PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

DOKTER UMUM PRAKTEK PERORANGAN dr.IDA BAGUS PUTU WISNU PRAMANA

TENTANG

PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK LABORATORIUM SEDERHANA BAGI PESERTA BADAN

PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

NOMOR : 074/03/X/2015

Perjanjian pelayanan pemeriksaan penunjang diagnostik laboraturium sederhana bagi peserta badan
penyelenggara jaminan sosial kesehatan (PERJANJIAN) ini dibuat dan ditandatangani di Mataram,
pada hari Kamis tanggal dua puluh sembilan bulan Oktober tahun dua ribu lima belas, oleh dan
antara:

I. I Made Suadnya,SKM.M Kes NIP 19580803 198101 1008 selaku Kepala Balai
Laboratorium Kesehatan Masyarakat Pulau Lombok yang berkedudukan dan berkantor
di Jalan Ismail Marzuki, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta mewakili Balai
Laboratorium Kesehatan Masyarakat Pulau Lombok, Selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA;
II. dr. Wisnu Pramana, selaku Dokter Umum Praktek Perorangan berdasarkan Surat Ijin
Praktek Nomor 530/233/Yankes/XII/Dikes tanggal 22 Desember 2011 yang
berkedudukan dan beralamat di Jalan Sunan Malik Ibrahim III/U-15 Perum Bumi Kodya
Asri Mataram, dalam hal ini bertindak untuk atas nama sendiri, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA PIHAK
dan masing –masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani perjanjian dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam perjanjian ini, istilah-istilah dibawah ini memiliki
pengertian-pengertian sebagai berikut:

1. Peserta adalah setiap orang yang sudah terdaftar sebagai peserta badan Penyelenggara
Jaminan Sosial Kesehatan dan pihak kedua sebagai dokter keluarganya;
2. Kartu peserta adalah indentitas yang diberikan kepada peserta dan anggota keluarganya
sebagai bukti peserta yang sah dalam memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan;
3. Pelayanan laboratorium adalah pelayanan laboratorium sederhana sebagai penunjang
diagnostik;
4. Formulir Pengajuan Klaim yang selanjutnya disebut FPK adalah formulir yang dikeluarkan
oleh PIHAK PERTAMA yang disampaikan kepada PIHAK KEDUA sebagai acuan pengajuan
klaim/tagihan atas biaya laboratorium oleh PIHAK PERTAMA.
 PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam penyediaan layanan laboratorium
sederhana bagi peserta dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
1. Ruang lingkup pemeriksaan penunjang diangnostik laboraturium meliputi:
a. Pemeriksaan darah sederhana (hemoglobin.leukosit,eritrosit,trombosit,hematokrit,laju
endap darah,diff count eosinofill), apusan darah tepi, golongan darah, malaria, widal,
b. Pemeriksaan,urin,sederhana,(warna,berat,Jenis,kerjernihan,pH,leukosit,eritrosit,
sedimen)
c. Pemeriksaan feses sederhana (benzidin test,mikroskopik cacing)
d. Pemeriksaan Gula darah

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana berikut ini:
1. Hak PIHAK PERTAMA
a. Memperoleh pembayaran biaya atas pelayanan laboratorium yang diberikan kepada
perserta
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA
a. Memberikan pelayanan laboratorium sederhana kepada peserta sesuai dengan
rujukan
b. Membuat dan menyampaikan kepada PIHAK KEDUA bukti pelayanan/kuitansi yang
telah ditandatangani peserta sebagai dokumen pendukung pembayaran klaim

3. Hak PIHAK KEDUA

a. Mendapatkan bukti pelayanan/kuitansi yang telah ditandatangani peserta sebagai
acuan pembayaran klaim
4. Kewajiban PIHAK KEDUA
a. Membayar biaya pelayanan laboratorium yang telah diberikan PIHAK PERTAMA
kepada peserta

PASAL 5
BIAYA DAN TATACARA PEMBAYARAN PELAYANAN LABORATORIUM

1. Besaran biaya pelayanan laboratorium

a. Pemeriksaan darah :
- darah lengkap ( hemoglobin,leukosit,eritrosit,
trombosit,hematokrit,deff count,laju endap : Rp.45.000
- golongan darah : Rp.8000
- malaria ( DDR ) : Rp.12.000
- widal : Rp.25.000
 b. Pemeriksaan urin sederhana ( kimia dan sedimen ) : Rp.17.000
c. Pemeriksaan feses sederhana : Rp. 9000
d. Pemeriksaan gula darah : Rp. 12.000

2. Tata cara pembayaran

a. Biaya layanan laboratorium dibayar berdasarkan item laboratorium yang dilakukan
PIHAK PERTAMA pada peserta ( tarif fee for service per jenis pemeriksaan )

b. Pembayaran klaim kepada PIHAK PERTAMA dilaksanakan setiap bulan selambat –

lambatnya tgl 10 ( sepuluh ) bulan berikutnya setelah PIHAK KEDUA menerima formulir
pengajuan kalim dari PIHAK PERTAMA. Dalam hal PIHAK KEDUA belum menerima FPK
dari PIHAK PERTAMA maka pembayaran akan ditunda hingga FPK yang dimaksud
diterima.

c. Pembayaran dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA melalui bendahara penerima/
kasir balai laboratorium kesehatan masyarakat pulau lombok (cq:Bq. Lilik f,
cp:081907023402 )

PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal 01 januari 2016 dan berakhir pada tanggal 31
desember 2016

PASAL 7
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
1. Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri perjanjian ini secara sepihak sebelum
berakhirnya jangka waktu perjanjian, PIHAK KEDUA wajib memberikan pemberitahuan
tertulis kepada PIHAK PERTAMA mengenai maksudnya tersebut sekurang kurangnya 1 ( satu
) bulan sebelumnya;

2. Berakhirnya perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul dan
tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajiban tersebut;
 PASAL 8
PEMBERITAHUAN
Semua surat – menyurat yang dilakukan oleh salah satu pihak kepada pihak lainnya dalam
pelaksanaan perjanjian ini dialamatkan kepada :

PIHAK PERTAMA
BALAI LABORATORIUM KESEHATAN MASYARAKAT PULAU LOMBOK
Jl. Ismail Marzuki No. Mataram
Telp. 0370-632163

PIHAK KEDUA
dr. IDA BAGUS PUTU WISNU PRAMANA
Jl. Peternakan No. Selagalas
Telp.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Balai laboratorium kesehatan masyarakat Dokter umum praktek perorangan
Pulau lombok

I Made Suadnya SKM.MKES dr. Ida Bagus Putu Wisnu Pramana