ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS PADA KELUARGA ....

DI RT.... RW .... KELURAHAN .........

KECAMATAN .......
TANGGAL..........

3.1 Pengkajian Data Keluarga

3.1.1 Data Umum
1. Struktur keluarga
a. Identitas Kepala Keluarga
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Pendapatan :
Status Perkawinan :
Alamat :
b. Susunan Anggota Keluarga
Tabel 31. Susunan Anggota Keluarga
No Nama Umur JK Status Pendidi kan Pekerjaan Agama

1.

2.

3.

4.

1.

5.

c. Sumber Data Primer

1) Tipe keluarga :
2) Genogram
2. Sifatkeluarga
a. Anggota keluarga yang berpengaruh dalam mengambil keputusan adalah
b. Hubungan antar suami, istri, dan anak Kebiasaan hidup sehari-hari
1) Kebiasaan makan
a) Waktu makan :
b) Frekuensi makan :
c) Jenis makanan
(1) Makanan pokok :
(2) Lauk pauk :
(3) Sayuran :
(4) Buah-buahan :
(5) Minuman :
(6) Makanan selingan :
2) Cara pengolahan makanan
a) Memenuhi syarat makanan :
b) Menu dalam seminggu :
3) Makan garam beryodium :
4) Kebiasaan cuci tangan
a) Sebelum makan :
b) Sesudah makan :
5) Makanan pantangan :
6) Kebiasaan keluarga
a) Jenis minuman :
b) Tempat BAK dan BAB :
c) Hygiene perorangan/keluarga
(1) Kebiasaan mandi :
(2) Kebiasaan gosok gigi :
(3) Kebiasaan mencuci rambut :
d) Penggunaan alas kaki :
e) Kebiasaan yang merugikan
Tabel 3.2 kebiasaan keluarga yang merugikan
 No Kebiasaan yang Nama anggota Alasan
merugikan keluarga

1.

c.Faktor ekonomi, sosial dan budaya dalam keluarga

1) Penghasilan
Penghasilan dalam sebulan
a) Ayah :
b) Ibu :
c) Anggota keluarga lain :
d) Jumlah :
2) Kegiatan sosial kemasyarakatan
a) Kedudukan kepala keluarga dalam kemasyarakatan :
b) Partisipasi keluarga :
3) Kebiasaan dalam keluarga yang berkaitan dengan budaya:
3.1.2 Data khusus
1. Data kesehatan
a. Data kesehatan keluarga
Tabel 3.3 data kesehatan keluarga
No Nama Hubungan Umur Keterangan
keluarga

1.

2.

3.

4.

5.

6.

b. Riwayat kesehatan anggota keluarga (tiga bulan terakhir)

Tabel 3.4 riwayat kesehatan anggota keluarga
No Nama anggota Jenis penyakit Upaya penanggulangan
keluarga

1
 2

c. Kebiasaan memeriksakan diri

a) Waktu :
b) Tempat :
c) Alasan :
d. Kesehatan ibu dan anak
a) Keluarga berencana
1) Pasangan usia subur :
2) Umur PUS :
3) Pernah mendengar KB :
4) Sumber informasi :
5) Keikutsertaan KB :

b) Pemeriksaan BALITA
1) Mempunyai balita :
2) Berapa orang :
3) Pemeriksaan/kunjugan ke :
4) Pemeriksaan dilakukan :
5) Mempunyai buku KIA :
6) Buku KIA diisi oleh :
7) Menimbang BALITA :
8) Berat badan balita hasil penimbangan KMS :
9) Status imunisasi :
10) Status gizi balita :
11) Jenis makanan yang dikonsumsi BALITA setiap hari :
12) Pengadaan makanan untuk BALITA :
 13) Pemberian makanan tambahan :
14) Makanan pantangan BALITA :
c) Pertumbuhan dan perkembangan BALITA
a) Tingkat pertumbuhan dan perkembangan BALITA menurut ibu : Ibu/keluarga
mengetahui cara-cara menstimulasi dan mendeteksi dini tumbuh kembang
pada BALITA :
b) Informasi tentang stimulasi dan deteksi dini tumbuh kembang dari :
d) Observasi BALITA
.
e) Status kesehatan ibu BALITA
1) BALITA yang menderita batuk pilek dalam 3 bulan terakhir :
2) Episode serangan dalam 1 tahun terakhir :
3) Batuk pilek BALITA pernah disertai dengan :
4) Tindakan yang dilakukan keluarga :
f) BALITA pernah diare dalam 2 bulan terakhir :
2. Data Lingkungan
1. Perumahan
a) Denah Rumah
Gambar 3.2Denah rumah

1 Keterangan :

1 : Ruang Tamu
4 3 2
2 : Kamar Tidur
5 3 : kamar Tidur

4 : Dapur

5 : Kamar Mandi
b) rumah :
c) Jendela :
d) Jenis lantai rumah :
e) Ruang tidur :
2. Sumber air bersih :
3. Pembuangan sampah :
 4. Saluran pembuangan air limbah :
5. Pembuangan Tinja :
6. jarak pembuangan tinja dengan sumber air bersih :
7. hewan peliarahan :
8. Tanaman obat keluarga :

c.2 Analisa Masalah

c.3 Perumusan Diagnosa/Masalah Kesehatan Keluarga

c.4 Prioritas Masalah

c.5 Perencanaan Masalah Kesehatan Keluarga

c.6 Pelaksanaan Asuahan

c.7 Evaluasi Pelaksanaan Asuhan

3.8 Catatan Perkembangan