CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa Keperawatan I
Pola nafas tidak efektif bd Desakan organ dan cairan disekitar paru. (cardiomegali, efusi pleura, dn oedem paru)
Hari/Tgl Waktu Implementasi
Senin 07.30  Mengobservasi KU pasien. (KU
9 Mei 2005 lemah, pasien tampak sesak/dispneu, pasien tampak
lebih banyak miring ke sebelah kanan, terpasang O 2
binasal 2-3 L/mnt)
 Memberikan posisi semifowler
kepada pasien
 Mengajarkan pasien cara nafas
dalam dan pentingnya bagi kesehatan pasru-paru
 Memonitor kecepatan, irama,
kedalaman dan usaha penafasan ( RR: 36 x/menit,
Takipneu, tersengal-sengal, suara nafas Ronchi
Basah)
11.00  Mengukur TTV Pasien. (TD 155
mmHg; N: 80 x/mnt; RR 36 x/menit)
 Mengkaji hasil hasil dari foto
Rongten (hasil: kardomegali, efusi pleura kanan, dan
oedem paru)
13.00  Mengobsevasi KU pasien (pasien
masih tampak sesak,)
 Mengukur TTV: (TD: 130/80
mmHg; RR: 30 x/mnt; Suhu 370C)
 Membetulan posisi pasien
menjadi semifowlwr
 Melakuan evaluasi mengenai
masalah pola nafas tidak efektif
Evaluasi
S  “Sekarang sesaknya sudah
mulai berkurang”
O
 RR menurun dari 36x/mnt
menjdi 30 x/mnt
 Adanya laporan dari pasien
tentang penurunan rasa sesaknya.
 Pasien mampu
A mendemostrasikan nafas dalam dengan baik
 Respirasi Rate pasien menurun
menuju rentang normal, pasien mempu melakukan
P pernafasan dalam. Tujuan berhasil sebagian
 Monitor kecepatan, irama,
kedalaman dan usaha penafasan .pasien
 Monitor pemberian O2 binasal
2-3 L/mnt
 Cek kemampuan pasien dalam
melakukan nafas dalam
27
Selasa 07.30  Mengobservasi KU pasien. (KU S  “ Sekarang nggak sesek lagi le,
10 Mei lemah, pasien tampak sesak/dispneu, pasien tampak kecuali kalau kecapaian” ujar pasien
2005 lebih banyak miring ke sebelah kanan, terpasang O 2
binasal 2-3 L/mnt) O  RR 30x/menit,
 Menganjurkan kepada pasien  Dialaporkn adanya penurunan
untuk melakukan nafas dalam secara rutin sensasi sesak saat bernafas
 Memonitor kecepatan, irama,
kedalaman dan usaha penafasan (RR: 36 x/menit, A  Sudah ada penuunan rasa sesak
Takipneu, tersengal-sengal, suara nafas Ronchi nafas, RR 30x/mnt. Tujian berhasil sebagian
Basah).
 Mengganti cairan O2 dengan air P  Observasi KU pasien
aqua  Monitor rasa sesak pasien
 Lanjutka pemberian O2 binasal
08.00  Melakukan perubahan posisi 2-3L/mnt
(memberikan posisi semifowlar) pada pasien.
 Memandu pasien untuk .
melakukan nafas dalam

13. 00  Mengobservasi KU pasien

(pasien masih tampak lemah, pasien mengeluh kalau
sesaknya masih ada)
 Mengukur TTV pasien (TD:
170/100 mmHg; N: 80 x/mnt; RR: 29 X mnt
 Mengevaluasi masalah pola
nafas tidak efektif

Rabu 07.30  Mengobservasi KU pasien S  “ Sekarang sesaknya sudah

(pasien masih tampak masih sesak) semakin berkurang”
 Mengukur TTV sebelum O
aktivitas ( TD 160/100 mmHg; N: 81x/mnt; RR:  Dalam kondisi stabil RR:
24x/mnt) 24x/mnt
A  Sesak nafas pada pasien
09.00  Mengukur TTV setelah aktivitas semakin berkurang
‘pasien berjalan dibantu oleh keluarga ke kamar
mandi’ ( TD 165/105 mmHg; N: 81x/mnt; RR: P  Sesak pada pasien semkain
29x/mnt) berkurang, RR semakin menuju ke arah normal,
tujuan berhasil sebagian

