Nama Lengkap :
TTL :
Agama :
Alamat KTP/KK
a. Desa/Kelurahan :
b. Kecamatan :
c. Kabupaten :
Perguruan Tinggi :
Fakultas :
Jurusan :
Semester :
IPK terakhir :
NIM :
Nama :
a. Ayah :
b. Ibu :
Nomor Rekening :
Ket :
1. Harap Mengisi data sesuai keadaan yang sebenarnya
2. Pendaftaran dan penyetoran berkas dapat diwakili