15

BAB II

ASSESMENT

A. Anamnesis

1. Identitas Pasien

Nama : Tn. A

Umur : 53 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Petani

Pendidikan : SD

RMK : 1-44-67-XX

Ruang : Tulip III Penyakit Dalam Pria

(PDP) bed 12

Tanggal Masuk : 09 Desember 2019

Tanggal Kasus : 10 Desember 2019

Alamat : Sungai Tanipah, Kecamatan

Mandastana, Barito Kuala

Diagnosa Medis : Hepatitis B

 16

2. Riwayat Penyakit

Tabel 2.1. Riwayat Penyakit

Keluhan Utama Pasien mengeluh nyeri dibagian perut kanan
dan kiri, nafas yang sesak, mual dan muntah
serta badan lemas

Riwayat Penyakit Sekarang 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien

merasa sangat mudah lelah dan sering merasa
mual. Pasien didiagnosa terkena hepatitis B

Riwayat Penyakit Dahulu Tidak Ada

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita

penyakit yang sama
Sumber : berdasarkan buku rekam medik pasien

3. Riwayat Gizi

Tabel 2.2 Riwayat Gizi

Data Sosial - Keluarga Tn. A merupakan keluarga dengan social ekonomi
Ekonomi menengah kebawah. Tn. A bekerja sebagai petani dengan
penghasilan ± Rp. 50.000 per harinya
- Jumlah Anggota Keluarga : Tn. A memiliki 1 orang istri dan 6
orang anak yang semuanya masih menjadi tanggungan orang tua.
Anak pertama Tn. A baru saja lulus dari bangku Sekolah
Menengah Atas
- Suku : Banjar
Aktivitas Fisik - Jumlah Jam Kerja : 9 jam
- Jumlah Jam Tidur : 7 jam
- Olahraga/ aktivitas : Tn. A tidak pernah berolahraga, aktifitas fisik
setiap hari dengan bekerja di ladang
Alergi Makanan - Tidak Ada
Pantangan - Tidak Ada
Makan
Masalah - Mual, Muntah
Gastrointestinal
Penyakit Kronik - Jenis Penyakit : Hepatitis B
- Terapi Diet : Diet yang diberikan RS untuk Tn. A adalah Diet Hati
 17

- Jenis dan Lama Pengobatan : Sebelumnya belum pernah

melakukan pengobatan
Kesehatan - Tidak Ada

Mulut
Suplement/ - Tidak Ada
Vitamin
Perubahan Berat - Berat badan menurun ± 10 kg selama 1 bulan sebelum masuk
Badan rumah sakit
Riwayat/ Pola - FFQ

Makan Frekuensi
Bahan
No Sumber Ket
makanan
x/hr x/mg x/bl
1 KH Nasi 2 @ 60 gr/ 1 entong
Roti 1 @20 gr/ 1 lbr sdg
Mie 3 @80 gr/ 1 bgkus
Kentang 2 @100 gr/biji
Singkong 5 @40 gr/potong
2 L. Hewani Daging 1 @50 gr/ 1 ptng sdg
Ayam 2 @70 gr/ 1 ptg
Telur 3 @60 gr/ 1 butir
3. L. Nabati Tempe 4 @25 gr/ 1 ptg sdg
Tahu 3 @50 gr/ 1 ptg sdg
4. Sayuran Sawi 1 @40 gr/ ½ gelas
Daun 1 @40 gr/ ½ gelas
Kelakai
Daun 3 @40 gr/ ½ gelas
Singkong
Bayam 2 @40 gr/ ½ gelas
5. Buah Jeruk 2 @150 gr/ 2 buah
Semangka 3 @100 gr/ 1 buah
Pepaya 2 @100 gr/ 2 buah
Pisang 2 @50 gr/ 1 buah
6. Minuman Kopi 3 @1 gelas/ 200 cc
Teh Manis 3 @1 gelas 200 cc
Riwayat Gizi - Sebelum dirawat di rumah sakit Tn. A biasanya makan 2x sehari
Terdahulu yaitu pada siang dan malam hari. Tn A tidak makan nasi pagi hari
namun makan singkon yang digoreng atau direbus sebanyak 1 – 2
potong dan minum kopi sebelum berladang. Tn. A suka makan
sayur daun kelakai dan ikan-ikan sungai seperti ikan lajang. Untuk
makan selingan siang biasanya Tn. A suka makan singkong yang
digoreng bersama dengan minum kopi. Dan selingan sore
biasanya makan roti atau singkong rebus.
 18

Riwayat Gizi - Selama di RS Tn. A makan 3 kali sehari, serta mendapatkan buah
Sekarang dan snack.
- Hasil Recall
E = 614,89 kkal
P = 26,49 gram
L = 21,42 gram
Kh = 77,5 gram

Sumber : berdasarkan buku rekam medik pasien

Kesimpulan :

