No.

Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1. Penurunan curah jantung NOC Cardiac Care
         Cardiac Pump 1) Evaluasi adanya nyeri dada (
Definisi : Ketidakadekuatan effectiveness intensitas, lokasi, durasi)
darah yang dipompa oleh          Circulation Status 2) Catat adanya disritmia
jantung untuk memenuhi          Vital Sign Status jantung
kebutuhan metabolik tubuh. Kriteria Hasil : 3) Catat adanya tanda dan
         Tanda Vital dalam gejala penurunan cardiac
Batasan Karakteristik : rentang normal (Tekanan output
Perubahan Frekuensi darah, Nadi, respirasi) 4) Monitor status
Irama Jantung          Dapat mentoleransi kardiovaskuler
       Aritmia aktivitas, tidak ada 5) Monitor status pernafasan
       Bradikardi, Takikardi kelelahan yang menandakan gagal
       Perubahan EKG          Tidak ada edema paru, jantung
       Palpitasi perifer, dan tidak ada 6) Monitor abdomen sebagai
Perubahan Preload asites indicator penurunan perfusi
       Penurunan tekanan vena          Tidak ada penurunan 7) Monitor balance cairan
central (central venous kesadaran 8) Monitor adanya perubahan
pressure, CVP) tekanan darah
       Peneurunan tekanan arteri 9) Monitor respon pasien
paru (pulmonary artery terhadap efek pengobatan
wedge pressure, PAWP) antiaritmia
       Edema, Keletihan 10) Atur periode latihan dan
       Peningkatan CVP istirahat untuk menghindari
       Peningkatan PAWP kelelahan
       Distensi vena jugular 11) Monitor toleransi aktivitas
       Murmur pasien
       Peningkatan berat badan 12) Monitor adanya dyspneu,
Perubahan Afterload fatigue, tekipneu dan
       Kulit Lembab ortopneu
       Penurunan nadi perifer 13) Anjurkan untuk menurunkan
       Penurunan resistansi vascular stress
paru (pulmunary vascular Vital Sign Monitoring
resistence, PVR) 1) Monitor TD, nadi, suhu, dan
       Penurunan resistansi vaskular RR
sistemik (sistemik vascular 2) Catat adanya fluktuasi
resistence , SVR) tekanan darah
       Dipsnea 3) Monitor VS saat pasien
       Peningkatan PVR berbaring, duduk, atau berdiri
       Peningkatan SVR 4) Auskultasi TD pada kedua
       Oliguria lengan dan bandingkan
       Pengisian kapiler memanjang 5) Monitor TD, nadi, RR,
       Perubahan warna kulit sebelum, selama, dan setelah
       Variasi pada pembacaan aktivitas
tekanan darah 6) Monitor kualitas dari nadi
Perubahan kontraktilitas 7) Monitor adanya pulsus
       Batuk, Crackle paradoksus
       Penurunan indeks jantung 8) Monitor adanya pulsus
       Penurunan fraksi ejeksi alterans
       Ortopnea 9) Monitor jumlah dan irama
        Dispnea paroksismal jantung
nokturnal 10) Monitor bunyi jantung
       Penurunan LVSWI (left 11) Monitor frekuensi dan
ventricular stroke work irama pernapasan
index) 12) Monitor suara paru
       Penurunan stroke volume 13) Monitor pola pernapasan
index (SVI) abnormal
       Bunyi S3, Bunyi S4 14) Monitor suhu, warna,
Perilaku/Emosi dan kelembaban kulit
       Ansietas, Gelisah  15) Monitor sianosis perifer
16) Monitor adanya cushing
Faktor Yang triad (tekanan nadi yang
Berhubungan : melebar, bradikardi,
       Perubahan afterload peningkatan sistolik)
       Perubahan kontraktilitas 17) Identifikasi penyebab
       Perubahan frekuensi jantung dari perubahan vital sign
       Perubahan preload
       Perubahan irama
       Perubahan volume sekuncup