28
 10.00  Membantu memposisikan pasien
semifowler pada pasien
13.00  Mengobservasi KU pasien
(pasien mengaku lebih baik dari kemarin, pasien
masih sesak walaupun sudah muali berkurang)
 Mengevaluasi masalah pola
nafas tidak efektif
Delegasikan kepada perawat ruangn untuk:
 Observasi KU pasien
 Monitor rasa sesak pasien
 Lanjutka pemberian O2 binasal
2-3L/mnt

Diagnosa Keperawatan 2
Intoleransi aktivitas bd ketidakseimbangan suplai oksigen dengan kebutuhan

Hari/Tgl Waktu Implementasi Evaluasi

29
 Senin 07.30  Mengobservasi KU pasien. (KU
9 Mei 2005 lemah, pasien tampak sesak/dispneu, pasien tampak
lebih banyak miring ke sebelah kanan, terpasang O 2
binasal 2-3 L/mnt)
 Memberikan posisi semifowler
kepada pasien
 Mengajarkan pasien cara nafas
dalam dan pentingnya bagi kesehatan pasru-paru
 Mendiskusikan dengan pasien
mengenai aktivitas yang bisa dilakukannya saat ini .
(Pasien mengaku mampu berjalan kekamar mandi,
dengan dibantunleh keluarganya, walaupun setelah itu
ia merasa sesak)
 Mengjarkan kepada pasien
mengenai aktivitas secara bertahap
 Menganjurkan kepada pasien
untuk tidak memksakan diri selam melakuakn
aktivitas.
11.00  Mengukur TTV Pasien. (TD 155
mmHg; N: 80 x/mnt; RR 36 x/menit)
 Menganjurkan kepada pasien
melakukan aktivitas saat dalam kondisi paling
bertenaga (fit)
 Tampak pasien berjalan dari
kamar mandi dengan dibantu keluarganya, kemudian
perawat membantu pasien naik ke atas tempat tidur.
 Mengkaji hasil dari foto Rongten
(hasil: kardomegali, efusi pleura kanan, dan oedem
paru)
S  “Ya. simbah masih merasa
lemas” ujarnya
O
 Pasien mampu berjalan
kekamar mandi dengan dibantu keluarganya
 Adanya laporan tentang
peningkatan rasa sesak setelah melakukn aktivitas
 Pasien tidak mampu melakukan
perubahan posisi secara mandiri
A
 Pasian mampu bertjalan
kekamar mandi dengan dibantu anggota keluarga
yang lain walaupun setelh itu mersa sesak, pasien
belum bisa merubah posisi secara mandiri.
P
 Monitor TTV sebelum dan
sesudah melakukan aktivitas
 Anjurkan dan ajarkan kepada
pasien untuk melakukan latihan ktif dan pasi
ditempat tidur
 Pastikan bahwa pasien dalam
kondisi saat melakukan latihan aktivitas berjalan.
 Lanjutkan terapi O2 2-3 L/mnt
30
 13.00  Mengobsevasi KU pasien (pasien
masih tampak lemah, pasien mengeluh lelah dan
sumuk
 Mengukur TTV: (TD: 130/80
mmHg; RR: 30 x/mnt; Suhu 370C)
 Membetulan posisi pasien
menjadi semifowlwr
 Melakuan evaluasi mengenai
intolerasi aktivitas

