Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE KEPULAUAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


Jl. Poros Langara – Lampeapi Km 3 Kode Pos 93393
e-mail : konkepdikbud@gmail.com
LANGARA

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA CERDAS WAWONII-KU 2017

Nama Lengkap :
TTL :
Agama :
Alamat KTP/KK
a. Desa/Kelurahan :
b. Kecamatan :
c. Kabupaten :
Perguruan Tinggi :
Fakultas :
Jurusan :
Semester :
IPK terakhir :
NIM :
Nama :
a. Ayah :
b. Ibu :
Nomor Rekening :

Ket :
1. Harap Mengisi data sesuai keadaan yang sebenarnya
2. Pendaftaran dan penyetoran berkas dapat diwakili

Anda mungkin juga menyukai