NO KK NO NIK NAMA

3320161108057989 3320095811990002 Uswatun Hasanah

TANDA CENTANG √
Ketua PPS SAYA
 TERDAFTAR DALAM PEMILIH
ALAMAT LENGKAP
TPS DESA KECAMATAN
Dk. Metawar Desa Ujungwatu, Kec. Donorojo Kab. Jepara Prov. 1 UJUNGWATU DONOROJO
AR DALAM PEMILIH ALASANPINDAH MEMILIH UNTUK MEMILIH DI
KABUPATEN PROVINSI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 TPS DESA KECAMATA
JEPARA JAWA TENGAH - - - - - √ - - - 1 Maniskidul Jalaksana
TUK MEMILIH DI JENIS SUARAT SUARA
KABUPATPROVINS
DPR DPD PRESIDENDPRD PRODPRD KAB
- - - - √ - -
 Model A.5-KPU

SURAT PEMBERITAHUAN
(DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

KPU Kabupaten Kuningan/Panitia Pemungutan Suara, Pada hari Minggu Tanggal Sepuluh Bulan Tiga
Tahun Duaribu Sembilanbelas, mengeluarkan Surat Pemberitahuan pindah memlih bagi :

No. Kartu Keluarga : 3320161108057989

Nomor Induk Kependudukan: 3320095811990002
NamaLengkap : Uswatun Hasanah
Alamat Lengkap : Dk. Metawar Desa Ujungwatu, Kec. Donorojo Kab. Jepara Prov. Jawa
Tengah

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap

1. TPS : 1 4. Kabupaten : JEPARA

2. Desa/ Kelurahan : UJUNGWATU 5. Provinsi : JAWA TENGAH

3. Kecamatan : DONOROJO

Alasan pindah memilih:

Menjalankan tugas pada saat pemungutan Tugas belajar/ menempuh pendidikan

- √
suara menengah atau tinggi
Menjalani rawat inap atau keluarga
- - Pindah domisili
mendampingi
- Menjalani perawatan di panti sosial/ rehabilitas - Tertimpa bencana alam
- Menjalani rehabilitas narkoba - Bekerja di luar domisilinya
Menjadi tahanan di rumah tahanan atau
- lembaga pemasyarakatan, atau terpidana
yang sedang menjadi hukuman penjara atau
kurungan

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/ memberikan suara di:
Dalam Negeri*) Luar Negeri*)
1 TPS 1 TPSLN : 1
2 Desa/Kelurahan 2 PPLN : Maniskidul
3 Kecamatan 3 Negara : Jalaksana
4 Kabupaten/Kota : Kuningan
4 Konsultat Jenderal
5 Provinsi : Jawa Barat

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih**)

1. Anggota DPR -
2. Anggota DPD -
3. Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden √
4. Anggota DPRD Provinsi -
5. Anggota DPRD Kabupaten/ Kota -

Ketua PPS Desa Maniskidul

SAYA
)

*) Coret satu kolom yang tidakperlu

*) Pilih sesuai dengan ketentuan hakpilih