BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. W
Usia : 49 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Blitar
Pekerjaan : IRT
Pendidikan terakhir : SMA
Status Perkawinan : menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal Periksa : 9 Mei 2019
2.2 Anamnesis
1. Keluhan Utama
Nyeri kedua lutut.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli Rehabilitasi Medik dengan keluhan nyeri kedua lutut

dirasa sejak 6 bulan yang lalu. Nyeri lutut kanan dirasakan ketika bangun

di pagi hari dan terasa kaku, nyeri tidak menjalar, dan memberat saat

berjalan jauh, jongkok, dan naik tangga. Nyeri <30 menit dan hilang jika

diberi obat penghilang rasa sakit, namun timbul lagi jika melakukan

aktivitas berat. Nyeri berkurang bila istirahat. Timbul bunyi ketika lutut

digerakkan. Kadang lutut terasa kaku. Nyeri lebih dirasakan pada lutut

kiri. Awal nyeri dirasakan setelah sebelumnya terjatuh dari sepeda motor

dengan lutut sebagai tumpuan. Kesemutan (-), baal (-) panas (-).

3. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat penyakit serupa : disangkal

3
 4

- Trauma (+) 6 bulan yang lalu terjatuh dari sepeda motor

- Hipertensi (-)
- Diabetes Melitus (-)
- Hiperurisemia (-)
- Kolesterolemia (-)
4. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat penyakit serupa : disangkal
- Diabetes Melitus (-)
5. Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki alergi apapun
6. Riwayat Pengobatan
Pasien mengkonsumsi obat anti nyeri.

2.3 Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Cukup, status gizi terkesan obesitas.
2. Kesadaran : Composmentis (GCS E4V5M6)
3. Tanda Vital
a. Tensi : tidak dilakukan
b. Nadi : tidak dilakukan
c. RR : tidak dilakukan
d. Suhu : tidak dilakukan
e. BB : 76 kg
f. TB : 155 cm
g. BMI : 76/(1,552) = 31.63 kg/cm2 (obesitas kelas 1)
4. Kulit
Warna kulit coklat, turgor kulit normal, ikterik (-), pucat (-), ptechie (-)
5. Kepala
Bentuk normosephalic, luka (-), rambut tidak mudah dicabut, makula (-),
papula (-), nodul (-), wajah tampak asimetris
6. Mata
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+), edema
palpebra (-/-), cowong (-/-), pupil isokor, diameter 2mm, radang (-/-).
 5

7. Hidung
Nafas cuping hidung (-/-), secret (-/-), epistaksis (-/-), deformitas (-/-)
8. Mulut
Sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), tremor (-), gusi berdarah (-).
9. Telinga
Nyeri tekan mastoid (-/-), secret (-/-), pendengaran berkurang (-/-)
10. Tenggorokan
hiperemi (-), tonsil membesar (-/-)
11. Leher
Trakea ditengah, pembesaran KGB (-)
12. Toraks
Simetris, retraksi subkostal (-), pembesaran kelenjar limfe (-)
Cor
I : ictus cordistidak tampak
P : ictus cordis kuat angkat
P : Batas kiri atas : ICS II linea para sternalis sinistra
Batas kanan atas : ICS II linea para sternalis dekstra
Batas kiri bawah : ICS V linea medio clavicularis sinistra
Batas kanan bawah : ICS IV linea para sterna dekstra
Pinggang jantung : ICS II linea para sternalis sinistra (kesan
jantung tidak melebar)
A : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-)
Pulmo : statis (depan dan belakang)
I : pengembangan dada kanan dan kiri simetris, benjolan (-), luka (-)
P : fremitus taktil kanan = kiri, nyeri tekan (-), krepitasi (-)
P : Sonor Sonor
Sonor
Sonor Sonor

A : suara dasar vesikuler di semua lapang paru, suara tambahan (-)

Rhonki Wheezing
- - - -
- - - -
- - - -
13. Abdomen
 6

I : dinding perut tampak datar

A : bising usus normal
P : supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, pembesaran lien (-)
P : timpani seluruh lapang perut

14. Sistem Collumna Vertebralis :

I : deformitas (-), skoliosis (-), kiphosis (-), lordosis (-)
P : nyeri tekan (-)
15. Ektremitas:
Atas : Akral dingin (-/-), Edema (-/-), Ilkus (-/-)
Bawah : Akral dingin (-/-), Edema (-/-), Ilkus (-/-)
16. Sistem genetalia: dalam batas normal
17. Status Lokalis genu sinistra dan dextra