2. Nyeri akut NOC NIC

        Pain Level, Pain Management
Definisi : Pengalaman sensori        Pain control 1) Lakukan pengkajian nyeri
dan emosional yang tidak        Comfort level secara komprehensif
menyenangkan yang muncul termasuk lokasi,
akibat kerusakan jaringan Kriteria Hasil : karakteristik, durasi
yang aktual atau potensial        Mampu mengontrol frekuensi, kualitas dan
atau digambarkan dalam hal nyeri (tahu penyebab faktor presipitasi
kerusakan sedemikian rupa nyeri, mampu 2) Observasi reaksi nonverbal
(International Association for menggunakan tehnik dan ketidaknyamanan
the study of Pain): awitan nonfarmakologi untuk 3) Gunakan teknik komunikasi
yang tiba-tiba atau lambat mengurangi nyeri, terapeutik untuk mengetahui
dan intensitas ringan hingga mencari bantuan) pengalaman nyeri pasien
berat dengan akhir yang dapat        Melaporkan bahwa nyeri 4) Kaji kultur yang
diantisipasi atau diprediksi berkurang dengan mempengaruhi respon nyeri
dan berlangsung <6 bulan.="" menggunakan 5) Evaluasi pengalaman nyeri
span=""> manajemen nyeri masa lampau
       Mampu mengenali nyeri 6) Evaluasi bersama pasien
Batasan Karakteristik : (skala, intensitas, dan tim kesehatan lain
       Perubahan selera makan frekuensi dan tanda tentang ketidakefektifan
       Perubahan tekanan darah nyeri) kontrol nyeri masa Iampau
       Perubahan frekwensi jantung        Menyatakan rasa 7) Bantu pasierl dan keluarga
       Perubahan frekwensi nyaman setelah nyeri untuk mencari dan
pernapasan berkurang menemukan dukungan
       Laporan isyarat
8) Kontrol lingkungan yang
       Diaforesis
dapat mempengaruhi nyeri
       Perilaku distraksi seperti suhu ruangan,
(mis,berjaIan mondar-mandir pencahayaan dan kebisingan
mencari orang lain dan atau 9) Kurangi faktor presipitasi
aktivitas lain, aktivitas yang nyeri
 berulang) 10) Pilih dan lakukan
       Mengekspresikan perilaku penanganan nyeri
(mis, gelisah, merengek, (farmakologi, non
menangis) farmakologi dan inter
       Masker wajah (mis, mata personal)
kurang bercahaya, tampak 11) Kaji tipe dan sumber
kacau, gerakan mata nyeri untuk menentukan
berpencar atau tetap pada satu intervensi
fokus meringis) 12) Ajarkan tentang teknik
       Sikap melindungi area nyeri non farmakologi
       Fokus menyempit (mis, 13) Berikan anaIgetik untuk
gangguan persepsi nyeri, mengurangi nyeri
hambatan proses berfikir, 14) Evaluasi keefektifan
penurunan interaksi dengan kontrol nyeri
orang dan lingkungan) 15) Tingkatkan istirahat
       Indikasi nyeri yang dapat 16) Kolaborasikan dengan
diamati dokter jika ada keluhan dan
       Perubahan posisi untuk tindakan nyeri tidak berhasil
menghindari nyeri 17) Monitor penerimaan
       Sikap tubuh melindungi pasien tentang manajemen
       Dilatasi pupil nyeri
       Melaporkan nyeri secara Analgesic Administration
verbal 1) Tentukan lokasi,
       Gangguan tidur karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
Faktor Yang pemberian obat
Berhubungan : 2) Cek instruksi dokter
       Agen cedera (mis, biologis,
tentang jenis obat, dosis, dan
zat kimia, fisik, psikologis) frekuensi
dengan peningkatan tekanan 3) Cek riwayat alergi
vaskular selebral 4) Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
5) Tentukan pilihan
analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
6) Tentukan analgesik
pilihan, rute pemberian, dan
dosis optimal
7) Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara
teratur
8) Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama
kali
9) Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
 hebat
10) Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala

3. Intoleransi aktivitas NOC NIC

Definisi : Ketidakcukupan         Energy conservation Activity Therapy
energi psikologis atau         Activity tolerance 1) Kolaborasikan dengan
fisiologis untuk melanjutkan         Self Care : ADLs tenaga rehabilitasi medik dalam
atau menyelesaikan merencanakan program terapi
aktifitas kehidupan sehari-hari Kriteria Hasil : yang tepat
yang harus atau yang ingin         Berpartisipasi dalam 2) Bantu klien untuk
dilakukan. aktivitas fisik tanpa mengidentifikasi aktivitas yang
disertai peningkatan mampu dilakukan
Batasan Karakteristik : tekanan darah, nadi dan 3) Bantu untuk memilih
       Respon tekanan darah RR aktivitas konsisten yang sesuai
abnormal terhadap aktivitas dengan kemampuan fisik,
         Mampu melakukan
       Respon frekwensi jantung psikologi dan social
aktivitas sehari-hari
abnormal terhadap aktivitas 4) Bantu untuk
(ADLs) secara mandiri
       Perubahan EKG yang mengidentifikasi dan
mencerminkan aritmia
         Tanda-tanda vital
mendapatkan sumber yang
       Perubahan EKG yang normal diperlukan untuk aktivitas yang
mencerminkan iskemia          Energy psikomotor
diinginkan
       Ketidaknyamanan setelah         Level kelemahan 5) Bantu untuk mendapatkan
beraktivitas          Mampu berpindah:
alat bantuan aktivitas seperti
       Dipsnea setelah beraktivitas dengan atau tanpa
kursi roda, krek
       Menyatakan merasa letih bantuan alat
6) Bantu untuk
       Menyatakan merasa lemah          Status mengidentifikasi aktivitas yang
kardiopulmunari adekuat disukai
Faktor Yang Berhubungan :          Sirkulasi status baik 7) Bantu klien untuk
       Tirah Baring atau imobilisasi          Status respirasi : membuat jadwal latihan
       Kelemahan umum pertukaran gas dan diwaktu luang
       Ketidakseimbangan antara ventilasi adekuat 8) Bantu pasien/keluarga
suplai dan kebutuhan oksigen untuk mengidentifikasi
       Imobilitas
kekurangan dalam beraktivitas
       Gaya hidup monoton
9) Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktivitas
10) Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
11) Monitor respon fisik,
emosi, social dan spiritual

