Anda di halaman 1dari 16

FORMAT PENGKAJIAN PRAKTIK

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH


PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES IMC BINTARO

A. DATA UMUM
DATA PASIEN DATA PENANGGUNG JAWAB
Nomor RM : 1384958 Nama : Tn.H
Nama : Ny. P Usia : 45 Tahun
Tempat, Tanggal Lahir : 20/05/1978 Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis Kelamin :P Pendidikan : SMA
Alamat : Jl.Adipati ukur no.1 Hubungan dengan pasien : Suami
Rt 001 cibodas Alamat : Jl.Adipati ukur no.1 Rt 001
Suku : Jawa cibodas
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 19/02/2020 Suku : Jawa
Tanggal Pengkajian : 21/02/2020 Agama : Islam
Diagnosa Medis : Demam Tifoid Sumber Penghasila :

Bila ada stiker identitas, dapat ditempel Sumber Informasi


disini Nama : Tn.H
Usia : 45 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.adipati ukur no.1
Rt 001 cibodas

Hubungan dengan pasien : Suami

B. RIWAYAT KESEHATAN
I. Keluhan Utama
Demam sejak 4 hari yang lalu disertai lemas dan nafsu makan menurun

II. Riwayat Penyakit Sekarang


tidak ada
III. Riwayat Masa Lalu
1. Penyakit yang pernah dialami  Tidak  Ya DM tipe 1
Penatalaksanaan yang dilakukan
2. Riwayat hospitalisasi Tidak  Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Penyakit……………………………………...
3. Riwayat Operasi  Tidak  Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Jenis Operasi…………………………………
4. Riwayat penggunaan obat  Tidak  Ya, Jika ya:
Jenis obat : Glimepirid
Respon terhadap pengobatan: Gula terkontrol
5. Riwayat injury/kecelakaan  Tidak  Ya……………………………
6. Riwayat alergi  Tidak  Ya, Jika ya:
 Makanan  Obat  Udara  Debu
 Lainnya……………………………………
Riwayat Imunisasi
 BCG  DPT  Polio  Campak  Hepatitis B  PCV
 Varicela  Thypoid  Rotavirus  MMR  Influenza 
Pneumokokus  HPV  Tetanus  Zoster  Meningitis  Yellow fever
 Hepatitis  HIB

IV. Riwayat Kesehatan Keluarga


Riwayat Penyakit Keluarga
 Asma  Hipertensi  Penyakit jantung  Diabetes melitus  TBC
 Lainnya bapak dariayah klien mengalami hipertensi terkontrol dan mempunyai DM
terkontrol juga

Genogram

NB : pasien yg bartanda ,
V. Riwayat Psikososial
1. Dukungan social  Suami  Orang tua  Mertua
 Keluarga lain……………………………..
2. Sumber keuangan  Suami-Istri  Orang tua/mertua
 Sumber lain……………………………..
3. Tanggapan Pasien Tentang Merasa terganggu dengan penyakitnya,
Penyakitnya makanan di batasin

VI. Pemeriksaan Fisik


Kesehatan Fisik dan Karakteristik Fisik
1. Kondisi Umum  Lemah  Sedang  Baik
2. Kesadaran (GCS) E:4 M:6 V:5
3. Tanda-tanda vital Suhu: 360C
Tekanan Darah: 140/90mmHg
Nadi: 120x/menit
Frekuensi Pernafasan: 30x/menit
4. Pemeriksaan pertumbuhan BB: 60 kilogram, TB: 165cm
Status nutrisi: Baik

5. Pemeriksaan Nyeri Skala Nyeri :  (4) sedang


6. Sistem Pernafasan
Hidung  Simetris  Tidak simetris  Secret 
Cuping Hidung  Polip
Leher Pembesaran Kelenjar  Tidak  Ya,
Lokasi………………………
Tumor  Tidak  Ya, Lokasi………………………
Dada Bentuk Dada  Normal  Barrel  Pigeon
Chest
Gerakan dada (kiri dan kanan) retraksi :
 Tidak  Ya
Suara Nafas  Trakea  Bronchial 
Bronchovesikuler
Suara tambahan :  Tidak  Ya
Clubbing Finger :  Tidak  Ya
7. Sistem Kardiovaskuler Conjunctiva  Anemis  Tidak Anemis
Bibir  Pucat  Cyanosis
Tekanan Vena Jugularis :  Tidak  Ya
Ukuran jantung : …………………………
Capillary retiling time : ………………….
8. Sistem Pencernaan Jelaskan :
I : bagian perut simetris
P : tidak ada nyeri tekan
A : bising usus baik
P: tidak ada kembung

