Lembar Observasi SMP-MTS

Prov Kab/Kota
LEMBAR OBSERVASI PENILAIAN

LOMBA SEKOLAH SEHAT BAGI SMP-MTs
LEMBAR OBSERVASI
A. DATA DASAR
1. Nama sekolah/madrasah :
2. Jenis satuan pendidikan : 1. Madrasah 2. Non madrasah
3. Alamat sekolah/madrasah :
4. Status sekolah/madrasah : 1. Negeri 2. Swasta
5. Nama puskesmas pembina :
6. Nama kecamatan :
7. Status daerah : 1. Kabupaten 2. Kota
8. Nama provinsi :
B. PRASARANA
No Item Yang Dinilai Indikator
1. Ruang Kerja Kepala Sekolah/Madrasah
a. Keberadaan Catatan:
1. Ada Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan
nomor selanjutnya
2. Tidak ada (observasi tentang ruang kerja kepala
sekolah/madrasah tidak dilanjutkan)
b. Ukuran ruangan: ............ m x ……… m Sesuaikan dengan peraturan di
kemendikbud tentang standar sarana
prasarana sekolah
c. Kondisi: Lingkari untuk masing-masing
kriteria sesuai kondisi di lapangan.
1. Baik sekali 2. Baik 1. Dinding (tidak lembab)
2. Atap (kuat, tidak bocor)
3. Sedang 4. Kurang 3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak
licin)
4. Penataan (ruang gerak leluasa)
5. Langit-langit (jarak antara langit-
langit dan lantai minimal 3 m)
Baik sekali : memenuhi semua kriteria
Baik : Jika memenuhi empat criteria
(1,2,3,5)
Sedang: Jika memenuhi tiga
kriteria(1,2,3)
Kurang: Jika memenuhi dua kriteria
(1,2)
1
Prov Kab/Kota

d Kebersihan: Lingkari untuk masing-masing
. kriteria sesuai kondisi di lapangan.
1. Sangat bersih 2. Cukup bersih 1. Tidak ada debu, tidak ada coretan
2. Tidak ada sarang laba-laba
3. Kurang bersih 4. Tidak bersih 3. Tidak ada bekas bocor lama pada
dinding dan langit-langit
4. Tidak ada sampah (kecuali di tempat
sampah)
Sangat bersih: memenuhi semua
kriteria
Cukup Bersih: Jika memenuhi tiga
criteria (1,3,4)
Kurang Bersih: Jika memenuhi dua
criteria (1,3)
Tidak Bersih: Jika memenuhi satu
criteria (1)
e. Ventilasi: Baik: Jika luas ventilasi > 10 % dari luas
1. Baik lantai atau pakai AC dan berfungsi
2. Cukup baik Cukup baik: jika luas lubang ventilasi <
5-10% dari luas lantai
3. Tidak baik Tidak baik: jika tidak ada ventilasi atau
ada AC tetapi tidak berfungsi
f. Pencahayaan Terang : Bisa membaca dengan jarak
1. Terang 30 cm dari buku dengan cahaya alami
2. Kurang terang atau bantuan lampu
Kurang terang : Tidak dapat membaca
buku dengan jarak 30 cm dengan cahaya
alami atau bantuan lampu
g. Kerapihan: Lingkari untuk masing-masing
1. Sangat Rapih 2. Cukup Rapih 1. Mebel ditata dengan baik
2. Peralatan disusun rapi dan pada
3. Kurang Rapih 4. Tidak Rapih tempatnya
3. Buku dan berkas tersusun rapih pada
tempatnya
4. Gambar, plakat/trophy atau benda
lainnya ditempatkan dengan rapih
pada tempatnya
Sangat rapih: memenuhi semua kriteria
Cukup rapih: jika memenuhi tiga
criteria (1,2,3)
Kurang rapih: jika memenuhi dua
criteria (1,2)
Tidak rapih: jika memenuhi satu
kriteria atau tidak memenuhi semua
kriteria sama sekali (1)
2
Prov Kab/Kota

h Tempat sampah: Baik sekali: Ada, kondisi baik, dan
. tertutup
1. Baik sekali 2. Baik Baik: Ada, kondisi baik dan terbuka
Kurang: Ada, kondisi tidak baik, rusak
3. Kurang 4. Tidak ada Tidak ada: Tidak ada tempat sampah
Pemilahan sampah : Ada : disediakan tempat sampah
1. Ada terpilah
2. Tidak ada Tidak ada : tidak ada tempat sampah
terpilah
i Jentik Nyamuk Catatan : periksa vas bunga, dispenser,
1. Tidak Ada belakang kulkas, tempat cuci tangan, dll
2. Ada yang menjadi tempat penampuangan air.
Tidak ada : jika tidak ditemukan jentik
di semua tempat yang diperiksa
Ada : jika ditemukan satu jentik di
tempat yang diperiksa
2 Ruang Kerja Guru
a. Keberadaan
1. Ada Catatan:
2. Tidak ada (observasi tentang ruang kerja guru Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan
tidak dilanjutkan) nomor selanjutnya
b. Ukuran ruangan: (catatan jika lebih dari satu ruang
maka disebutkan ukuran masing-masing ruang)
Ruang pertama ............ m x …………m
Ruang kedua ............ m x …………m
Ruang ketiga ............ m x …………m
c. Kondisi: Lingkari untuk masing-masing
3. Sedang 4. kurang 3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak
licin)
Baik sekali : memenuhi semua criteria
Baik : Jika memenuhi empat kriteria
(1,2,3,5)
Sedang: Jika memenuhi tiga kriteria
(1,2,3)
Kurang: Jika memenuhi dua
kriteria(1,2)
3
Prov Kab/Kota