4. Risiko jatuh NOC NIC

Trauma Risk For
        Fall Prevention
Definisi : Peningkatan       Injury risk for 1) Mengidentifikasi defisit
kerentanan untuk jatuh yang kognitif atau fisik pasien
dapat menyebabkan bahaya Kriteria Hasil : yang dapat meningkatkan
fisik        Keseimbangan : potensi jatuh dalam
kemampuan untuk lingkungan tertentu
 Faktor Resiko : mempertahankan Mengidentifikasi perilaku
Dewasa ekuilibrium dan faktor yang
       Usia 65 tahun atau lebih        Gerakan terkoordinasi : mempengaruhi risiko jatuh
       Riwayat jatuh kemampuan otot untuk 2) Mengidentifikasi
       Tinggal sendiri bekerja sama secara karakteristik lingkungan yang
       Prosthesis eksremitas bawah volunter untuk dapat meningkatkan potensi
       Penggunaan alat bantu (mis, melakukan gerakan yang untuk jatuh (misalnya, lantai
walker, tongkat) bertujuan yang licin dan tangga
       Penggunaan kursi roda        Perilaku pencegahan terbuka)
Anak jatuh : tindakan individu 3) Sarankan perubahan dalam
       Usia dua tahun atau kurang atau pemberi asuhan gaya berjalan kepada pasien
       Tempat tidur yang terletak untuk meminimalkan 4) Mendorong pasien untuk
didekat jendela faktor resiko yang dapat menggunakan tongkat atau
       Kurangnya memicu jatuh alat pembantu berjalan
penahan/pengekang kereta dilingkungan individu 5) Kunci roda dari kursi roda,
dorong        Kejadian jatuh : tidak tempat tidur, atau brankar
       Kurangnya/longgarnya pagar ada kejadian jatuh selama transfer pasien
pada tangga        Pengetahuan : 6) Tempat artikel mudah
       Kurangnya penghalang tau pemahaman pencegahan dijangkau dari pasien
tali pada jendela jatuh 7) Ajarkan pasien bagaimana
       Kurang pengawasan orang       Pengetahuan : jatuh untuk meminimalkan
tua keselamatan anak fisik cedera
       Jenis kelamin laki-laki yang       Pengetahuan : keamanan 8) Memantau kemampuan untuk
berusia < 1 tahun pribadi mentransfer dari tempat tidur
       Bayi yang tidak diawasi saat       Pelanggaran ke kursi dan demikian pula
berada dipermukaan yang perlindungan tingkat sebaliknya
tinggi (mis.,tempat kebingungan Akut 9) Gunakan teknik yang tepat
tidur/meja)        Tingkat Agitas untuk mentransfer pasien ke
Kognitif        Komunitas pengendalian dan dari kursi roda, tempat
       Penurunan status mental risiko : Kekerasan tidur, toilet, dan
Lingkungan        Komunitas tingkat Sebagainya
       Lingkungan yang tidak kekerasan 10) Menyediakan toilet
terorganisasi        Gerakan Terkoordinasi ditinggikan untuk
       Ruang yang memiliki       Kecenderungan risiko memudahkan, transfer
pencahayaan yang redup pelarian untuk kawin 11) Menyediakan kursi dari
       Tidak ada meteri yang       Kejadian Terjun ketinggian yang tepat, dengan
antislip dikamar mandi        Mengasuh keselamatan sandaran dan sandaran tangan
       Tidak ada materi yang fisik remaja untuk memudahkan transfer
antislip ditempat mandi       Mengasuh : bayi / balita 12) Menyediakan tempat
pancuran keselamatan fisik tidur kasur dengan tepi yang
       Pengekangan        Perilaku Keselamatan erat untuk memudahkan
       Karpet yang tidak pribadi transfer
rata/terlipat        Keparahan cedera fisik
13) Gunakan rel sisi panjang
       Ruang yang tidak dikenal        Pengendalian risiko
yang sesuai dan tinggi untuk
       Kondisi cuaca (mis, lanta       Pengendalian risiko : mencegat jatuh dari tempat
basah, es) penggunaan alkohol, tidur, sesuai kebutuhan
Medikasi narkoba 14) Memberikan pasien
       Penggunaan alcohol        Pengendahan risiko: tergantung dengan sarana
       Inhibitor enzyme pengubah pencahayaan sinar bantuan pemanggilan
angiotensin matahari (misalnya, bel atau cahaya
       Agen anti ansietas        Deteksi Risiko panggilan) ketika pengasuh
       Agens anti hipertensi        Lingkungan rumah tidak hadir
       Deuretik Aman 15) Membantu ke toilet
       Hipnotik        Aman berkeliaran seringkali, interval
       Narkotik/opiate        Zat penarikan keparahan dijadwalkan
       Obat penenang        Integritas jaringan : kulit 16) Menandai ambang pintu
       Antidepresan trisiklik & membran mukosa dan tepi langkah, sesuai
Fisiologis        Perilaku kepatuhan visi kebutuhan
       Sakit akut 17) Hapus dataran rendah
       Anemia perabotan (misalnya,
       Arthritis tumpuan dan tabel) yang
       Penurunan kekuatan menimbulkan bahaya
ekstremitas bawah tersandung
       Diare 18) Hindari kekacauan pada
       Kesulitan gaya berjalan permukaan lantai
       Vertigo saat mengekstensikan 19) Memberikan
leher pencahayaan yang memadai
       Masalah kaki untuk meningkatkan
       Kesulitan mendengar visibilitas
       Gangguan keseimbangan 20) Menyediakan lampu
       Gangguan mobilitas fisik malam di samping tempat
       Inkontinensia tidur
       Neoplasma (mis., 21) Menyediakan pegangan
Ietih/mobilitas terbatas) tangan terlihat dan
       Neuropati memegang tiang
       Hipotensi ortostatisk 22) Menyediakan lajur anti
       Kondisi postoperative tergelincir, permukaan lantai
       Perubahan gula darah nontrip/tidak tersandung
postprandial 23) Menyediakan permukaan
       Deficit proprioseptif nonslip/ anti
       Ngantuk tergelincir di bak mandi atau
       Berkemih yang mendesak pancuran
       Penyakit vaskuler 24) Menyediakan kokoh,
       Kesulitan melihat tinja curam nonslip/ anti
tergelincir untuk
memfasilitasi jangkauan
mudah
25) Pastikan pasien yang
memakai sepatu yang pas,
kencangkan aman, dan
memiliki sol tidak mudah
tergelincir
26) Anjurkan pasien untuk
memakai kacamata, sesuai,
ketika keluar dari tempat
tidur
27) Mendidik anggota
keluarga tentang faktor risiko
yang berkontribusi terhadap
jatuh dan bagaimana mereka
 dapat menurunkan resiko
tersebut
28) Sarankan adaptasi rumah
untuk meningkatkan
keselamatan
29) Instruksikan keluarga
pada pentingnya pegangan
tangan untuk kamar mandi,
tangga, dan trotoar
30) Sarankan atas kaki yang
aman
31) Mengembangkan cara
untuk pasien untuk
berpartisipasi keselamatan
dalam kegiatan rekreasi
32) Lembaga program
latihan rutin fisik yang
meliputi berjalan
33) Tanda-tanda posting
untuk mengingatkan staf
bahwa pasien yang berisiko
tinggi untuk jatuh
34) Berkolaborasi dengan
anggota tim kesehatan lain
untuk meminimalkan efek
samping dari obat yang
berkontribusi terhadap jatuh
(misalnya, hipotensi
ortostatik dan kiprah goyah)
35) Memberikan pengawasan
yang ketat dan / atau
perangkat menahan
(misalnya, bayi kursi dengan
sabuk
pengaman) ketika
menempatkan bayi / anak-
anak muda pada permukaan
ditinggikan (misalnya, meja
dan kursi tinggi)