SURAT KETERANGAN MEDIS

Departemen Kedokteran Forensik & Medikolegal (KFM)

Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
RS Pendidikan Universitas Hasanuddin
Jl. Tamalanrea No. Makassar 90 – Indonesia

SURAT KETERANGAN MEDIS (SKM)

NOMOR REKAM MEDIS : 330752

I. Dasar Pembuatan Surat Keterangan Medis*-------------------------------------------------------------

Pasien pulang pada tanggal … jam

….-----------------------------------------------------------------
Pasien meninggal, di … pada tanggal … jam …, dinyatakan meninggal oleh----------------
Pasien dirujuk, ke---------------------------------------------------------------------------------------------

 Atas permintaan pasien/keluarga
pasien---------------------------------------------------------------
Nama :ibu noriah----------------------------------------------------------------
No. Bukti Identitas :960739348102---------------------------------------------------------
Hubungan dengan pasien :ibu pasien----------------------------------------------------------------
Atas permintaan
penyidik-----------------------------------------------------------------------------------
No. Surat Permintaan Keterangan Medis : ---------------------------------------------------
Tanggal dan Waktu Surat Permintaan diterima : ---------------------------------------------------
Pihak yang meminta SKM :-----------------------------------------------------------------------------

II. Surat Keterangan Medis----------------------------------------------------------------------------------------

a) Waktu dan Tempat Pembuatan Surat Keterangan Medis: Hari senin tanggal enam belas
november tahun dua ribu lima belas pukul dua puluh sebelas menit Waktu Indonesia
Tengah di Rumah Sakit Labuang Baji---------------------------------------------------------------------
b) Identitas Pasien (diambil dari data rekam medis)-------------------------------------------------------
1. Nama : Rusli
Rewa-------------------------------------------------------------------
2. Tanggal Lahir/Umur :40 tahun----------------------------------------------------------------------
3. Alamat :Tumbanga--------------------------------------------------------------------
4. No. Rekam Medis :330752------------------------------------------------------------------------
5. Cara pasien masuk*
:----------------------------------------------------------------------------------
Pasien datang sendiri melalui
Poliklinik--------------------------------------------------------Pasien datang sendiri melalui
Instalasi Rawat Darurat (IRD)------------------------------Pasien dirujuk dari: Rumah
Sakit Syech Yusuf------------------------------------------------
6. Tanggal mulai dirawat :16 November 2015---------------------------------------------------------
7. Tanggal selesai dirawat: 16 November 2015--------------------------------------------------------
8. Dokter yang merawat :dr. Denny Matius M.Kes Sp.F-------------------------------------------
c) Hasil Pemeriksaan (diambil dari data rekam medis)---------------------------------------------------
1. Anamnesis : Pasien masuk ke Instalasi Gawat Darurat di Rumah Sakit
Labuang Baji akibat kecelakaan lalu lintas yang dialami empat belas jam sebelum
masuk rumah sakit,akibat ditabrak oleh motor dari arah samping,saat kejadian pasien
sedang berjalan kaki sendiri dipinggir jalan dalam keadaan mabuk. Tabrakan terjadi
sekitar jam stengah satu malam Waktu Indonesia Tengah--------------------------------------

Halaman 1
 2. Pemeriksaan Fisis :-------------------------------------------------------------------------------------
(a) Status Generalis :
-----------------------------------------------------------------------------------1.Tekanan Darah
: seratus tiga puluh per seratusair raksa---------------------------------
2. Nadi : Enam puluh enam kali per menit---------------------------------------
3. Suhu :Tiga puluh delapan derajat Celcius------------------------------------
4. Pernapasan :Delapan belas kali per menit---------------------------------------------
3. Status Lokalis :
 RegioTemporalis kanan : Tampak dua buah luka lecet pada daerah sisi kanan
kepala. Luka lecet pertama berbentuk bulat dengan diameter tiga sentimeter
berjarak 5 sentimeter dari arah atas daun telinga ,luka berbatas tegas berwarna
merah, tidak bengkak, pada permukaan luka terdapat darah yang telah
mengering. Daerah sekitar luka tidak ada kelainan,nyeri tekan ada. Luka lecet
kedua berbentuk bulat dengan diameter dua belas sentimeter berjarak 8
sentimeter dari arah atas daun telinga , luka berbatas tegas berwarna merah,
tidak bengkak pada permukaan luka terdapat darah yang telah mengering.
Daerah sekitar luka tidak ada kelainan,nyeri tekan ada-------------------------------------
 Regio Orbital kanan : Tampak satu luka memar pada kelopak atas mata
kanan , luka berbentuk lonjong dengan panjang lima sentimeter lebar dua koma
lima sentimeter ,absis luka terletak lima sentimeter dari pipi kanan dan ordinat
luka terletak dua sentimeter dari labella, berwarana biru keunguan perdarahan
aktif tidak ada , tepi luka tidak rata,nyeri tekan ada
4. Hasil Konsul (bila ada):-----------------------------------------------------------------------------
5. Pemeriksaan Penunjang----------------------------------------------------------------------------------
(a) Laboratorium : tidak dilakukan -------------------------------------------
(b) Radiologi : tidak dilakukan -------------------------------------------
(c) Histopatologi : tidak dilakukan-------------------------------------------
(d) Lain-lain : ----------------------------------------------------------------
6. Diagnosis Klinis : Trauma Kapitis--------------------------------------------
Penyebab langsung (A-1) : Robeknya jaringan kulit dan pembuluh darah
kapiler---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Penyebab yang mendasari (A-2) :Trauma Tumpul---------------------------------------------
Keadaan morbid lain yang tidak berhubungan dengan penyebab langsung tersebut (A-1),
namun berkontribusi terhadap damage tersebut:
Keadaan morbid lain (B-1) :------------------------------------------------------------------
Keadaan morbid lain (B-2) :-----------------------------------------------------------------
Keadaan morbid lain (B-n) :-----------------------------------------------------------------
7. Pengobatan dan Tindakan :Bersihkan luka dengan larutan Natrium Clorida
0,9%, lalu ditutup dengan perban-----------------------------------------------------------------------
8. Prognosis: Dubia et malam, memerlukan perawatan
khusus------------------------------------

III. Penutup---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang sejujur-
jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat
sumpah pada saat menerima jabatan.---------------------------------------------------------------------
a) Tempat dan Tanggal dikeluarkan Surat Keterangan Medis: Rumah Sakit Labuang Baji,
tanggal enam belas November dua ribu lima belas, pukul dua puluh dua nol nol menit
Waktu Indonesia Tengah-------------------------------------------------------------------------------------
b) Nama lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dokter/dokter gigi yang diberi wewenang
pelayanan kesehatan : dr. Denny Mathius M,Kes,Sp.F------------------------
c) Jabatan dan kompetensi dari :Dokter Spesialis Forensik Rumah Sakit Labuang
Baji--------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------
d) Tanda tangan :

Halaman 2
IV. Lampiran Pemeriksaan------------------------------------------------------------------------------------------
a) Lampiran Pemeriksaan Laboratorium : satu buah ---------------------------------------------------
b) Lampiran Pemeriksaan Radiologi :l-----------------------------------------------------------------
c) Lampiran Pemeriksaan Histopatologi :------------------------------------------------------------------
d) Lampiran Foto : satu buah foto whole body , dua buah foto
regional temporal kanan , dua buah foto close up------------------------------------------------------
e) Lampiran Video :------------------------------------------------------------------
f) Lampiran lain-lain :------------------------------------------------------------------
(Akhir dari surat keterangan)

Halaman 3
Halaman 4