Selasa 07.30  Mengobservasi KU pasien. (KU S  “ Kalo dibandingkan kemarin

10 Mei lemah, pasien tampak sesak/dispneu, terpasang O 2
2005 binasal 2-3 L/mnt)
 Menganjurkan kepada pasien
untuk melakukan nafas dalam secara rutin
 Mengukur TTV (TD: 155/10
mmHg; N: 84x/mnt; RR: 30x/mnt)
 Mengganti cairan O2 dengan air
aqua
08.00  Melakukan perubahan posisi
(memberikan posisi semifowlar) pada pasien.
 Memandu pasien untuk
melakukan nafas dalam
 Menganjuran dan memberikan
latihan aktif dan pasiv kepada pasien
 Mengingatkan kepada pasien jika
melakukan aktivitas turun dari tempat tdur atau
berjalan hanya jika kondisinya sedang stabil.
13. 00  Mengobservasi KU pasien
(pasien masih tampak lemah,) Pasien baru saja selesai
mandi dari kamar mandi.
 Mengukur TTV pasien (TD:
170/100 mmHg; N: 80x/mnt; RR: 29 x/mnt
 Mengevaluasi masalah
intoleransi aktivitas
sekarang terasa lebih baik” ujar pasien
O  TTVsebelum aktivitas (TD:
155/10 mmHg; N: 84x/mnt; RR: 30x/mnt) dan
setelah aktivitas (TD: 170/100 mmHg; N: 80x/mnt;
RR: 29 x/mnt) tidak terdapat perbedan yang
mencolok kecuali dalam TD-nya.
 Dilaporkan adanya perbakan
kondisi dibanding hari sebelumnya
A  Tidak terdapat perbedaan
mencolok pada TTV sebelum maupun sesudah
melakukan aktivitas. Pasien mengatakan konisinya
lebih baik. Tujuan tercapai sebagian.
P  Monitor TTV sebelum dan
sesudah melakukan aktivitas
 Evaluasi hasil latihan aktiv dan
pasiv
 Pastikan bahwa pasien dalam
kondisi saat melakukan latihan aktivitas berjalan.
 Lanjutkan terapi O2 2-3 L/mnt

31
 Rabu 07.30  Mengobservasi KU pasien S  “ Sekarang rasa sesak setelah
11 Mei (pasien masih tampak lemah) berjalan semakin berkurang”
2005  Mengukur TTV sebelum
aktivitas ( TD 160/100 mmHg; N: 81x/mnt; RR: O  Tidak terdapat perbedaan yang
24x/mnt) menolok pada tada-tanda vital pasien sebelum
maupun sesudah melakukan aktivitas. Sebelum
09.00  Mengukur TTV setelah aktivitas aktivitas: ( TD 160/100 mmHg; N: 81x/mnt; RR:
‘pasien berjalan dibantu oleh keluarga ke kamar 24x/mnt), sesudah aktivitas: ( TD 165/105 mmHg;
mandi’ ( TD 165/105 mmHg; N: 81x/mnt; RR: N: 81x/mnt; RR: 29x/mnt)
29x/mnt)  Adanya laporan mengenai rasa
sesak yang semakin berkurang setelah melakukan
10.00  Membantu memposisikan pasien aktivitas..
semifowler pada pasien A
 Mengevalusi hasil latihan aktiv  Tidak terdapat perbedaan yang
dan pasif yang dilakukan pasien dengan dibantu mencolok pada TTV sebelum dan sesudah
keluarganya (pasien merasa kekakuan pada otot melakukan aktivitas, rasa sesak semakin berkurang,
kakinya berkurang) P tujusn berhasil sebagian

13.00  Mengobservasi KU pasien Delegasikan kepada perawat ruangan untuk:

(pasien mengaku lebih baik dari kemarin,)
 Mengevaluasi masalah
intoleransi aktivitas
 Monitor TTV sebelum dan
sesudah melakukan aktivitas
 Diskusikan kembali
denganpasien mengenai aktivitas yang bisa
dilakukan
 Pastikan bahwa pasien dalam
kondisi saat melakukan latihan aktivitas berjalan.
 Lanjutkan terapi O2 2-3 L/mnt

Diagnosa Keperawatan 3
Volume cairan berlebih bd Gangguan mekanisme regulasi
Hari/Tgl Waktu Implementasi Evaluasi

