Anda di halaman 1dari 3

PORTOFOLIO KASUS OBGYN PROGRAM DOKTER INTERNSHIP

RSUD ABEPURA PERIODE OKTOBER 2018-OKTOBER 2019

Oleh : dr Agustino Korwa

Dokter Pendamping : dr Tina Siregar

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. A.S
Umur :22 tahun
Alamat : K. Raja
Pekerjaan : Mahasiswa
Status : Menikah
Tanggal Datang : 22 Juni 2019
II. Keluhan utama
Sering Pusing sejak ± 1 mgg yll.
III. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien G1P0A0 Hamil 20-21 Minggu datang dengan keluhan sering merasa pusing
sejak kurang lebih 1 minggu sebelum masuk RS. Pasien mengaku merasa pusing dan juga
merasa lemas apabila beraktifitas ringan, keluhan juga disertai rasa mual(+), muntah(-),
demam(-), makan/minum: baik, BAK: baik, BAB bercampur darah (-)
IV. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Diabetes Melitus : Disangkal Pasien
Riwayat Hipertensi : Disangkal Pasien
Riwayat Alergi : Disangkal Pasien
V. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
TTV : TD: 100/70 mmHg, N: 98 x/m, R : 24 x/m, SB: 36.50C
Kepala : Conj. Anemis (+/+) sklera ikterik -/-
Leher : Pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-)
Thorax : Jantung : BJ I-II regular murni, murmur (-), gallop (-/-)
Paru : Simetris, retraksi (-), Rhonki (-/-) wheezing (-/-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, hepar /Lien (ttb/ttb


Ekstremitas : akral hangat, anemis (+), edema (-/-)

VI. Pemeriksaan Penunjang


Parameter Hasil (22-06-2019) Nilai rujukan
HGB 7,8 (g/dL) 11,0 – 16,5
RBC 2,81 (106/uL) 3,8 – 5,8
HCT 21,4 (%) 35 – 50,0
MCV 76,2 (fL) 80,0 – 97,0
MCHC 24,2 (g/dL) 31,5 – 35
WBC 10,20 (103/uL) 3,5 – 10,0
PLT 276 (10ᵔ3/uL) 150 – 500
DDR Negatif Negatif

VII. Diagnosa
- G1P0A0 Hamil 20-21 Minggu + Anemia Sedang e.c ADB

VIII. Terapi
INTERNA
Subjective Pusing (+), badan terasa lemas (+), mual (+)
Objective KU: Tampak sakit sedang, Kesadaran: Compos Mentis
TD: 100/60mmHg, N: 108x/m, R: 23x/m, SB: 38,6 0 C, Sp02:
98%
K/L: CA (+/+), SI (-/-), OC (-), P>KG(-),
Paru  I : Simetris, Ikut gerak napas
P : Vokal Fremitus (+) D=S
P : Sonor
A : Suara Napas vesikuler (+/+), Rhonki (-/-),
Wheezing (-)
Jantung  I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis tidak teraba
P : Pekat
A : Bunyi Jantung I-II reguler , murmur (-), gallop
(-)
Abdomen  I : Datar
A : Bising Usus (+) Normal
P : Supel, NT: (-)
P : Timpani
H/L: tidak teraba
Ekstremitas  Superior: akral hangat, CRT<2”, udema (-/-),
ulkus (-/-).
Inferior: akral hangat, CRT<2”, udema (-/-),
Vegetatif  Ma/Mi(+/+), BAB/BAK(+/+).
Assessment - G1P0A0 Hamil 20-21 Minggu + Anemia Sedang e.c
ADB

Planning  IVFD NaCl 0,9% 500 cc 20 tpm


 Inj Ranitidin 2x50mg
 Inj. Ondancentron 3x4mg
 SF 3x1 tab
 Vit C 2x1 tab
 Pro Transfusi PRC Sampai HB 10 g/dl

Anda mungkin juga menyukai