Saat ini Tn. A didiagnosa Hepatitis B. Pasien mengalami penurunan

berat badan drastis selama 1 bulan sebelum masuk rumah sakit yaitu ±10

kg. pasien mengeluhkan nyeri diperut bagian kanan dan kiri juga sering

merasa cepat lelah. Sebelum masuk rumah sakit pasien memiliki kebiasaan

makan 2x sehari yaitu pada makan siang dan sore/malam dan dengan

makan selingan seperti singkong yang digoreng

B. Antropometri

LILA : 21 cm

Berat badan estimasi : (2,592 x LILA) – 12,90

(2,592 x 21) – 12,902 = 41 kg

ULNA : 23 cm
 19

Tinggi badan estimasi : 97,252 + (2,643 x ULNA)

97,252 + (2,645 x 23) = 158 cm

BBI : (TB -100)

(158 – 100)

58 kg

21
Status Gizi : x 100 % = 72,41%
29

Status gizi berdasarkan LILA adalah underweight yaitu 72, 41%.

Kategori status gizi berdasarkan LILA/U menurut Almatsieer (2007)

yaitu :

- Obesitas > 120%

- Overweight 110 – 120%

- Normal 90 – 110 %

- Underweight < 90%

Kesimpulan :

Dari hasil pengukuran antropometri didapatkan LILA pasien pada

awal kasus yaitu 21 cm dan kemudian diestimasikan menjadi 41 kg.

Tinggi badan estimasi 158 cm, BBI 58 kg dan status gizi pasien yang

diketahui dari pengukuran LILA adalah underweight (72,41%)

Pembahasan :
 20

Pengukuran status gizi pasien diukur dengan menggunakan

perhitungan % lila dikarenakan pasien tidak bisa berdiri. Sedangkan

tinggi badan pasien dillakukan dengan cara mengukur lengan bawah

pasien. Oleh karena itu, formula dari panjang tulang ulna dapat menjadi

alternative estimasi tinggi badan. Pengukuran antropometri dilaksanakan

pada tanggal 10 Desember 2019. Dari hasil pengukuran berdasarkan

LILA terhadap pasien, didapatkan status gizi kurang

LILA adalah lingkar lengan bagian atas pada bagian trisep. LILA

digunakan untuk perkiraan tebal lemak bawah kulit. Pengukuran LILA

tidak dapat digunakan untuk memantau perubahan status gizi dalam

jangka pendek (Almatsier, 2011). Lingkar lengan atas sebagaimana

dengan berat badan merupakan parameter yang labil, dapat berubah-ubah

dengan cepat.

C. Pemeriksaan Biokimia

Tabel 2.3 Pemeriksaan Biokimia Tanggal 10 Desember 2019

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN/ NILAI KATEGORI
NORMAL
Hematologi
Hemoglobin 15,1 12,0 – 16,0 g/dl Normal
Leukosit 8,9 4,0 – 10,5 ribu/ul Normal
Eritrosit 4,91 4,00 – 5,30 juta/ul Normal
Hematokrit 44,1 37,0 – 47,0 % Normal
Trombosit 438 150-450 ribu/ul Normal
Hati dan
Pankreas
 21

SGOT 476 5-34 U/L Tinggi

SGPT 242 0-55 U/L Tinggi
Total Protein 6,8 6,0 – 7,8 g/dL Normal
Albumin 2,0 3,5 – 5,2 g/dL Rendah
Bilirubin direk 6,2 0,0 – 0,20 mg/dL Tinggi
Ginjal
Ureum 50 0-50 mg/dl Normal
Kreatinin 1,62 0,57 – 1,11 mg/dl Tinggi

Elektrolit
Natrium 141 136 - 145 Meq/L Normal
Kalium 4,2 3,5 – 5,1 Meq/L Normal
Chlorida 105 98-107 Meq/ L Normal
Hepatitis
HBsAg Reaktif Nonreaktif
Sumber : berdasarkan buku rekam medik pasien

Table 2.4 pemeriksaan biokimia tanggal 12 desember

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN/ NILAI KATEGORI
NORMAL
Albumin 2,2 3,5 – 5,2 g/dL Rendah
Sumber : berdasarkan buku rekam medik pasien

Kesimpulan :

Berdasarkan data pemeriksaan lab Tn. A diatas diketahui bahwa

SGOT, SGPT, Kreatinin dan Bilirubin direk tinggi sedangkan albumin

rendah.

Pembahasan :

Pada pemeriksaan awal didapatkan hasil bahwa SGOT, SGPT dan

Kreatinin tinggi sedangkan albumin rendah. SGOT dan SGPT merupakan

enzim yang dihasilkan secara alami oleh tubuh dan berada pada beberapa

organ salah satunya adalah hati karena kedua enzim ini sering dianggap

sebagai enzim hati. Ketika organ hati mengalami kerusakan maka enzim
 22

ini akan keluar dari sel dan masuk ke pembuluh darah, hal ini

menyebabkan hasil SGOT dan SGPT menjadi tinggi.