9. Sistem Saraf Status mental : Baik


GCS : 15
Berbicara : Baik
Fungsi Motorik : Baik
Kekuatan Otot : Baik

Fungsi Sensorik : Baik


10. Sistem Integumen Rambut : Hitam dan bersih
Kulit : Sawo matang
Kuku : rapih dan bersih
…………………………………………………
11. Genitalia  Perempuan  laki-laki
 Kelainan……………………………
12. Anus  Ada  Tidak

VII. Aktivitas Sehari-hari


Nutrisi
1. Selera makan  Tidak  Ya, Jika ya:
…………………………………………….
2. Menu makan dalam 24 Jam Nasi, lauk dan sayuran
3. Frekuensi makan dalam 24 Jam 3x1
4. Makanan yang disukai dan Nasi goreng
makanan pantangan
5. Pembatasan Pola Makan Tidak ada
6. Cara Makan Mandiri
7. Ritual Sebelum makan Berdoa
Cairan
1. Jenis minuman yang dikonsumsi Air putih
dalam 24 jam
2. Frekuensi minum 5-6x/ hari
Eliminasi (BAB & BAK)
1.Tempat pembuangan WC
2.Frekuensi 2x1/hari
3.Kapan Tidak tentu
4.Terartur Iya
5.Konsistensi Tidak
6.Kesulitan eliminasi Tidak
7.Obat untu memperlancar eliminasi Tidak
Istirahat Tidur
1.Apakah tidur cepat Tidur tepat waktu
2.Jam tidur siang dan malam Tidak tentu
3.Bila tidak dapat tidur apa yang
dilakukan Main handphone

Olahraga
1.Program olahraga tertentu Tidak ada
2.Berapa lama olahraga dan jenisnya Tidak ada
3.Perasaan setelah berolahraga Tidak ada
Rokok / Alkohol dan Obat-obatan
1.Apakah merokok? Jenis? Berapa Tidak ada
banyak ? Kapan mulai merokok? ………………………………………………..
2.Apakah minum minuman keras? Tidak ada
Jenis minuman? Minum banyak
ketika stress? Apakah mengganggu
prestasi kerja?
3.Kecanduan kopi, teh, atau minuman Kopi, 2x/hari
ringan lain ? berapa banyak ?
4.Apakah mengkonsumsi obat dari Tidak
dokter?
Rekreasi
1.Bagaimana perasaan anda saat
bekerja?
2.Berapa banyak waktu luang ? ………………………………………………..
3.Apakah puas setelah rekreasi? ………………………………………………..
4.Apakah anda dan keluarga ………………………………………………..
menghabiskan waktu senggang ………………………………………………..
bersama? ……………………………………………
VIII. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Jenis Hasil Pemeriksaan Nilai normal Interpretasi


Pemeriksaan Pemeriksaan

01/02/2020 LAB - HB : 14.4 - HB 12-


- LEU : 12000* 16
- TROM 90 - LEU
- IG G ANTI 4000
DENGUE - TRO
:POSITIVE 150
- IG M ANTI -400
DENGUE : - IG G ANTI
- Positif DENGUE :
NEGATIVE
- - IG M
ANTI
DENGU
E :
NEGATI
V