1. Sangat bersih 2. Cukup bersih 1. Tidak ada debu, tidak ada coretan
3. Tidak ada bekas bocor lama pada
3. Kurang bersih 4. Tidak bersih
sampah)
criteria
Cukup bersih: Jika memenuhi tiga
criteria(1,2,3)
Kurang bersih: Jika memenuhi dua
criteria (1,2)
Tidak bersih: Jika memenuhi satu
criteria (1)
2. Cukup baik Cukup baik: Jika luas lubang ventilasi <
3. Tidak baik 5-10% dari luas lantai
Tidak baik: Jika tidak ada ventilasi atau
f. Pencahayaan: Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm
dari buku dengan cahaya alami atau
bantuan lampu
1. Terang
KurangTerang :Tidak dapat membaca buku
2. Kurang terang dengan jarak 30 cm dengan cahaya alami
atau bantuan lampu
1. Sangat rapih 2. Cukup rapih 1. Mebel ditata dengan baik
3. Kurang rapih 4. Tidak rapih
tempatnya
tempatnya
pada tempatnya
criteria(1,2,3)
criteria (1,2)
kriteria sama sekali.(1)
4
Prov Kab/Kota

. tertutup
1. Baik sekali 2. Baik
Baik: Ada, kondisi baik dan terbuka
3. kurang 4. Tidak ada Kurang: Ada, kondisi tidak baik, rusak
Tidak ada: Tidak ada tempat sampah
1. Ada terpilah
terpilah
i. Kamar mandi/WC: Lingkari untuk masing-masing
1. Sangat bersih 1. tidak ada lumut dan sarang laba-
laba
2. Cukup bersih 2. tidak ada jentik
3. tidak ada bekas bocor lama pada
3. Kurang bersih dinding dan langit-langit
4. Tidak bersih 4. Tersedia alat pembersih (sikat WC,
sikat lantai, desinfektan)
kriteria
criteria(1,2,3)
criteria(1,2)
criteria (1)
j Jentik Nyamuk Catatan : periksa vas bunga, tempat
1. Tidak Ada minum burung, dispenser, ember, kaleng
2. Ada bekas, ember, ban bekas, tempat wudhu,
belakang kulkas dll
3 Ruang Kelas (yang dinilai adalah kondisi rata-rata ruang
kelas)
a. Jumlah ruang : …………………… ruang (Catatan: jumlah ruang kelas pada
pertanyaan butir b, harus sama dengan
jumlah pertanyaan pada butir a)
b. Kondisi Lingkari untuk masing-masing
5
Prov Kab/Kota

1. Dinding (tidak lembab)
1. Baik Sekali …………………… ruang
2. Baik …………………… ruang 3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak
licin)
3. Sedang …………………… ruang 4. Penataan (ruang gerak leluasa)
4. Kurang …………………… ruang langit dan lantai minimal 3m)
(1,2,3,5)
(1,2,3)
Kurang: Jika memenuhi dua kriteria(1,2)
c. Kepadatan Ruang Kelas Baik Sekali : Semua kelas ≥ 1,75 m2 per
1. Baik Sekali murid
2. Baik Baik : Jika lebih banyak kelas > 1,75 m2
3. Cukup Baik per murid
4. Tidak Baik Cukup Baik :Jika lebih banyak kelas <
1,75 m2 per murid
Tidak Baik :Semua kelas < 1,75 m2 per
murid
Catatan : Rumus kepadatan ruang kelas

didapat dari luas ruangan dibagi jumlah
siswa
d Jarak bangku tempat duduk siswa dengan papan Keterangan:

. tulis Persyaratan kesehatan (Kepmenkes
1. Baik Sekali Nomor 1429 Tahun 2006):
2. Baik 1. Jarak papan tulis dengan meja siswa
3. Cukup Baik paling depan minimal
4. Tidak Baik 2,5 m
6
Prov Kab/Kota