Bilirubin adalah zat yang terbentuk secara normal dari proses

penguraian sel darah merah di dalam tubuh. Zat inilah yang memberikan

warna kuning pada tinja dan urine. Meski dibentuk secara normal,

terkadang ada penyakit tertentu yang menyebabkan jumlah bilirubin

meningkat. Apabila tidak diobati, kondisi ini bisa menimbulkan masalah

kesehatan serius. Jumlah bilirubin bisa meningkat akibat kerusakan pada

organ hati atau liver. Di dalam tubuh, bilirubin akan diolah dan disimpan

di dalam empedu. Ketika terjadi kerusakan pada hati, misalnya pada

penyakit hepatitis dan sirosis maka kadar bilirubin bisa meningkat.

Meningkatnya kreatinin dalam darah yang parah dipicu oleh munculnya

masalah pada ginjal. Sedangkan albumin yang merupakan protein utama

dalam darah diproduksi organ hati, merupakan pengatur tekanan dalam

pembuluh darah dan menjaga cairan agar tidak bocor ke jaringan tubuh

sekitarnya. Rendahnya kadar albumin dapat disebabkan oleh gangguan

organ ginjal dan hati, adalnya proses peradangan atau paada orang

dengan malnutrisi.

HBsAg reaktif, yang menandakan keberadaan positif dari virus

hepatitis B. pada kasus yang sembuh, HBsAg akan hilang antara 3

sampai 6 bulan pasca infeksi sedangkan pada kasus kronis, HBsAg akan

tetap terdeteksi sampai 6 bulan.

 23

D. Pemeriksaan Fisik & Klinis

Fisik :

Pemeriksaan fisik pada tanggal 10 Desember 2019 : Pasien mengeluh

nyeri dan sesak dibagian perut kanan dan kiri, mual dan muntah serta

badan lemas

Klinis :
Tabel 2.4. Pemeriksaan Klinis Pada Tanggal 10 Desember 2019
PEMERIKSAAN HASIL NILAI KETERANGAN
NORMAL
TD 120/70 90/60 – 120/80 Normal
mm/Hg mmHg
Nadi 94 x/mnt 60-100 x/mnt Normal
RR 28 x/mnt 14 – 16 x/mnt Tinggi
Suhu 36 ⸰C 36,6 – 37,2 ⸰C Normal
Sumber : berdasarkan buku rekam medik pasien

Kesimpulan :

Dari pemeriksaan fisik dan klinis pasien dapat diketahui bahwa pasien

tampak lemah, nyeri perut bagian kanan dan kiri pasien selalu ingin tidur.

Pada pemeriksaan klinis, untuk tekanan darah pasien pada awal kasus ini

adalah normal, nadi normal suhu normal namun RR masih belum normal

Pembahasan :

Dari pemeriksaan fisik dan klinis pasien, dapat diketahui bahwa

pasien dalam keadaan lemah, nyeri perut bagian kanan dan kiri. Tekanan

darah, Nadi dan suhu badan pasien normal, hanya laju pernapasan yang
 24

cepat dikarenakan pasien merasakan sesak dan nyeri diperut yang

menyebabkan sesak nafas sehingga pernapasan menjadi cepat

E. Asupan Zat Gizi

Hasil recall 24 jam diet RS

Tanggal : 09 Desember 2019

Diet RS : Bubur DH

Tabel 2.5 Asupan Zat Gizi

Energi Protein Lemak Kh

Asupan Makan 614,89 26,49 21,42 77,5
Makanan RS 1640,45 63 33 278,3
% Asupan 37,50% 42,04% 64,90% 27,84%
Keterangan Kurang Kurang Kurang Kurang

Kategori Asupan Menurut WNPG (2004) :

Lebih : >110% AKG

Baik : 80-110% AKG

Kurang : <80% AKG

Kesimpulan :

Setelah dilakukan recall 1 x 24 jam untuk mengetahui asupan

makanan pasien didapatkan hasil energy, protein, lemak dan karbohidrat

pasien tidak mencukupi > 80% makanan RS. Hal ini dikarenakan pasien

mengalami mual dan muntah saat makan

F. Terapi Medis
 25

Tabel 2.6 Terapi Medis

Jenis Obat/ Fungsi Interaksi Dengan Zat
Tindakan Gizi
IVFD Infus ini diindikasikan untuk meningkatkan Bahaya
Amino menjadi media penambah nutrisi Obat Pencahar ketika
Fusin bagi pasien yang digunakan secara
Hepar 20 mengalami Gangguan Fungsi bersamaan dengan
tpm Hati seperti kanker hati, Gejala obat pencahar seperti
Sirosis Hati dekompensasi, Antasid
hepatitis kronik dan lain
sebagainya. Untuk menggunakan
obat ini, tidaklah melalui oral,
melainkan melalui infus ataupun
parenteral. 

Lactulosa laktulosa digunakan untuk Berinteraksi dengan

3x1 c menangani dan alcohol
mencegah ensefalopati hepatikum,
atau kelainan pada otak (seperti
perubahan kepribadian dan
gangguan mental) yang disebabkan
adanya penyakit liver.
Propanolol Mengobati berbagai gangguan Berinteraksi dengan
2x200 yang berkaitan dengan jantung alcohol
dan pembuluh darah
Cetrizine Meredakan gejala alergi, Berinteraksi dengan
2x1 misalnya rhinitis alergi alcohol
Sumber : Rekam Medik Pasien, 2019