ASUHAN KEPERAWATAN

Nama :

Umur :

NO DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TUJUAN/KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI
HASIL
1 Gangguan perfusi Setelah diberikan asuhan  Kaji factor  Deteksi dini untuk
jaringan berhubungan keperawatan diharapakan penyebab dari memprioritaskan
dengan hipoksia, tidak dapat mempertahankan situasi/keadaan intervensi, mengkaji
adekuatnya pengangkutan perfusi jaringan , dengan individu/ status
oksigen ke jaringan kriteria hasil: penyebab neurologi/tanda-tanda
 TTV dalam batas penurunan kegagalan untuk
normal perfusi jaringan menentukan
 Kesadaran perawatan kegawatan
meningkat atau tindakan
 Menunjukkan pembedahan.
perfusi adekuat
 Monitor GCS  Menganalisa tingkat
dan mencatatnya kesadaran
 Monitor keadaan
 Memberikan
 umum pasien informasi tentang
derajat/keadekuatan
perfusi
jaringan,membantu
menentukan
kebutuhan intervensi
 Berikan oksigen  Memaksimalkan
tambahan sesuai asupan dan transport
indikasi oksigen ke jaringan
 Kolaborasi  Mengidentifikasi
pengawasan defisiensi dan
hasil kebutuhan
pemeriksaan pengobatan / respon
laboratorium. terhadap terapi
Berikan sel
darah merah
lengkap/packed
produk darah
sesuai indikasi
2. Ketidakefektifan pola Setelah diberikan asuhan  Berikan posisi  Meningkatkan
pernapasan berhubungan keperawatan diharapkan yang nyaman, inspirasi maksimal,
dengan ekspansi paru dapat mempertahankan biasanya dengan meningkatkan
yang tidak maksimal jalan napas pasien , peninggian ekspansi paru dan
karna trauma, dengan kriteria hasil: kepala tempat ventilasi pada sisi
hipoventilasi  Mengalami tidur. Balik ke yang tidak sakit.
perbaikan sisi yang sakit.
pertukaran gas  Observasi fungsi  Distress pernapasan
pada paru pernapasan, catat dan perubahan tanda
 Memperlihatkan frekuensi vital dapat terjadi
frekuensi pernapasan, sebagai akibat stress
pernapasan yang dyspnea atau fisiologi dan nyeri
efektif perubahan tanda atau dapat
 Adaptif mengatasi vital. menunjukkan
factor-faktor terjadinya shock
penyebab sehubungan dengan
hipoksia
 Jelaskan pada  Pengetahuan apa
klien bahwa yang diharapkan
tindakan tersebut dapat mengurangi
dilakukan untuk ansietas dan
menjamin mengembangan
keamanan. kepatuhan klien
terhadap rencana
terapeutik
  Pertahankan  Membantu klien
perilaku tenang, mengalami efek
bantu pasien fisiologi hipoksia,
untuk control yang dapat
diri dengan dimanifestaskan
menggunakan sebagai
pernapasan lebih ketakutan/ansietas
lambat dan
dalam
 Perhatikan alat  Mempertahankan
bollow drainase tekanan intrapleural,
berfungsi baik, meningkatkan
cek setiap 1- ekspansi paru
2jam optimum / drainase
cairan
3 Ketidakefektifan bersihan Setelah diberikan asuhan - Jelaskan klien - Pengetahuan yang
jalan napas berhubungan keperawatan diharapkan tentang diharapkan akan
dengan peningkatan jalan napas pasien normal, kegunaan batuk membantu
sekresi secret dan dengan kriteria hasil : efektif dan mengembangkan
penurunan batuk - Menunjukkan mengapa kepatuhan klien
sekunder akibat nyeri dan batuk yang efektif terdapat terhadap rencana
keletihan - Tidak ada lagi penumpukan terapeutik
 penumpukan secret disaluran
secret di saluran pernapasan.
pernapasan - Ajarkan klien - batuk yang tidak
- Klien tampak tentang metode terkontrol adalah
nyaman yang tepat melelahkan dan tidak
pengontrolan efektif, menyebabkan
batuk frustasi
- Auskultasi paru - pengkajian ini
sebelum dan membantu
sesudah klien mengevaluasi
batuk keefektifan upaya
batuk klien
- Dorong atau - hyegene mulut yang
berikan baik meningkatkan
perawatan mulut rasa nyaman dan
yang baik setelah mencegah bau mulut
batuk
- Kolaborasi - expectorant untuk
dengan tim memudahkan
kesehatan lain mengeluarkan
pemberian lendirdan
antibiotic atau mengevaluasi
 expectorant perbaikan kondisi
klien atas
pengembangan
parunya
4 Perubahan kenyamanan : Setelah diberikan asuhan - Jelaskan dan - Pendekatan dengan
Nyeri berhubungan keperawatan diharapkan bantu klien menggunakan
dengan trauma jaringan nyeri berkurang , dengan dengan tindakan relaksasi dan non-
dan reflek spasme otot kriteria hasil : pereda nyeri farmakologi lainnya
sekunder. - nyeri non-farmakologi telah menunjukkan
berkurang/dapat dan non-invasive keefektifan dalam
diatasi mengurangi nyeri
- dapat - Berikan - Istirahat akan
mengidentifiasi kesempatan merelaksasi semua
aktivitas yang waktu istirahat jaringan sehingga
