M.

Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian Keperawatan
a. Identitas klien
Nama, umur, jenis kelamin, tempat tanggal lahir, golongan darah, pendidikan
terakhir, agama, suku, status perkawinan, pekerjaan, TB/BB, alamat.
b. Identitas Penanggung jawab
Nama, umur, jenis kelamin, agama, suku, hubungan dengan klien, pendidikan
terakhir, pekerjaan, alamat.
c. Riwayat kesehatan :
1) Aktivitas dan istirahat
Gejala : lemah, letih, susah bergerak/ berjalan, kram otot, tonus otot
menurun, gangguan tidur/ istirahat.
Tanda : takikardi dan takipneu pada keadaan istirahat / dengan
aktivitasletargi/ disorientasi, koma.
2) Sirkulasi
Gejala : Adanya riwayat hipertensi, kebas, keseimbangan ekstremitas ulkus
pada kaki, penyembuhan yang lama.
Tanda : Takikardi, nadi menurun, kulit panas, kering dan kemerahan, bola
mata cekung.
3) Integritas ego
Gejala : stress, tergantung pada orang lain.
Tanda : ansietas, peka rangsang.

d. Pemeriksaan fisik
1. Status kesehatan umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan, berat
badan dan tanda – tanda vital.
2. Kepala dan leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher, telinga
kadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah sering
terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah
bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur / ganda, diplopia, lensa
mata keruh.
3. Sistem integument
Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka,
kelembaban dan shu kulit di daerah sekitar ulkus dan gangren, kemerahan
pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku.
4. Sistem pernafasan
 Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita DM mudah
terjadi infeksi.
5. Sistem kardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang,
takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi, aritmia, kardiomegalis.
6. Sistem gastrointestinal
Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi, dehidrase,
perubahan berat badan, peningkatan lingkar abdomen, obesitas.
7. Sistem urinary
Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat
berkemih.
8. Sistem musculoskeletal
Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi badan, cepat
lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas.
9. Sistem neurologis
Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk,
reflek lambat, kacau mental, disorientasi.
e. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :
1. Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120
mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl.
2. Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan
dilakukan dengan cara Benedict (reduksi). Hasil dapat dilihat melalui
perubahan warna pada urine : hijau (+), kuning (++), merah (+++), dan
merah bata (++++).
3. Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai
dengan jenis kuman.

A. ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah
Keperawatan

1. Data Subjektif Faktor genetik, Gangguan

- pengrusakan imunologik integritas jaringan
Data Objektif
Kerusakan sel beta

a) Kerusakan jaringan
Ketidakseimbangan
dan/atau lapisan kulit produksi insulin
b) Nyeri
Gula dalam darah tidak
c) Perdarahan
dapat dibawa masuk
d) Kemerahan dalam sel
e) Hematoma
 Anabolisme protein
menurun

Kerusakan pada antibodi

Kekebalan tubuh
menurun

Neuropati sensori perifer

Klien tidak merasa sakit

Nekrosis luka

Gangrene

2. Data Subjektif Faktor genetik, Resiko Infeksi

- pengrusakan imunologik

Data Objektif Kerusakan sel beta

-
Ketidakseimbangan
produksi insulin

Gula dalam darah tidak

dapat dibawa masuk
dalam sel

Anabolisme protein
menurun

Kerusakan pada antibodi

Kekebalan tubuh
menurun

3. Data Subjektif Faktor genetik, Perfusi perifer tidak

pengrusakan imunologik efektif
a) Parastesia
b) Nyeri ekstremitas Kerusakan sel beta

(klaudikasi intermiten)
Ketidakseimbangan
Data Objektif produksi insulin
 a) Pengisisan kapiler >3 Gula dalam darah tidak
detik dapat dibawa masuk
dalam sel
b) Nadi perifer menurun atau
tidak teraba Hiperglikemia
c) Akral teraba dingin
Vikositas darah
d) Warna kulit pucat
meningkat
e) Turgor kulit menurun
f) Edema Aliran darah lambat
g) Penyembuhan luka lambat
Iskemik jaringan
h) Indeks ankle-brachial
<0,90
i) Bruit femoral
4. Data Subjektif Faktor genetik, Defisit nutrisi
pengrusakan imunologik
a) Cepat kenyang setelah
makan Kerusakan sel beta

b) Kram/nyeri abdomen
Ketidakseimbangan
c) Nafsu makan menurun produksi insulin
Data Objektif
Gula dalam darah tidak
a) Berat badan menurun dapat dibawa masuk
dalam sel
minimal 10% di bawah
rentang ideal Hiperglikemia
b) Bising usus hiperaktif
c) Otot pengunyah lemah Batas melebihi ambang
ginjal
d) Otot menelan lemah
e) Membran mukosa pucat Glukosuria
f) Sariawan
Kehilangan kalori
g) Serum albumin turun
h) Rambut rontok berlebihan Sel kekurangan bahan
i) Diare untuk metabolisme