Pemeriksaan Diagnostik Lainnya


B. Analisa Data
NO Data Fokus Etiologi Masalah
1 DS: Demam thypoid Nyeri akut
1. Klien mengatakan
pusing. Respon inflamasi res
2. Klien mengatakan
kepala terasa berat. Splenomegali dan hepatomegali
DO:
1. KU: lemah Nyeri
2. Klien tampak
menahan
nyeri/pusing.
3. Klien tampak
memegangi bagian
kepala.
4. Klien tampak
gelisah.
5. TD: 100/60 mmHg
6. N: 90x/menit
7. RR: 20x/menit
8. S: 38oC
2 DS: Kuman salmonela thypi yang masuk Hipertermi
kesaluran gastrointestinal
1. Klien mengatakan
badannya panas Impasi kejaringan limfoid usus halus
dan jaringan limfoid mesentrika
sudah 5 hari yang
lalu. Invasi sistem retikuloendeteleal RES)
2. Klien mengatakan
Demam thypoid
panasnya tinggi
Respon implamasi sistemik
dimalam hari.
Hipertermi
DO:
1. KU: lemah
2. Klien teraba panas
3. Mukosa bibir
kering.
4. TD: 100/60 mmHg
5. S: 38oC
3 DS: Demam thypoid Resiko defisit
1. Pasien mengatakan nutrisi
perutnya mual Respon informasi lokal intestinal
2. Pasien mengatakan
tidak nafsu makan Mual dan muntah
3. Pasien mengatakan
mulutnya pahit Anoreksia
DO:
1. Klien tampak Tidak adekuat asupan nutrisi
lemas
2. Pasien hanya Resiko defisit volume cairan
menghabiskan
setengah porsi
makan
3. Mukosa bibir
kering
4. Turgor kulit
sedang
5. TD: 100/60 mmHg
6. RR: 22x/menit

C. Diagnosisi Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan gejala penyakit
2. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
3. Resiko defisit nutrisi dibuktikan dengan ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien.
D. Intervensi Keperawatan
NO Diagnosis Keperawatan SLKI SIKI
1 Nyeri akut berhubungan dengan gejala Setelah dilakukan tindakan Observasi :
penyakit. keperawatan selama 2x24 1. Identifikasi
jam diharapkan defisit lokasi,
nutrisi dapat teratasi karakteristik,
dengan kriteria hasil : durasi, frekuensi,
DD: DD: kualitas,
1. KU: lemah 1. KU: lemah menurun intensitas nyeri
2. Klien tampak menahan nyeri/pusing. 2. Nyeri/pusing 2. Identifikasi skala
3. Klien tampak memegangi bagian berkurang. nyeri
kepala. 3. Klien tidak memegangi Terapeutik :
4. Klien tampak gelisah. area yang sakit. 1. Berikan teknik
5. TD: 100/60 mmHg 4. Klien tampak tenang. nonfarmakologis
6. N: 90x/menit 5. TD: 120/80 mmHg untuk
7. RR: 20x/menit 6. N: 90x/menit mengurangi rasa
8. S: 38oC 7. RR: 18x/menit nyeri
8. S: 36oC 2. Kontrol
lingkungan yang
memperberat
rasa nyeri
Edukasi :
1. Jelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Ajarkan teknik
non
farmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
analgetik