Genu
PEMERIKSAAN
Dexter Sinister

Inspeksi

Deformitas - -

Peradangan - -

Varices - -

Palpasi

Nyeri tekan - +

Krepitasi + +

Varus test - -

Valgus test - -

Anterior Draw test - -

Posterior Draw test - -

-
-
 7

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- MMT :
Ekstremitas inferior Dextra Sinistra

Hip Fleksor M Psoas mayor 5 5

Ekstensor M Gluteus maksimus 5 5

Abduktor M Gluteus medius 5 5

Adduktor M Adduktor longus 5 5

Knee Fleksor Harmstring muscle 5 5

Ekstensor Quadriceps femoris 5 5

Ankle Fleksor M Tibialis 5 5

Ekstensor M Soleus 5 5

- ROM :
EKSTREMITAS ROM

INFERIOR Dextra Sinistra

Hip Fleksi 0-60 0-60

Ekstensi 0-30 0-30

Abduksi 0-45 0-45

 8

Adduksi 0-30 0-30

Eksorotasi 0-30 0-30

Endorotasi 0-30 0-30

Knee Fleksi 0-120 0-120

Ekstensi 0 0

Ankle Dorsofleksi 0-30 0-30

Plantarfleksi 0-30 0-30

2.4 Pemeriksaan Neurologis

1. Pemeriksaan Motorik
5 5
- Kekuatan otot : 5 5
- Palpasi otot : nyeri (-), kontraktur (-), konsistensi lunak
- Tonus otot
a. Hipotonus : lengan (-/-), tungkai (-/-)
b. Spastik : lengan (-/-), tungkai (-/-)
c. Rigid : lengan (-/-), tungkai (-/-)
2. Pemeriksaan Sensorik: dalam batas normal
3. Pemeriksaan Refleks
- Refleks fisiologis
BPR +2/+2 KPR +2/+2
TPR +2/+2 APR +2/+2

2.5 Diagnosa Banding

1. Rheumatoid Arthritis
2. Osteoarthritis

2.6 Resume
Pasien datang ke Poli Rehabilitasi Medik dengan keluhan nyeri kedua lutut
dirasa sejak 6 bulan yang lalu. Nyeri lutut kanan dirasakan ketika bangun di pagi
hari, nyeri tidak menjalar, dan memberat saat berjalan jauh, jongkok, dan naik
tangga. Nyeri <30 menit dan hilang jika diberi obat penghilang rasa sakit, namun
 9

timbul lagi jika melakukan aktivitas berat. Timbul bunyi ketika lutut digerakkan.
Kadang lutut terasa kaku. Nyeri lebih dirasakan pada lutut kiri. Pasien merasakan
nyeri setelah sebelumnya terjatuh dari sepeda motor dengan lutut sebagai
tumpuan. Riwayat penyakit dahulu, pasien menyangkal memiliki riwayat DM,
Hiperurisemia, dan hipertensi
Pada pemeriksaanf fisik genu, dan tidak ada tanda-tanda inflamasi. Nyeri (+)
saat ditekan genu sinistra, deformitas (-), krepitasi (+), morning stiffness (+).

2.7 Diagnosa Kerja

Osteoarthritis artikulasio Genu bilateral

2.8 Daftar Masalah

1. Masalah Medis : Nyeri dan kaku lutut kanan dan kiri
2. Masalah Rehabilitasi Medis:
a. Mobilisasi : Tidak ada
b. Komunikasi : Tidak ada
c. ADL : pasien merasa kesulitan melakukan pekerjaan
sehari-hari karena nyeri pada kedua lutut.
d. Psikologis : Tidak ada
e. Sosial ekonomi : Tidak ada
f. Vocational : pasien merasa terganggu untuk mengerjakan
pekerjan rumah tangga karena rasa kaku dan nyeri
pada kedua lutut.
2.9 Penatalaksanaan
1. Terapi Farmakologi
Anti-inflamasi Non Steroid : Natrium diclofenc tablet 1 x 50 mg
2. Terapi non-farmakologi
- Terapi Modalitas: WSD pada genu sinistra dan dextra selama 10 menit,
sebanyak 2 kali seminggu.
- Edukasi kepada pasien dan keluarga pasien tentang penyakit dan
pengobatan yang akan diberikan
 10