meningkat / bila terasa nyeri akan meningkatkan
menurunkan nyeri dan berikan kenyamanan
- pasien tidak posisi yang
gelisah nyaman ,misal
waktu tidur
belakangnya
dipasang batal
kecil
- Tingkatkan - Pengetahuan dapat
pengetahuan membantu
tentang : sebab- mengembangkan
sebab nyeri dan kepatuhan klien
menghubungkan terhadap rencana
berapa lama terapeutik
nyeri akan
berlangsung
- Kolaborasi - Analgetik memblok
dengan dokter lintasan nyeri ,
dalam pemberian sehingga nyeri akan
Analgetik berkurang
- Observasi - Pengkajian yang
tingkat nyeri, optimal akan
dan respon memberikan perawat
motoric klien, 30 data yang objektif
menit setelah untuk mencegah
pemberian obat kemngkinan
analgetik untuk komplikasi dan
mengkaji melakukan intervensi
efektifitasnya. yang tepat
Serta setiap 1-
 2jam setelah
tindakan
perawatan
selama 1-2hari
5 Resiko terjadinya syock Setelah diberikan asuhan - Monitor keadaan - Untuk memonitor
hipovolemia dengan keperawatan diharapkan umum pasien keadaan/kondisi
perdarahan yang klien tidak mengalami pasien selama
berlebihan , pindahnya syock hipovolemik, perawatan terutama
cairan intravaskuler ke dengan kriteria hasil : saat terjadi
ekstravaskuler - Tanda vital dalam perdarahan. Perawat
batas normal : (N: segera mengetahui
120-60x/m, S: 36- tanda-tanda syok
37oC, RR:20x/m) - Observasi vital - Perawat perlu terus
sign setiap 3 jam mengobservasi vital
atau lebih sign untuk
memastikan tidak
terjadi presyck/syock
- Jelaskan pada - Dengan melibatkan
pasien dan pasien dan keluarga
keluarga tanda maka tanda-tanda
perdarahan, dan perdarahan dapat
segera laporkan segera diketahui dan
 jika terjadi tindakan yang cepat
perdarahan dan tepat dapat
segera diberikan
- Kolaborasi : - Cairan intravena
pemberian cairan diperlukan untuk
intravena mengatasi kehilangan
cairan tubuh secara
hebat
- Kolaborasi : - Untuk mengetahui
pemeriksaan HB, tingkat kebocoran
PCV, Trombosit pembuluh darah yang
dialami pasien dan
untuk acuan
melakukan tindakan
lebih lanjut
6 Kerusakan integritas kulit Setelah diberikan asuhan - Kaji kulit dan - Mengetahui sejauh
berhubungan dengan keperawatan diharapkan identifikasi pada mana perkembangan
trauma mekanik dapat mencapai tahap luka – mempermudah
terpasang bullow penyembuhan luka pada perkembangan dalam melakukan
drainage waktu yang optimal, luka tindakan yang tepat
dengan kriteria hasil : - Kaji lokasi, - Mengidentifikasi
- Tidak ada tanda- ukuran, warna, tingkat keparahan
 tanda infeksi bau, serta jumlah luka akan
seperti pus dan tipe cairan mempermudah
- Luka bersih tidak luka intervensi
lembab dan tidak - Pantau - Suhu tubu yang
kotor peningkatan meningkat dapat
- Tanda-tanda vital suhu tubuh diidentifikasikan
dalam batas sebagai adana proses
normal peradangan.
- Berikan - Teknik aseptic
perawatan luka membantu
dengan teknik mempercepat
aseptic . balut penyembuhan luka
luka denga kasa dan mencegah
kering steril, terjadiya infeksi
gunakan plester
kertas
- Kolaborasi - Agar benda asing
tindakan lanjutan atau jaringan yang
seperti terinfeksi tidak
melakukan menyebar luas pada
debridement area kulit normal
lainnya
7 Hambatan mobilitas fisik Setelah diberikan asuhan - Kaji kebutuhan - Mengidentifikasi
berhungan dengan keperawatan diharapkan akan pelayanan masalah,
ketidakcukupan kekuatan pasien akan menunjukkan kesehatan da memudahkan
dan ketahanan untuk tingkat mobilitas optimal , kebutuhan akan intervensi
ambulasi dengan alat dengan kriteria hasil : peralatan
eksternal - Penampilan - Tentukan tingkat - Mempengaruhi
seimbang motivasi pasien penilaian terhadap
- Melakukan dalam kemampuan aktivitas
pergerakan dan melakukan apakah karena
perpindahan aktivitas ketidakmampuan
- Mempertahankan ataukah
mobilitas optimal ketidakmauan
yang dapat - Ajarkan dan - Menilai batasan
ditoleransi pantau pasien kemampuan aktivitas
dalam hal optimal
penggunaan alat
bantu
- Ajarkan dan - Mempertahankan dan
dukung pasien meningkatkan
dalam latihan kekuatan dan
ROM aktif dan ketahanan otot
pasif
 - Kolaborasi - Sebagai suatu sumber
dengan ahli untuk
terapi fisik dan mengembangkan
okupasi perencanaan dan
mempertahankan/me
ningkatkan mobilitas
pasien

Daftar pustaka

Wilkinson, Judith M., & Nancy r R. Ahern. (2013). BUKU SAKU DIAGNOSA  KEPERAWATAN DIAGNOSA NANDA, INTERVENSI NIC,
KRITERIA HASIL NOC,  Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC