SOAP KASUS BRONKOPNEUMONIA

tanggal Subjective Objective Assessment Planning

9 sept 18 Sesak Keadaan umum : Compos DDx : PDx:
15.00 Batuk berdahak dan pilek sejak 2 hari. mentis 1. Bronkopneumoni DL
Dahak sulit dikeluarkan. GCS: 456 2. Bronkhiolitis Hitung jenis
Demam (-) Suhu: 36C 3. Efusi Pleura GDS
Kejang (-) Nadi : 120x/menit 4. Pneumotoraks Foto thorax
Mual dan muntah (-) RR: 48x/menit
Biru ujung jari atau mulut (-) SPO2 :98% WDx : PTx:
Diare (-) Status generalis Dyspneu e.c MRS ROI
Bengkak kelopak mata (-) ekstremitas (-) Kepala: sekret dihidung. Bronkopneumonia O2 maker 6 Lpm
Nafsu minum asi menurun. Thorax : ronkhi basah pada Nebul NaCl 3cc + Ventolin
paru ¼ Amp
Abdomen: DbN IUFD D5 600cc/24jam
Ekstremitas : DbN Inj.Ranitidin 2x6mg iv
Inj. Cefotaxim 2x300mg iv
Termoregulasi
10 sept 18 Sesak nafas (-) Keadaan umum : Compos WDx : Tx:
Batuk (=) mentis Dyspneu e.c Observasi TTV
GCS: 456 Bronkopneumonia Lanjutkan pengobatan
Suhu: 37C
Nadi : 110x/menit
RR: -x/menit
SPO2 :98%
Hematologi
Hemoglobin : 10,4
Hematokrit : 31
MCV : 64,2
MCH : 21,5
MCHC : 33,5
Eritrosit : 4,83
Leukosit :10.020
Trombosit :712.000
Hitung jenis : DbN
SOAP KASUS BRONKOPNEUMONIA

Kimia Klinik
GDA : 114 mg/dL

11 sept 18 Agak lemah Keadaan umum : Compos WDx: Tx:

Panas (-) mentis Dyspneu e.c Observasi TTV
Batuk (+) GCS: 456 Bronkopneumonia Lanjutkan pengobatan
Suhu: - C
Nadi : - x/menit
RR:- x/menit
SPO2 :- %
Radiologi
-