Merangsang hipotalamus

Pusat lapar dan haus

 Polidipsia, polipagia

5. Data Subjektif Faktor genetik, Keletihan

pengrusakan imunologik
a) Merasa energi tidak pulih
walaupun telah tidur Kerusakan sel beta

b) Merasa kurang tenaga

Ketidakseimbangan
c) Mengeluh lelah produksi insulin
d) Merasa bersalah akibat
Gula dalam darah tidak
tidak mampu menjalankan
dapat dibawa masuk
tanggung jawab dalam sel
e) Libido menurun
Hiperglikemia
Data Objektif

a) Tidak mampu Batas melebihi ambang

ginjal
mempertahankan aktivitas
rutin Glukosuria
b) Tampak lesu
Kehilangan kalori
c) Kebutuhan istirahat
meningkat Sel kekurangan bahan
untuk metabolisme

Protein dan lemak dibakar

BB menurun

B. Diagnosa Keperawatan
1. Perfusi perifer tidak efektif b.d hiperglikemia d.d parastesia, nyeri ekstremitas
(klaudikasi intermiten), pengisisan kapiler >3 detik, nadi perifer menurun atau tidak
teraba, akral teraba dingin, warna kulit pucat, turgor kulit menurun, edema,
penyembuhan luka lambat, indeks ankle-brachial <0,90, bruit femoral
2. Gangguan integritas jaringan b.d neuropati perifer d.d kerusakan jaringan dan/atau
lapisan kulit, nyeri, perdarahan, kemerahan, hematoma
3. Defisit nutrisi b.d peningkatan kebutuhan metabolisme d.d cepat kenyang setelah
makan, kram/nyeri abdomen, nafsu makan menurun, berat badan menurun minimal
10% di bawah rentang ideal, bising usus hiperaktif, otot pengunyah lemah, otot
 menelan lemah, membran mukosa pucat, sariawan, serum albumin turun, rambut
rontok berlebihan, Diare.
4. Keletihan b.d kondisi fisiologis d.d merasa energi tidak pulih walaupun telah tidur,
merasa kurang tenaga, mengeluh lelah, merasa bersalah akibat tidak mampu
menjalankan tanggung jawab, libido menurun, tidak mampu mempertahankan
aktivitas rutin, tampak lesu, kebutuhan istirahat meningkat
5. Resiko Infeksi d.d penyakit kronis (diabetes melitus)
1. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
Keperawa Kriteria Hasil
tan
1. Ketidakefe Tupan : 1. Kaji 1. Sirkulasi perifer
ktifan Setelah dilakukan komprehe dapat
perfusi tindakan nsif menunjukkan
jaringan keperawatan sirkulasi tingat keparahan
perifer selama 3X24 jam perifer penyakit
diharapkan 2. Evaluasi 2. Pulsasi yang
ketidakefektifan nadi lemah
perfusi jaringan perifer dan menimbulkan
perifer teratasi. edema penurunan
Tupen : kardiak output
Setelah dilakukan 3. Elevasi 3. Untuk
tindakan anggota meningkatkan
keperawatan badan 200 venous return
selama 1X24 jam atau lebih
diharapkan 4. Ubah 4. Mencegah
terdapat posisi komplikasi
penurunan Gula setiap 2 dekubitus
darah jam
dengan kriteria : 5. Dorong 5. Menggerakkan
1. TTV dalam latihan otot dan sendi
batas normal ROM agar tidak kaku
2. Warna kulit sebelum
tidak pucat bed rest
3. Suhu normal.
 4. GDS Dalam
rentan normal
2. Gangguan Tupan : 1. Kaji luas 1. Pengkajian yang
integritas Setelah dilakukan dan keadaan tepat terhadap
jaringan tindakan luka serta luka dan proses
keperawatan proses penyembuhan
selama 3X24 jam penyembuha akan membantu
diharapkan n. dalam
Gangguan menentukan
integritas jaringan tindakan
teratasi. selanjutnya.
Tupen : 2. Rawat luka 2. merawat luka
Setelah dilakukan dengan baik dengan teknik
tindakan dan benar : aseptik, dapat
keperawatan membersihk menjaga
selama 1X24 jam an luka kontaminasi luka
diharapkan tidak secara dan larutan yang
terdapat neuropati abseptik iritatif akan
perifer menggunaka merusak jaringan
dengan kriteria : n larutan granulasi tyang
1. Tidak terdapat yang tidak timbul, sisa
Kerusakan iritatif, balutan jaringan
jaringan angkat sisa nekrosis dapat
dan/atau lapisan balutan yang menghambat
kulit menempel proses granulasi.
2. Skala Nyeri pada luka
berkurang dan
nekrotomi
