Anda di halaman 1dari 8

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.
Bapak/Ibu responden
Di
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas
Andalas
Nama : DINI APRISUPITHA
BP : 1311312038

Bermaksud akan mengadakan penelitian yang berjudul Hubungan Tingkat Pengetahuan Dan
Sikap Perawat Dengan Kepatuhan Penerapan Prinsip Standard Precautions Oleh Perawat
Diruang Rawat Inap RSUD dr. Rasidin Padang Tahun 2017.

Sehubungan dengan hal ini, saya mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk berpartisipasi sebagai
responden dalam penelitian saya. Saya sangat mengharapkan kerjasama dari Bapak/Ibu untuk
mengisi kuesioner ini dengan sejujurnya. Jawaban yang Bapak/Ibu berikan akan dijaga
kerahasiaannya dan tidak akan mempengaruhi kinerja Bapak/Ibu di rumah sakit ini.

Atas partisipasi dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Padang, Agustus 2017


Peneliti,

Dini Aprisupitha
PERSETUJUAN RESPONDEN
(Informed Consent)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan kesediaan saya untuk menjadi
responden dalam penelitian yang akan dilakukan oleh sdri. Dini Aprisupitha mahasiswa
Fakultas Keperawatan Universitas Andalas dengan judul Hubungan Tingkat Pengetahuan
Dan Sikap Perawat Dengan Kepatuhan Penerapan Prinsip Standard Precautions Oleh
Perawat Diruang Rawat Inap RSUD dr. Rasidin Padang Tahun 2017.

Saya memahami tujuan dan manfaat penelitian ini setelah diberikannya penjelasan. Saya
yakin dalam penelitian ini, peneliti akan menghargai dan menjunjung tinggi hak-hak saya
sebagai responden.

Dengan ditandatanganinya surat persetujuan ini, maka saya menyatakan bersedia menjadi
responden dan berpartisipasi dalam penelitian ini.

Padang, ..........................2017
Responden

(............................................)
KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN DAN SIKAP PERAWAT DENGAN


KEPATUHAN PENERAPAN PRINSIP STANDARD PRECAUTIONS OLEH
PERAWAT DIRUANG RAWAT INAP RSUD dr. RASIDIN PADANG
TAHUN 2017

Bersama ini saya menyampaikan lembar kuesioner kepada perawat untuk diisi sesuai dengan
petunjuk yang ada.
Petunjuk pengisian :
Mohon diisi sesuai dengan pendapat Bapak/Ibu dengan cara mengisi jawaban pada titik-titik
dan tanda (√) pada kotak yang tersedia.

A. Data Karakteristik Individu

1. No responden : ......... (di isi oleh peneliti)


2. Nama (inisial) : ...............................................
3. Umur : ...............................................
4. Jenis kelamin : laki laki perempuan
5. Masa kerja : ....... bulan ....... tahun
6. Pendidikan : SPK
D3 keperawatan
S1 Keperawatan
S1 keperawatan + Ners
7. Ruangan kerja :
8. Pelatihan yang pernah diikuti
a.
b.
c.

B. Kuesioner Pengetahuan
Petunjuk pengisian : Bacalah pertanyaan dibawah ini dengan baik dan teliti,
kemudian pilihlah jawaban yang menurut anda paling benar dan berilah tanda
(X) pada jawaban yang dianggap benar.
1. Yang dimaksud dengan infeksi nosokomial adalah....
a. Infeksi yang terjadi selama pasien dirawat
b. Terjadi pada pasien yang dirawat paling tidak selama 72 jam rawatan
c. Infeksi akibat penyakit yang diderita

2. Standard precautions merupakan salah satu pencegahan dan pengendalian infeksi


dengan tujuan....
a. Menurunkan transmisi mikroba dan sumber infeksi
b. Meningkatkan standar pelayanan
c. Resiko bagi petugas kesehatan

3. Semua limbah yang dihasilkan dari kegiatan rumah sakit dalam bentuk padat, cair
dan gas disebut dengan...
a. Limbah rumah sakit
b. Limbah perusahaan
c. Limbah bangunan

4. Limbah yang terkontaminasi dengan darah / cairan tubuh pasien adalah...


a. Limbah
b. Limbah medis
c. Limbah rumah tangga

5. Kertas, kotak, botol wadah plastik dan sisa makanan yang tidak terkontaminasi
termasuk kedalam ...
a. Limbah rumah tangga
b. Limbah medis
c. Limbah berbahaya

6. Tujuan pengelolaan limbah adalah...


a. Mencegah penyebaran infeksi terhadap para petugas kesehatan
b. Penularan infeksi pada masyarakat
c. Pembuangan limbah diperlukan

7. Pemisahan limbah dapat dilakukan dengan cara...


a. Pisahkan limbah sesuai jenisnya
b. Buang limbah secara bersamaan
c. Tempatkan dalam wadah limbah

8. Penanganan limbah berdasarkan jenisnya terdiri dari...


a. Kantong kuning untuk sampah non infeksius
b. Kantong kuning untuk sampah infeksius
c. Kantong hitam untuk sampah infeksius

9. Benda yang terkontaminasi cairan/darah pasien dibuang pada...


a. Kantong hitam
b. Kantong kuning
c. Kantong merah

10. Bungkusan set infus pasien dapat dibuang pada ...


a. Kantong hitam
b. Kantong kuning
c. Kantong merah

11. Benda-benda tajam (jarum suntik, pecahan kaca ampul) dapat dibuang pada ...
a. Kantong hitam
b. Kantong kuning
c. Safety box

12. Tumpukan limbah terbuka harus dihindari karena...


a. Merusak pemandangan
b. Mengundang lalat dan hewan penyebar penyakit lainnya
c. Mengganggu orang lain

13. Alat pelindung diri yang dapat digunakan untuk mencegah perlukaan adalah...
a. Masker
b. Sarung tangan
c. Gown

14. Penanganan jarum suntik dan benda tajam lainnya diperlukan untuk...
a. Menghindari kecelakaan kerja dan perlukaan
b. Menghindari penumpukan jarum dan benda tajam
c. Menghindari penumpukan sampah

15. Pemindahan alat tajam dapat dilakukan dengan cara...


a. Diberikan secara langsung
b. Menggunakan nampan/wadah tahan tusukan
c. Tutup dnegan dua tangan

16. Tindakan yang dilakukan pada penggunaan jarum suntik...


a. Jarum suntik dipakai ulang untuk mengambil obat yang sama
b. Jarum suntik sekali pakai untuk obat yang sama
c. Jarum suntik tidak dipakai

17. Praktek menyuntik yang tidak aman meliputi...


a. Sekali pakai pada tiap suntikan
b. Spuit pakai ulang untuk multidose
c. Sekali pakai untuk dosis multidose

18. Wadah penampungan jarum/benda tajam ditutup dan diganti jika...


a. ¼ bagian terisi
b. ½ bagian terisi
c. ¾ bagian terisi

19. Penutupan jarum suntik yang salah adalah...


a. Teknik satu tangan/ single handed recapping method
b. Teknik dua tangan
c. Teknik tanpa sentuh/hand free

20. Penutupan jarum suntik bekas pakai tidak dianjurkan, jika terpaksa dilakukan
dengan cara...
a. Teknik satu tangan/ single handed recapping method
b. Teknik dua tangan
c. Teknik tanpa sentuh/hand free

C. Kuesioner Sikap
Petunjuk pengisian : Bacalah pertanyaan dibawah ini dengan baik dan teliti,
kemudian pilihlah jawaban yang menurut anda paling benar dan berilah tanda
(√) pada kolom dibawah ini sesuai dengan keterangan sebagai berikut: SS
(sangat setuju), S (setuju), KS (kurang setuju), TS (tidak setuju)

No Pernyataan SS S KS TS
1. Saya membuang sampah pada tempat yang
disediakan
2. Saya memisahkan sampah berdasarkan jenisnya
3. Saya membuang sampah infeksius ke kantong
kuning
4. Saya membuang sampah non infeksius ke kantong
hitam
5. Saya membuang sampah benda tajam ke safety box
6. Saya menggunakan injeksi sekali pakai pada setiap
pasien
7. Saya menggunakan jarum suntik yang steril pada
setiap pasien
8. Saya menggunakan nampan/wadah perantara pada
saat menggunakan jarum suntik
9. Saya menutup kembali jarum suntik yang sudah
digunakan
10. Saya menutup jarum suntik dengan menggunakan
teknik satu tangan/single handed recapping method

D. Lembar Observasi Kepatuhan Penerapan Prinsip Standard Precautions

1. Pengelolaan limbah
No. Observasi Ya Tidak
1. Perawat membuang sampah yang terkena cairan
tubuh pasien ke kantong kuning*
2. Perawat membuang sampah yang tidak terkenca
cairan tubuh pasien ke kantong hitam*
3. Perawat membuang sampah benda tajam ke safety
box*
Ket : * critical point wajib dikerjakan

2. Praktek menyuntik yang aman

No. Observasi Ya Tidak


1. Perawat menyiapkan peralatan
- Bak injeksi*
- Spuit sesuai kebutuhan*
- Kapas alkohol*
- Obat yang diperlukan*
- Piala ginjal
- Gergaji ampul
- Daftar injeksi*
- Toniquet/tali pengikat
- Plester
- Gunting
2. Perawat memberitahu pasien tentang tindakan yang
akan dilakukan
3. Perawat mencuci tangan
4. Perawat memeriksa nama obat, dosis, nama pasien,
kam pemberian dan cara pemberian
5. Perawat membawa dan menyiapkan obat ke kamar
pasien
6. Perawat memeriksa kembali nama obat, nama
pasien, dosis, jam pemberian, kamar pasien
7. Perawat memastikan tidak ada udara pada spuit
8. Perawat menentukan lokasi penyuntikan dan
melakukan desinfeksi
9. Perawat melakukan desinfeksi sebelum
menyuntikkan obat
10. Perawat membuka tutup jarum suntik dengan
menggunakan teknik satu tangan*
11. Perawat menusukkan jarum dan melakukan aspirasi
12. Perawat memberikan obat sesuai dengan kebutuhan
sambil memperhatikan reaksi pasien
13. Perawat menutup jarum suntik dengan
menggunakan teknik satu tangan*
14. Perawat membuang jarum suntik ke dalam safety
box*
15. Perawat mendokumentasikan tindakan dan respon
pasien pada catatan keperawatan
16. Perawat merapikan kembali peralatan yang sudah
digunakan
17. Perawat mencuci tangan
18. Perawat menggunakan alat injeksi sekali pakai
untuk setiap pasien (Kemenkes, 2011)
Ket : * critical point wajib dikerjakan