32
 Senin 07.30  Mengobservasi KU pasien. (KU S  “Menurut simbah bengkaknya
9 Mei 2005 lemah, tampak pembekakan diseluruh tubuh pasien, sekarang sudah berkurang”
tampak lenting balotemen pada abomen)
 Mengukur derajat edema pada O  Tampak anasarka, oedem
ekstrimitas pasien (derajat edema : 2) ekstrimitas derajat 2.
 Memonitor hasil Lab: (HCt  Terdapat lenting balotemen
rendah: 37,8 %) pada abdomen pasien
10.00  Memberikan obat injeksi Lasik 1  HCt 37,8% (pertanda adanya
gram IV kelebihan cairan).
 Mengkaji BB pada saat sehat (55 A  Peningkatan BB pasien sebesar
kg) 13 kg
 Mengukur BB pasien (68 kg)  Lingkar perut pasien 105 cm
 Mengukur lingkar perut pasien P
(105 cm)  Terdapat anasarka pada pasien,
Kelebihan volume cairan belum teratasi
13.00  Mengukur balance cairan dari
pkl 07-13.00. (In Take: 230, out put 525 ml = - 125  Monitor KU pasien yang
ml) berhubungan dengan kelebihan volume cairan.
 Monitor balance cairan,
usahakan hasilnya negatif
 Monitor BB, lingkar perut
pasien setiap hari
 Berikan obat diuretik (lasik)
sesuai dengan program
 Diskusikan dengan pasien
mengenai jumlah cairan yang boleh dikonsumsi
peroral dalam sehari
 Libatkan keluarga pasien dalam
melakukan balance cairan

33
Selasa 07.30  Mengobservasi KU pasien. (KU S 
10 Mei lemah, tampak pembekakan diseluruh tubuh pasien,
2005 tampak lenting balotemen pada abomen)
 Mengevaluasi balance cairan
selama 24 jam O 
- Input : infus ( 720) + Minum (380)+ Makanan
(100): 1200 ml
- Output : Urin (2490 ml) + IWL (550 ml) : 3. 040 ml A 
- Balance Cairan: -1840 ml
 Memberikan format pencatatan
balance cairan dan mengajarkan cara penguaaya P
kepada keluarga pasien.
10.00  Memberikan injeksi lasik IV 1
gram
 Mengukur BB pasien dan lingkar
perut pasien. (BB: 67 kg. LP: 103 cm).
13. 00  Mengatur tetetsan infus, infus
terlihat lebih dari 10 tpm, kemudian dijadikan 10 tpm
 Menganjurkan kepada pasien
untuk mengkonsumsi air proral sebanyak 2 gelas (400
ml) /24 jam
 Mengevalusi masalah kelebihan
volume cairan
“ koyone wis makin berkurang
yo Le” ujar pasien ketika ditanyakan perasaannya
mengenai pemengkakan pada tubuhnya.
Terjadi penurunan BB sebesar
kg dan lingkar perut 2 cm
Telah terjadi penurunan BB
sebesar 1 kg dan Linkar Perut sebesar 2cm. Tujuan
berhasil sebagian
 Monitor KU pasien yang
berhubungan dengan kelebihan volume cairan.
 Monitor balance cairan,
usahakan hasilnya negatif
 Monitor BB, lingkar perut
pasien setiap hari
 Berikan obat diuretik (lasik)
sesuai dengan program

Rabu 07.30  Mengobservasi KU pasien. (KU S  “ Alhamdulilah wis kacek akeh

11 Mei lemah, tampak pembekakan diseluruh tubuh pasien, to Le (Red: Sudah berkurang banyak) ”
2005 tampak lenting balotemen pada abomen)
 Mengevaluasi balance cairan O  BB berkurang 1 kg, sedang LP
selama 24 jam berkurang 1 cm
- Input : infus ( 720) + Minum (400)+ Makanan  BC: -1130
(100): 1220 ml A
- Output : Urin (1800 ml) + IWL (550 ml) : 2.350 ml  BB pasien semakin berkurang
 Balance Cairan: -1130 ml begitu juga dengan LP-nya, tujuan berhasil
P sebagiamn

