK-
03/1993