2 Hipertermia berhubungan dengan proses Setelah dilakukan tindakan Observasi


penyakit. keperawatan selama 2x24 1. Identifikasi
jam diharapkan Hipertermi penyebab
dapat teratasi dengan hipertermia
kriteria hasil : misalnya
DD: DD: dehidrasi,
1. KU: lemah 1. KU: Sedang terpapar
2. Klien teraba panas 2. Klien tidak panas lingkungan
3. Mukosa bibir kering. 3. Mukosa bibir lembab. panas,
4. TD: 100/60 mmHg 4. TD: 120/80 mmHg penggunaan
5. S: 38oC 5. S: 36oC inkubator.
2. Monitor suhu
tubuh.
3. Monitor kadar
elektrolit.
Terapeutik
1. Sediakan
lingkungan
yang dingin
2. Longgarkan
atau lepaskan
pakaian
3. Basahi dan
kipasi
permukaan
tubuh
Edukasi
1. Anjurkan tirah
baring
2. Kolaborasi
pemberian
cairan dan
eletrolit
intravena, jika
perlu.
3 Resiko defisit nutrisi dibuktikan dengan Setelah dilakukan tindakan Observasi
ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien. keperawatan selama 2x24 1. Identifikasi
status nutrisi
jam diharapkan defisit
2. Identifikasi
nutrisi dapat teratasi alergi dan
dengan kriteria hasil : intoleransi
makanan.
DD: DD:
3. Identifikasi
1. Klien tampak lemas 1. KU: sedang makanan yang
2. Pasien hanya menghabiskan setengah 2. Pola makan klien disukai.
4. Identifikasi
porsi makan membaik/normal
kebutuhan
3. Mukosa bibir kering 3. Mukosa bibir lembab kalori dan jenis
4. Turgor kulit sedang 4. Turgor kulit sedang nutrisi.
5. TD: 100/60 mmHg 5. TD: 120/80 mmHg Terapeutik
1. Lakukan oral
6. RR: 22x/menit 6. RR: 20x/menit hygiene
sebelum makan,
jika perlu
2. Fasilitasi
menentukan
pedoman diet
misalnya
piramida
makanan.
3. Sajikan
makanan secara
menarik dan
suhu yang
sesuai.
Edukasi
1. Anjurkan posisi
duduk jika
mampu
2. Ajarkan diet
yang
diprogramkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
medikasi
sebelum makan.
2. Olaborasi
dengan ahli gizi
untuk
menentukan
jumlah kalori
dan jenis
mnutruisi yang
dibutuhkan, jika
perlu.
E. Implementasi Keperawatan
NO Diagnosis Keperawatan SIKI Respon Paraf
1 Nyeri akut berhubungan Observasi : Observasi
dengan gejala penyakit. 1. Identifikasi lokasi, 1. Klien menerima dan
karakteristik, durasi, memahami informasi
frekuensi, kualitas, yang diberikan.
intensitas nyeri 2. Klien mengikuti
2. Identifikasi skala nyeri tindakan yang
Terapeutik : dilakukan perawat.
1. Berikan teknik Terapeutik
nonfarmakologis untuk 1. Klien mengikuti
mengurangi rasa nyeri anjuran yang
2. Kontrol lingkungan diberikan perawat.
yang memperberat rasa Edukasi:
nyeri 1. Klien memahami
Edukasi : penyebab/pemicu
1. Jelaskan penyebab, nyeri.
periode, dan pemicu 2. Klien memahami
nyeri strategi untuk
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri.
meredakan nyeri
3. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetik
2 Hipertermia berhubungan Observasi Observasi
dengan proses penyakit. 1. Identifikasi penyebab 1. Pasien mengerti
hipertermia misalnya penyebab hipertermia
dehidrasi, terpapar misalnya dehidrasi,
lingkungan panas, terpapar lingkungan
penggunaan inkubator. panas, penggunaan
2. Monitor suhu tubuh. inkubator.
3. Monitor kadar Terapeutik
elektrolit. 1. Klien mengikuti apa
Terapeutik yang dianjurkan.
1. Sediakan lingkungan
yang dingin
2. Longgarkan atau Edukasi
lepaskan pakaian 1. Klien mengikuti apa
3. Basahi dan kipasi yang dianjurkan.
permukaan tubuh
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
2. Kolaborasi pemberian
cairan dan eletrolit
intravena, jika perlu.
3 Resiko defisit nutrisi Observasi
dibuktikan dengan 1. Identifikasi status
nutrisi
ketidakmampuan
2. Identifikasi alergi dan
mengabsorbsi nutrien. intoleransi makanan.
3. Identifikasi makanan
yang disukai.
4. Identifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrisi.
Terapeutik
1. Lakukan oral hygiene
sebelum makan, jika
perlu
2. Fasilitasi menentukan
pedoman diet misalnya
piramida makanan.
3. Sajikan makanan
secara menarik dan
suhu yang sesuai.
Edukasi
1. Anjurkan posisi duduk
jika mampu
2. Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
makan.
2. Olaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
mnutruisi yang
dibutuhkan, jika perlu.

F. Evaluasi
NO TANGGAL & JAM EVALUASI PARAF
1 21/02/2020 (09.00 ) S : Klien mengatakan nyeri/pusing menurun.
O : -Klien tampak tenang
-Mukosa bibir klien terlihat lembab

A : Masalah teratasi
P : -Lanjutkan intervensi
-Observasi nyeri klien
2 21/02/2020 (10.00 ) S : Klien mengatakan sudah tidak panas
O : -Suhu 36,5 C
-TD: 120/80 mmHg
A : Masalah teratasi
P : -Lanjutkan intervensi
-Observasi suhu
3 21/02/2020 (11.00 ) S : Klien mengatakan masih tidak nafsu makan
O : -KU: lemah
-Klien terlihat menghabiskan setengah porsi
makan

A : Masalah belum teratasi


P : -Lanjutkan intervensi
-Observasi pola makan klien.