34
 10.00  Memberikan injeksi lasik IV 1
gram
 Mengukur BB pasien dan lingkar
perut pasien. (BB: 66 kg. LP: 102 cm).
13.00  Mengobservasi KU pasien
(pasien mengaku lebih baik dari kemarin, pasien
masih sesak walaupun sudah muali berkurang)
 Mengukur BB pasien dan lingkar
perut pasien. (BB: 67 kg. LP: 103 cm
Delegasikan kepada perawat ruangn untuk:
 Monitor KU pasien yang
berhubungan dengan kelebihan volume cairan.
 Monitor balance cairan,
usahakan hasilnya negatif
 Monitor BB, lingkar perut
pasien setiap hari
 Berikan obat diuretik (lasik)
sesuai dengan program

Diagnosa Keperawatan 4
Resiko infeksi bd Prosedur inpasiv
Hari/Tgl Waktu Implementasi Evaluasi
Senin 07.30  Mengobservasi KU pasien. S  “-”
9 Mei 2005 (Pasien terpasang Infus dan DC, Infus tamak basah
dan agak kotor) O  Tidak terdapat tanda maupun
 Memonitor tanda-tanda infeksi gejala infeksi baik lokal maupun sistemik
lokal (pada infus) maupun sisitemik ( suhu tubuh)   Hasil Lab daam rentang
tidak terdapat tanda-tanda infeksi) normal.
 Merapikan dan membersihkan  Setelah dilakukan perawatan
tempat tidur pasien infus dalam keadaan lancar dan bersih
A

