FORMULIR DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK

No. Rekam Medis :

PUSKESMAS SUKOREJO
Jl. Cemara No. 163
Telp. (0342) 801771 Blitar

Nama Pasien : ……………………………………….……………………….. L/ P * Tanggal Pemeriksaan : …………………………….

Nama Ayah : ………………………………………………………………. Tanggal Lahir : ……………………………

Nama Ibu : ………………………………………………………………. Umur Pasien : ……………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

A. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama : ……..…………………………………………………………………………………………………………………………………..
.…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Apakah anak punya masalah tumbuh kembang : ...………………………………………………………………………………………...

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Berat Badan : ……………….. kg Panjang Badan/ Tinggi Badan : ……………... cm
BB/TB : Sangat Gemuk Gemuk Normal Kurus Sangat Kurus Rujuk : Ya Tidak
TB/U : Sangat Pendek Pendek Normal Tinggi Rujuk : Ya Tidak
2. LKA : ………………. cm
LKA : Normal Mikrosefal Makrosefal Rujuk : Ya Tidak
3. Perkembangan Anak
1). Sesuai
2). Meragukan : G. Kasar G. Halus B. Bahasa Sos. Kemandirian Rujuk : Ya Tidak
3). Penyimpangan : G. Kasar G. Halus B. Bahasa Sos. Kemandirian Rujuk : Ya Tidak
4. Daya Lihat : Normal Curiga Ada Gangguan Rujuk : Ya Tidak
5. Daya Dengar : Normal Curiga Ada Gangguan Rujuk : Ya Tidak
6. Mental Emosional : Normal Curiga Ada Gangguan Rujuk : Ya Tidak

C. PEMERIKSAAN ATAS INDIKASI/JIKA ADA KELUHAN

1. Autis : Resiko Tinggi Resiko Rendah Gangguan Lain Batas Normal Rujuk : Ya Tidak
2. GPPH : Kemungkinan GPPH Bukan GPPH Rujuk : Ya Tidak

D. KESIMPULAN
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

E. TINDAKAN INTERVENSI
1. Konseling stimulasi bagi ibu : Diberikan Tidak Diberikan
2. Intervensi stimulasi perkembangan : G. Kasar G. Halus B. Bahasa Sos. Kemandirian
Tanggal evaluasi intervensi : …………………………………………………………………………………………………………..
3. Tindakan pengobatan lain : …………………………………………………………………………………………………………..
4. Dirujuk ke ……………………………………. Ada surat rujukan Tidak ada surat rujukan
Keterangan :
*) Lingkari salah satu pilihan
Berilah tanda () pada tanda untuk pilihan yang sesuai
Keterangan :
*) Lingkari salah satu pilihan
Berilah tanda () pada tanda untuk pilihan yang sesuai