Anda di halaman 1dari 5

KUESIONER PENELITIAN SKRIPSI

FAKTOR FAKTOR YANG MEMPENGARUHI DUKUNGAN KELUARGA DALAM


MEMPERTAHANKAN DIET PASIEN DM DI WILAYAH UPK SIANTAN HULU
TAHUN 2020

I. IDENTITAS RESPONDEN

No Responden :

Alamat :

Tempat, tanggal lahir :

Hari/Tanggal wawancara :

II. KARAKTERISTIK RESPONDEN


1.Nama Responden :
2.Jenis Kelamin : 1. Laki – laki
2. Perempuan
3.Usia : tahun
4.Pendidikan terakhir : 1. Tidak sekolah
2. Tidak lulus SD/Sederajat
3. Lulus SD/Sederajat
4. Lulus SMP/Sederajat
5. Lulus SMA/Sederajat
6. Lulus Diploma/Perguruan tinggi
5.Pekerjaan 1.: Bekerja
2. Tidak Bekerja
Pendapatan :
6.Berat Badan : kg
7.Tinggi Badan : cm
8.Lama menderita DM : bulan/tahun
1. TINGKAT PENGETAHUAN
Petunjuk : Jawablah pertanyaan berikut dengan memberi tanda (√)
pada salah satu kolom jawaban

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Menurut Bapak/Ibu, apakah penyakit diabetes dapat
disembuhkan?
2 Apakah gejala awal pada diabetes mellitus adalah banyak
makan,
banyak minum, dan banyak buang air
kecil?
3 Menurut Bapak/Ibu, Apakah pengaturan pola makan hanya
perlu
dilakukan oleh orang yang mengalami obesitas /
kegemukan?
4 Menurut Bapak/Ibu, apakah penderita diabetes mellitus
harus makan 3
kali sehari?
5 Apakah penderita dibetes mellitus harus membatasi
konsumsi nasi?
6 Menurut Bapak/Ibu, apa tujuan dari pengaturan pola makan (diet) untuk
penderita diabetes?
a. Mempertahankan atau mencapai kadar gula darah normal
b. Mempertahankan atau mencapai berat badan normal
c. Mencegah komplikasi
d. Dapat melakukan kegiatan sehari – hari
e. Tidak tahu
7 Menurut Bapak/Ibu bahan makanan apa yang harus dibatasi oleh penderita
diabetes?
a. Nasi d. Jagung
b. Roti e. Tidak tahu
c. Mie
Menurut Bapak/Ibu bahan makanan apa yang harus dihindari oleh
penderita diabetes?
8 a. Gula pasir d. Madu
b. Roti e. Tidak tahu
c. Nasi
9 Menurut Bapak/Ibu buah apa yang tidak dianjurkan oleh penderita
diabetes?

a. Jeruk c. Semangka e. Tidak tahu


b. Papaya d. Durian
10 Menurut Bapak/Ibu sayuran apa yang perlu dibatasi oleh penderita
diabetes?
a. Buncis
b. Ketimun
c. Kacang panjang
d. Tomat
e. Tidak tahu

Kuesioner di adopsi penelitian Siti Yulia “Faktor–Faktor Yang Mempengaruhi


Kepatuhan Dalam Menjalankan Diet Pada Penderita Diabetes Mellitus Tipe 2”

2. Dukungan Keluarga
Petunjuk Pengisian : Jawablah pertanyaan dibawah ini denga memberikan tanda
cek list (√) pada kolom yang tersedia.
Keterangan : : Selalu (dilakukan setiap hari)
Sering (dilakukan setidaknya 4-6 kali dalam seminggu)
Jarang (dilakukan setidaknya 1-3 kali dalam seminggu)
Tidak Pernah (tidak pernah dilakukan)

Tidak
No Pernyataan Selalu Sering Jarang
Pernah
Dukungan Emosional
21 Keluarga selalu memberikan
dorongan kepada penderita DM
untuk tetap menjaga kesehatan
dirinya.
22 Jika penderita DM susah makan
sesuai anjuran, keluarga
menasehatinya
23 Keluarga tidak mau membantu
memenuhi kebutuhan penderita DM
denganpenuh kesabaran

24 Keluarga membiarkan penderita DM


makan dan minum apa saja yang
disukai walaupun itu melanggar
aturan makannya
Dukungan Penghargaan
25 Keluarga memberikan pujian atas
usaha yang dilakukan penderita DM
untuk mentaati aturan makan/diet
yang telah ditetapkan.

26 Kelurga tidak marah ketika penderita


DM tidak mau mentaati aturan
makan/diet yang telah ditetapkan.

27 Keluarga tidak mengawasi


pelaksanaan aturan makan yang
sedang dijalani oleh penderita DM

Dukungan Informasi

28 Keluarga tidak pernah mengingatkan


penderita DM untuk selalu
mematuhi aturan makan yang
dijalani

29
Keluarga memberitahu makanan apa
saja yang harus dihindari

30 Keluarga memberi tahu semua


informasi tentang tujuan, manfaat
dan efek dari aturan makan/diet
yang dijalani
31 Keluarga memberitahu tentang
semua informasi yang didapatkan
dari dokter, perawat atau tim
kesehatan yang lain kepada
penderita DM
32 Keluarga tidak pernah mengingatkan
penderita DM tentang pentingnya
menjaga dan mengontrol pola
makannya

Dukungan Instrumental

33 Keluarga mengantar atau


mendampingi penderita DM untuk
berobat ke pelayanan kesehatan

34 Keluarga tidak pernah meluangkan


waktu ntuk mendengarkan cerita
ataupun keluhan-keluhan yang ingin
disampaikan oleh penderita DM
35 Keluarga membelikan makanan
untuk penderita DM sesuai degan
aturan makan yang penderita DM
jalani.

36 Keluarga melayani dan membantu


ketika penderita DM membutuhkan
sesuatu.