35
 11.00  Mengukur TTV Pasien. (TD 155
mmHg; N: 80 x/mnt; RR 36 x/menit, Suhu: 370C)
 Memberikan perawatan infus.
 Memonitor hasil Lab: WBC: 8,7
103 µ/L (normal); Neut %:66,4% (Normal).
 Mengaanjurkan kepada pasien
untuk menghabiskan nutrisi yang disediakan
 Anjurkan kepada pasien untuk
memotong dan membersihkan kukunya yang tampak
panjang dan kotor
13.00  Mengobsevasi KU pasien (pasien
masih tampak sesak,)
 Mengukur TTV: (TD: 130/80
mmHg; RR: 30 x/mnt; Suhu 370C)
 Mengevaluasi masalah resiko
infeksi pada pasien
Selasa 07.30  Mengobservasi KU pasien.
10 Mei (Pasien terpasang Infus dan DC, Infus tampak basah
2005 dan agak kotor)
 Memonitor tanda-tanda infeksi
lokal (pada infus) maupun sisitemik ( suhu tubuh) 
tidak terdapat tanda-tanda infeksi)
 Memonitor nutrisi pasien (pasien
hanya menghabiskan ½ porsi yang disediakan)
 Tidak terdapat tanda maupun
gejala infeksi , nilai Lab dalam rentang normal, akan
tetapi masih terdapat infus dan DC sebagai port de
entry agen infeksi. Tujuan berhasil sebagian.
P
 Monitor keberadaan
tanda/tanda infeksi
 Motivasi pasien mengenai
pentingnya nutrisi bagi daya tahan tubuh.
 Jaga kebersihan lingkungan
pasien diantaranya dengan melakukan bed making
setiap hari
 Lakukan perawatan infus setiap
hari
S  “ –“
O  Tidak terdapat tanda-tanda
infeksi pada pasien
 Infus dalam keadaan bersih dan
lancar, tidak terdapat tanda-tanda plebitis.
A
 Tidak terdapat tanda maupun
gejala infeksi , nilai Lab dalam rentang normal, akan
36
 08.00  Mengukur TTV (TD: 155/10
mmHg; N: 84x/mnt; RR: 30x/mnt Suhu 36, 70C)
 Memberikan perawatan infus,
DC sudah ikut dibersihkan saat mandi. “Wis tak
reseke Le (sudah saya bersihkan, Nak )” ujar pasien.
 Memootivasi pasien mengenai
petingnya nutrisi bagi daya tahan tubuh.
13. 00  Mengevaluasi masalah resiko
infeksi
Rabu 07.30  Mengobservasi KU pasien.
(Pasien terpasang Infus dan DC, Infus tampak basah
dan agak kotor)
 Memonitor tanda-tanda infeksi
lokal (pada infus) maupun sisitemik ( suhu tubuh) 
tidak terdapat tanda-tanda infeksi)
 Memonitor nutrisi pasien (pasien
hanya menghabiskan ½ porsi yang disediakan)
09.00  Mengukur TTV setelah aktivitas
‘pasien berjalan dibantu oleh keluarga ke kamar
mandi’ ( TD 165/105 mmHg; N: 81x/mnt; RR:
29x/mnt, Suhu 36,80C)
10.00  Memberikan perawatan infus
13.00  Mengevaluasi masalah resiko
infeksi
tetapi masih terdapat infus dan DC sebagai port de
P entry agen infeksi. Tujuan berhasil sebagian
 Monitor keberadaan
tanda/tanda infeksi
 Monitor intake nutrisi pasien
 Jaga kebersihan lingkungan
pasien diantaranya dengan melakukan bed making
setiap hari
 Lakukan perawatan infus setiap
hari
S  “ –“
O  Tidak terdapat tanda-tanda
infeksi pada pasien
 Infus dalam keadaan bersih dan
A lancar, tidak terdapat tanda-tanda plebitis.
 Tidak terdapat tanda maupun
gejala infeksi , nilai Lab dalam rentang normal, akan
tetapi masih terdapat infus dan DC sebagai port de
entry agen infeksi. Tujuan berhasil sebagian
P
Delegasikan kepada perawat ruangan untuk:
 Monitor keberadaan
tanda/tanda infeksi
 Monitor intake nutrisi pasien
 Jaga kebersihan lingkungan
pasien diantaranya dengan melakukan bed making
setiap hari
 Lakukan perawatan infus setiap
hari
37
 Diagnosa Keperawatan 5
Gangguan kenyamanan-pruritis bd Kulit kering dan agen kimiawi
Hari/Tgl Waktu Implementasi Evaluasi
Selasa 07.30  Mengobservasi KU pasien.
10 Mei (Pasien mengeluh gatal-gatal, pada seluruh tubuhnya S  “ Sekaranga gatalnya berkurang
2005 terutama bagian punggung, tampak bekas garukan Le” ujar pasien
pada daerah punggung, kuku pasien tampak panjang
dan kotor, ia juga menggunakan alat penggaruk) O
 Pasien tampak tidak lagi
08.00  Mengkaji Penyebab pruritis pada menggaruk punggungnya
pasien (Kulit pasien tampak kering, juga pasien A  Kuku masih dalam keadaan
menggunakan obat Captropil, sabun yang digunakan panjang dan kotor
pasien termasuk sabun keras)
 Menganjurkan kepada pasien P  Rasa gatal sudah berkurang.
untuk menggunakan sabun yang berkadar lemak Tujuan berhasil sebagian
tinggi, menggunakan pelembab lotion pada daerah
kulit yang kering, dan membiarkan daerah yang gatal  Monitor pruritis pada pasien
dalam keadaan terbuka  Pastikan pasien telah
memotong dan membersihkan kukunya.
13.30  Mengobservasi pruritis pada
pasien .
 Mengevaluasi masalah gangguan
kenyamanan:pruritis

Rabu 08.00  Memonitor pruritis pada pasien S  “ Sekarang sudah tidak gatal
11 Mei (rasa gatalm pada pasien sudah hilang) lagi, karena sabunnya sudah ganti dengan baby oil,
2005  Kuku pasien tampak pendek dan juga memakai lotion” kata penunggu pasien
bersih.  “Iyo Le, anaku tak suruh
ngambil baby oil dari rumah, Simbah due aeh kok”
kata pasien
O
 Pasien tidak ampak lagi
menggaruk bagian punggungnya
A
 Rasa gatal pada asien sudah
P hilang