- Hindari aktifitas yang mengakibatkan beban lutut meningkat, seperti naik

tangga angkat barang yang berat.
- Edukasi menurunkan berat badan untuk mengurangi beban pada sendi
lutut dengan die seimbang dan olahraga.
- Edukasi pemilihan olahaga yang yang tidak memberikan beban pada sendi
lutut seperti sepeda dan berenang.
3. Terapi Rehabilitasi Medik
- Terapi manual
- Latihan fleksibilitas (ROM)
- Latihan penguatan
- Modalitas fisik dengan SWD

2.10 Prognosis
Ad vitam : bonam
Ad sanam : bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam

BAB IV
PEMBAHASAN

Dilaporkan pasien perempuan berumur 49 tahun yang datang ke Poli

Rehabilitasi Medik pada tanggal 9 Mei 2019 dengan diagnosa Osteoarthritis genu
bilateral. Diagnosis Osteoarthritis genu bilateral didasarkan atas anamnesis,
pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang.
Dari hasil anamnesis pada kasus ini, dengan keluhan utama nyeri kedua
lutut dirasa sejak 6 bulan yang lalu. Nyeri lutut dirasakan ketika bangun di pagi
hari, nyeri tidak menjalar, dan memberat saat berjalan jauh, jongkok, dan naik
tangga. Nyeri <30 menit. Nyeri berkurang bila isitirahat. Timbul bunyi ketika
lutut digerakkan. Kadang lutut terasa kaku. Hal ini sudah dapat diarahkan pada
diagnosa osteoarthritis genu. Pada umumnya pasien OA genu mengatakan
keluhan-keluhan seperti ini sudah berlangsung sejak lama. L berdasarkan kriteris
diagnosis osteoarthritis lutut secara klinis didapatkan nyeri lutut + minimal 3
 11

gejala yaitu kaku pagi <30 menit, krepitasi, nyeri tekan dan tidak panas pada
perabaan (Abari,2016).
Pasien pengaku awal nyeri dirasakan setelah sebelumnya terjatuh dari sepeda
motor dengan lutut sebagai tumpuan. Riwayat penyakit dahulu, pasien
menyangkal memiliki riwayat DM, dan hipertensi. Hal ini menunjukkan diagnosa
pada pasien adalah osteoarthritis sekunder karena paling sering akibat trauma atau
penyakit sistemik. Osteoarthritis sekunder biasanya terjadi pada usisa lebih awal
dari pada osteoarthritis primer (Dan et al,2013). Pada pasien in berusia 49 tahun.
Hasil pemeriksaan fisik pada pasien ini adalah ditemukan genu, dan tidak ada
tanda-tanda inflamasi. Nyeri (+) saat ditekan genu sinistra, deformitas (-),
krepitasi (+), morning stiffness (+). BMI 31.34 (obesitas kelas 1).

Pada pemeriksaan radiologis pada genu sinistra dan dextra didapatkan adanya
osteofit pada condylus lateralis os femur et tibia kanan kiri os patella kanan kiri.
Hal ini menunjukkan bahwa berdasarkan gambaran radiologis kellgren dan
lawrence merupakan derajat II (Mild). Deskripsi derajat II yaitu osteofit nyata.
Celah sendi normal, namun mulai ada penyempitan (Kohn et al,2015)
Pemberian terapi rehabilitasi medik
1) Terapi manual dengan gerakan pasif seperti melatih ROM secara pasif,
meregangkan otot dan massage yang dilakukan terapis dengan tujuan
meningkatkan gerakan sendi den mengurangi kekakuan.
2) Latihan fleksibilitas (ROM) dengan peregangan otot bertujuan untuk
memaksimalkan ruang gerak sendi, meningkatkan kerja otot, mengurangi
resiko cedera.
3) Latihan penguatan bertujuan memperbaiki disabilitas, nyeri dan kinerja.
4) Modalitas fisik dengan SWD bertujuan relaksasi otot dan berkurangnya
nyeri serta memperkuat struktur sekitar sendi untuk menunjang sendi.
Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan Fisik dan pemeriksaan penunjang maka
pasien didiagnosis Osteoarthritis articulatio genu bilateral.