Form Status Koas-Case
Form Status Koas-Case
IDENTITAS PASIEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Suku Bangsa :
ANAMNESA
Keluhan Utama :
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tekanan darah :
Frekwensi Nadi :
Suhu Tubuh :
Pemeriksaan Sistemik
Kepala
Mata : Konjungtiva :
Sklera :
Toraks : Jantung :
Paru :
Abdomen :
Ekstremitas :
Telinga
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Kel. Kongenital
Trauma
Daun Telinga Radang
Nyeri tarik
Nyeri tekan tragus
Lapang / sempit
Liang Telinga Hiperemi
Edema
Massa
Bau
Sekret/Serumen
Warna
Jumlah
Membran Tympani
Warna
Refleks Cahaya
Utuh Bulging
Retraksi
Atrofi
Jumlah perforasi
Jenis
Perforasi Kwadran
Pinggir
Warna mukosa telinga tengah
Gambar
Tanda radang/abses
Fistel
Mastoid Sikatrik
Nyeri tekan
Nyeri ketok
Hidung
Sinus Paranasal
Pemeriksaan Dekstra Sinistra
Nyeri tekan
Nyeri ketok
Rinoskopi Anterior
Ada / Tidak
Muara Tertutup sekret
tuba Eustachius Edema
Lokasi
Massa Ukuran
Bentuk
Permukaan
Post Nasal Drip Ada / Tidak
Jenis
Gambar
Orofaring / Mulut
Laringoskopi Indirek
Pemeriksaan Kelainan
Epiglotis Bentuk
Warna
Edema
Pinggir rata / tidak
Massa
Aritenoid Warna
Edema
Massa
Gerakan
Ventrikular Band Warna
Edema
Massa
Plica Vokalis Warna
Gerakan
Pinggir Medial
Massa
Subglotis / Sekret ada / tidak
Trakhea
Massa
Sinus Piriformis Massa
Sekret
Valekule Sekret ( jenisnya )
Massa
Gambar
Inspeksi : lokasi..................................................................................................
Bentuk................................................................................................
Soliter/Multiple..................................................................................
Anamnesis :
Keluhan Utama :
Pemeriksaan Fisik
Daun Telinga
Liang Telinga
Membran Tympani
Gambar
Vestibulum
Cavum Nasi
Konkha Inferior
Sekret
Massa
Gambar
Rinoskopi Posterior
Laringoskopi Indirek
Epiglotis
Pita Suara
Gambar
Faring
Palatum Mole
Dinding Faring
Tonsil
Gambar
Diagnosis :
DD/ :
Pemeriksaan penunjang :
Terapi :
Prognosis :
Quo ad vitam :
Quo ad sanam :
Nasehat :