Anda di halaman 1dari 3

KARANG TARUNA

“GEMPAR”
DESA CIWARU KECAMATAN CIEMAS KAB. SUKABUMI
Sekretariat : Jalan raya Ciloa No. 001 Kode Pos 43177

Nomor : 522/018.KT-GEMPAR/2019 Ciwaru, 23 Desember 2019


Lampiran : - Kepada
Perihal : Permohonan Bibit Yth, BPDAS HL Ciratum - Ciliwung
Di
Tempat

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan permohonan bibit tanaman produktif sebagai berikut :
 Nama Perorangan/ Kelompok Masyarakat *) : KARANG TARUNA ”GEMPAR”
 Alamat : Jl. Raya Ciloa No. 001 Desa Ciwaru
Kecamatan Ciemas Kabupaten Sukabumi
 Jumlah Anggota : 11 orang (untuk kelompok masyarakat)
 Rencana penanaman di lokasi
Blok/ Dusun : Tegalcaringin
RT/ RW : RT 001 RW 011
Desa/ Kelurahan : Ciwaru
Kecamatan : Ciemas
Kab./Kota : Sukabumi
Luas Penanaman : 3 Ha
 Titik Koordinat : 7°10'56.5"S 106°27'41.9"E
 Kebutuhan Bibit :
Jenis : …….
.…....
Jumlah Bibit : 2.000 Batang

Kami menyatakan bahwa bibit tanaman tersebut benar-benar untuk ditanam dan tidak untuk dijual.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Ketua Karang Taruna ”GEMPAR”


Kepala Desa Ciwaru Desa Ciwaru Kecamatan Ciemas

SUNAN PRAMUDIA
TAOPIK GUNTUR

Tembusan :
1. Kepala Dinas Pertanian Kab. Sukabumi
2. Camat Ciemas
DESKRIPSI CALON LOKASI PENANAMAN
............................I ........................

1. Blok : ..................................
2. Desa : ..................................
3. Kecamatan : ..................................
4. Kabupaten : Sukabumi
5. Provinsi : Jawa Barat
6. Luas : ……. Ha
7. Titik Koordinat : ………………………………………….
8. Topografi : Berbukit dan Bergelombang
9. Ketinggian : ......... - ........ Mdpl
10. Jarak Lokasi Penanaman ke Jl. Raya : ........ Km
11. Tujuan/Fungsi Penanaman : Menjaga kelestarian alam & peningkatan
ekonomi masyarakat
12. Sketsa Calon Lokasi Penanaman :

Pemohon
................................

.....................
DAFTAR LAMPIRAN :

1. SK Kelompok /Pengukuhan poktan


2. Ketrangan lokasi yang jelas (peta /sket lokasi penanaman)
3. Photo calon lokasi penanaman
4. Peta Desa