38
  Hentikan rencana tindakan

Diagnosa Keperawatan 6
Gangguan pola tidur bd kondisi lingkungan
Hari/Tgl Waktu Implementasi Evaluasi
Senin 08.30  Mengkaji pola tidur pasien saat S  “Tadi malam paling tidur Cuma
9 Mei 2005 ini (pasien mengaku tidak bisa tidur pada malam hari 1 jam” kata pasien
karena merasa kepanasan) O
 Menganjurkan kepada pasien  Pasien tampak lemah, dan mata
untuk mengurangi jumlah selimut yang digunakan jka A sayu
merasa panas.
 Memonitor tanda-tanda P  Pasien tidak bisa tidur, tujuan
kekurangan tidur pada pasien (pasien mengaku tidak belum tercapai
merasa ngantuk)
 Mengaanjurkan kepada asien  Monitor tanda-tanda
untuk menenenangkan pikiran saat akan memulai kekurangan tisur pada pasien (mengantuk, pusing,
tidur konsentrasi menurun)
 Ajarkan teknik relaksasi
13.00  Mengevaluasi masalah gangguan sebelum tidur
pola tidur.

Selasa 08.30  Mengkaji kulitas tidur pasien S  “ Wah sama saja tadi malam
10 Mei (pasien tidak bisa tidur semalam) simbah nggak bisa tidur” ujar pasien
2005  Memonitor tanda-tanda
kekurangan tidur pada pasien (pasien mengaku tidak O  Pasien tampak lemah, tapi tidak
merasa ngantuk, ) ada keluhan pusing, pasien masih berorientasi
 Mengajarkan teknik relaksasi terhadap waktu, tempat dan orang.
sebelum tidur
A

39
 08.00  Mengevaluasi masalah gangguan  Pasien belum bisa tidur, tujuan
13. 00 pola tidur P belum tercapai

 Monitor tanda-tanda
kekurangan tisur pada pasien (mengantuk, pusing,
konsentrasi menurun)
 Evaluasi hasil teknik relaksasi
pada pasien

Rabu 07.30  Memonitor tanda-tanda S  “ Tadi malam Simbah tidak bisa

kekurangan tisur pada pasien (Pasien tampak
mengantuk tapi tidak merasa pusing maupun
disorienasi)
 Mengevaluasi hasil teknik
relaksasi pada pasien (pasien mengaku hanya berguna
sedikit, tapi karena kepanasan ia masih tidak bisa
tidur)
13..00  Mengevaluasi masalah gangguan
pola tidur
 Membantu memposisikan pasien
semifowler pada pasien
 Mengobservasi KU pasien
(pasien mengaku lebih baik dari kemarin, pasien
masih sesak walaupun sudah muali berkurang)
 Mengevaluasi masalah pola
nafas tidak efektif
tidur lagi”
O
 Pasien terlihat ngantuk tapi
tidak pusing maupun disorientasi
A
 Pasien masih tidak bisa tidur
P Delegasikan kepada perawat ruangn untuk:
 Monitor tanda-tanda
kekurangan tisur pada pasien (mengantuk,
pusing, konsentrasi menurun)
 Pertimbangkan pemasangan
‘chof’ listrik untuk penggunaan kipas angin.