 3. Tidak terdapat jaringan
Perdarahan yang mati.
4. Tidak ada 3. Kolaborasi 3. insulin akan
Kemerahan dengan menurunkan
dokter untuk kadar gula darah,
pemberian pemeriksaan
insulin, kultur pus untuk
pemeriksaan mengetahui jenis
kultur pus kuman dan anti
pemeriksaan biotik yang tepat
gula darah untuk
pemberian pengobatan,
anti biotik. pemeriksaan
kadar gula
darahuntuk
mengetahui
perkembangan
penyakit.
3. Defisit Tupan : 1. Awasi 1. Mengidentifikasi
nutrisi Setelah dilakukan komsumsi kekurangan
tindakan makanan/cai nutrisi/kebutuhan
keperawatan ran dan terapi
selama 3X24 jam hitung
diharapkan masukan
Defisit nutrisi kalori/hari
teratasi. 2. Anjurkan 2. Membantu klien
Tupen : klien untuk menyadari
mempertaha dan
Setelah dilakukan nkan memungkinkan
tindakan masukan kesempatan untuk
keperawatan makanan mengubah pilihan
selama 1X24 jam harian diet
diharapkan 3. Perhatikan 3. Gejala yang
kebutuhan adanya mual menyertai dapat
metabolisme dan muntah mengubah atau
teratasi dengan menurunkan
kriteria hasil : pemasukan dan
1. tidak terdapat memerlukan
penurunan BB ntervensi
2. BB ideal sesuai 4. Berikan 4. Porsi lebih kecil
dengan tinggi makanan dapat
badan sedikit meningkatkan
3. Mampu dengan masukan
mengidentifikas frekuensi makanan
i kebutuhan sering
nutrisi 5. Berikan 5. Menurunkan
4. Tidak ada perawatan ketidaknyamanan
tanda0tanda mulut oral dan
malnutrisi sebelum meningkatkan
5. Menunjukan makan nafsu makan yang
fungsi dapat
pengecapan dari mempengaruhi
menelan masukan
makanan
 6. Kolaborasi: 6. Bergunaka untuk
rujuk ke ahli program diet
gizi individu untuk
kebutuhan nutrisi
7. Memantau 7. Untuk
nilai lab mengetahui zat
gizi yang
dibutuhkan klien.
4. Keletihan Tupan : 1. Diskusikan 1. Pendidikan dapat
Setelah dilakukan dengan klien memberikan
tindakan kebutuhan motivasi untuk
keperawatan akan meningkatkan
selama 3X24 jam aktivitas, tingkat aktivitas
diharapkan buat jadwal meskipun klien
keletihan teratasi. perecanaan mungkin sangat
Tupen : dengan klien lemah.
Setelah dilakukan dan
tindakan identifikasi
keperawatan aktivits yang
selama 1X24 jam menimbulka
diharapkan tidak n kelelahan
terjadi penurunan 2. Berikan 2. Mencegah
kebutuhan aktifitas kelelahan yag
fisiologis alternatif berlebihan
dengan kriteria : dengan
1. Klien tidak periode
tampak lesu. istirahat
yang cukup
 2. Klien tidak atau tanpa
mengeluh lelah diganggu.
3. Tingkatkan 3. Meningkatkan
partisipasi kepercayaan diri
klien dalam yang positif
melakukan sesuai tingkat
aktivitas aktivitas yang
sehatri-hari dapat ditoleransi
sesuai klien.
dengan yang
dapat
ditoleransi
5. Resiko Tupan : 1. Anjurkan 1. Kebersihan diri
Infeksi Setelah dilakukan kepada yang baik
tindakan pasien dan merupakan salah
keperawatan keluarga satu cara untuk
selama 3X24 jam untuk selalu mencegah infeksi
diharapkan tidak menjaga kuman
terjadi infeksi kebersihan
Tupen : diri selama
Setelah dilakukan perawatan.
tindakan 2. Lakukan 2. Untuk mencegah
keperawatan perawatan kontaminasi luka
selama 1X24 jam luka secara dan penyebaran
diharapkan tidak aseptik. infeksi.
ada tanda-tanda
infeksi dengan
kriteria :
1. Tidak ada tanda- 3. Anjurkan 3. Diet yang tepat,
tanda infeksi pada pasien latihan fisik yang
2. Suhu dalam agar menaati cukup dapat
batas normal diet, latihan meningkatkan
3. Tidak fisik, daya tahan tubuh,
terdapapat pengobatan pengobatan yang
peningkatan yang tepat,
Leukosit ditetapkan. mempercepat
penyembuhan
sehingga
memperkecil
kemungkinan
terjadi
penyebaran
infeksi.
4. Kolaborasi 4. Antibiotika dapat
dengan menbunuh
dokter untuk kuman,
pemberian pemberian insulin
antibiotika akan menurunkan
dan insulin. kadar gula dalam
darah sehingga
proses
penyembuhan.