Diagnosa Keperawatan 7
Defisit self care bd kelemahan fisik

Hari/Tgl Waktu Implementasi Evaluasi

40
 Senin 08.30  Mengkaji kemampuan dan S  “Kalau mandi Simah kekamar
9 Mei 2005 tingkat ketergantungan (skala 0-4) mandi dibantu oelh anak Simbah” ujar pasien
 Mendiskusikan kemampuan
pasien untuk melakukan peawatan diri secara mandiri O  Pasien tampak dibantu saat
sesuai kemampuan pasien (semuanya dilakukan pasien berpakaian,demikian juga makan disuapin
dengan bantuan orang lain) oleh anakanya.
11.00  Mengukur TTV Pasien. (TD 155  Klien tampak lemah, aktivitas
mmHg; N: 80 x/mnt; RR 36 x/menit) minimal dibantu, skala 2
 Memberikan diit siang
A  Pasien aktivitasnya masih
dibantu, tujuan belum tercapai
13.00  Mengobsevasi KU pasien (pasien
masih tampak lemah)
P  Berikan diit pasien
 Mengukur TTV: (TD: 130/80
 Monitor TTV pasien
mmHg; RR: 30 x/mnt; Suhu 370C)
 Monitor tingkat kemampuan
pasien

Selasa 07.30  Mengkaji kemampuan dan S  “ -”

10 Mei tingkat ketergantungan (skala 0-4) (pasien tampak
2005 lemah, kegiatan dibantu oleh orang lain)
 Membersihkan tempat tidur dan
mengganti alat tenun pasien
 Menganjurkan dan memotivasi
pasien untuk mencoba melakukan ADL secara
mandiri sesuai dengan kemampuan maksimal.
12.00  Memberikan nutrisi siang (pasien
makan disuapi keluarga)
O  TTV pasien (TD: 170/100
mmHg; N: 80 x/mnt; RR: 29 X mnt,
 Pasien masih tergantung
kepada orang lain dalam pemenuhan kebutuhan
sehari-harinya
 Pasien sudah mampu berdiri
bahkan berjalan kekamar mandi dengan bantuan
A orang lain

41
 13. 00  Mengukur TTV pasien (TD:
170/100 mmHg; N: 80 x/mnt; RR: 29 X mnt
 Mengvaluasi masalah defisit
perwatan diri
P  Pasien sudah mampu berjalan
dengan bantuan orang lain tapi, tujuan ebrhasil
sebagian
 Berikan diit pasien
 Monitor TTV pasien
 Monitor tingkat kemampuan
pasien

Rabu 07.30  Mengkaji kemampuan dan S  “ -”

tingkat ketergantungan (skala 0-4) (pasien tampak
lemah, kegiatan dibantu oleh orang lain)
 Membersihkan tempat tidur dan
mengganti alat tenun pasien
 Pasien tampak duduk diatas
tempt tidur sambil makan jeruk dengan tangannya
sendiri
O  Pasien sudah mampu memakan
makanan secara mandiri
 Pasien mampe berjalan ke
kamar mani dengan bantuan orang lain
 TTV pasien: TD 165/105
mmHg; N: 81x/mnt; RR: 29x/mnt

09.00  Mengukur TTV setelah aktivitas A  Pasien sudah mampu makan

‘pasien berjalan dibantu oleh keluarga ke kamar secara mandiri, pasien merasa kondisi tubuhnya
mandi’ ( TD 165/105 mmHg; N: 81x/mnt; RR: lebih baik.
29x/mnt) P
Delegasikan kepada perawat ruangn untuk:
12.00  Memberikan makanan kepada  Berikan diit pasien
pasien  Monitor TTV pasien
 Monitor tingkat kemampuan
13.00  Mengevaluasi masalah defisit pasien
self care

Diagnosa Keperawatan 8
42
 PK: Hipoalbumin

Hari/Tgl Waktu Implementasi Evaluasi

Rabu 07.30  Mengecek hasil Lab Albumin S  “-“
11 Mei (Hasil 2,17 g/dL)
2005  Memonitor Tanda-tanda O  Nilai Alb: 2,17 g/dL
hipoalbumin.  Anasarka pada pasen
11.00  Mendiskusikan dengan pihak
gizi (mahasiswa gizi) tentang nutrisi pasien (pasien A  Nilai Albumin dibawah normal
mendapatkan diet rendah protein karena penyakit  Anasarka
ginjal yang dideritanya)
P Delegasikan kepada perawat ruangan untuk:
o Motivasi pasien untuk menghabiskan
nutrisi yng telah disediakan
o Pantau tanda-tanda hipoalbumin pasien

43