2. Jarak papan tulis dengan meja siswa
paling belakang maksimal 9 m
 (Catatan: lajur ukuran rata-rata diisi
jika semua ruang kelas mempunyai
jarak relatif sama satu dengan
lainnya. Jika yang diisi lajur rata-rata
jarak maka untuk lajur menanyakan
jarak terjauh dan terdepan tidak
perlu diisi. Untuk jarak diisi dengan
perkiraan yang sesungguhnya,
misalnya 1,60 m).
Baik Sekali : Semua kelas ≥ 1,75 m2 per
murid
Baik : Jika lebih banyak kelas > 1,75 m2
per murid
Cukup Baik :Jika lebih banyak kelas <
1,75 m2 per murid
Tidak Baik :Semua kelas < 1,75 m2 per
murid
Catatan : Rumus kepadatan ruang kelas

didapat dari luas ruangan dibagi jumlah
siswa
e. Kondisi: Lingkari untuk masing-masing
3. Sedang 4. kurang 3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak
licin)
(1,2,3,5)
(1,2,3)
(1,2)
7
Prov Kab/Kota

f Kebersihan: Lingkari untuk masing-masing
1. Sangat bersih 2. Cukup bersih 1. tidak ada debu,tidak ada coretan
2. tidak ada sarang laba-laba
3. Kurang bersih 4. Tidak bersih 3. tidak ada bekas bocor lama pada
4. tidak ada sampah (kecuali di tempat
sampah)
kriteria
criteria (1,2,3)
criteria (1,2)
criteria (1)
g. Ventilasi: Baik: Jika luas ventilasi > 20% dari luas
2. Cukup baik Cukup baik: Jika luas lubang ventilasi <
20% dari luas lantai
3. Tidak baik
h Pencahayaan: Terang : Bisa membaca dengan jarak 30

1. Terang cm dari buku dengan cahaya alami atau
bantuan lampu
2. Kurang terang
KurangTerang : Tidak dapat membaca
i Kerapihan: Lingkari untuk masing-masing
1. Sangat Rapih 2. Cukup rapih 1. Mebel ditata dengan baik
tempatnya
pada tempatnya
Cukup rapih: Jika memenuhi tiga
criteria (1,2,3)
Kurang rapih: Jika memenuhi dua
criteria (1,2)
Tidak rapih: Jika memenuhi satu
8
Prov Kab/Kota

j. Tempat sampah: Baik sekali: Ada, kondisi baik, dan
tertutup
3. Kurang 4. Tidak ada Kurang: ada, kondisi tidak baik, rusak
k Pemilahan sampah : Ada : disediakan tempat sampah
1. Ada terpilah
terpilah
l Rasio tempat sampah dengan jumlah kelas Baik Sekali: jika rasio tempat sampah dengan
jumlah kelas 1:1
1. Baik Sekali
Baik: jika rasio tempat sampah dengan jumlah
3. Sedang kelas 1:2
2. Baik Sedang: jika rasio tempat sampah dengan
jumlah kelas 1:3
4. Kurang Kurang: jika rasio tempat sampah dengan
jumlah kelas 1: ≥4
m Jentik Nyamuk Catatan : periksa vas bunga, tempat cuci
1. Tidak tangan, dll.
Ada Tidak ada : jika tidak ditemukan jentik
2. Ada di semua tempat yang diperiksa
4. Ruang Ibadah
1. Ada Jika menggunakan ruangan lain sebagai
2. Tidak ada (observasi tentang ruang ibadah tidak tempat ibadah maka penilaian dilakukan
dilanjutkan) kepada ruangan yang digunakan tempat
ibadah tersebut
b. Ukuran ruangan: ............ m x ……… m
c. Posisi
1. Satu tempat tersendiri
2. Jadi satu dengan ruang lain

1. Sangat bersih 2. Cukup bersih 1. Tidak ada debu,tidak ada coretan
sampah)
Sangat Bersih: memenuhi semua
kriteria
Cukup Bersih: Jika memenuhi tiga
criteria (1,2,3)
Kurang Bersih: Jika memenuhi dua
criteria (1,2)
criteria (1)
9
Prov Kab/Kota

lantai atau pakai AC dan berfungsi
1. Baik
Cukup Baik: Jika luas lubang ventilasi <
2. Cukup baik 20% dari luas lantai
3. Tidak baik Tidak Baik: Jika tidak ada ventilasi atau
f. Pencahayaan: Terang : Bisa membaca dengan jarak 30
cm dari buku
1. Terang
KurangTerang : Tidak dapat membaca
2. Kurang terang buku dengan jarak 30 cm
1. Sangat rapih 2. Cukup rapih 1. Mebel ditata denga baik
3. Kurang rapih 4. Tidak rapih tempatnya
tempatnya
pada tempatnya
Cukup rapih: jika memenuhi 3 kriteria
Kurang rapih: jika memenuhi 2 kriteria
Tidak rapih: jika memenuhi 1 kriteria
atau tidak memenuhi semua kriteria
sama sekali.
. 1. Baik sekali 2. Baik tertutup
i Pemilahan sampah : Ada : disediakan tempat sampah
1. Ada terpilah
terpilah
i Jentik Nyamuk Catatan : periksa vas bunga, dispenser,
1. Tidak tempat air wudhu, dll yang menjadi
Ada tempat penampung air.
2. Ada Tidak ada : jika tidak ditemukan jentik
5. Ruang UKS
2. Tidak ada (observasi tentang ruang ruang UKS nomor selanjutnya
tidak dilanjutkan)
10
Prov Kab/Kota

b. Posisi

c. Ukuran ruangan: ............ m x ………… m
sampah)
kriteria
criteria (1,2,3)
criteria (1,2)
criteria (1,2)
Cukup baik: Jika luas lubang ventilasi <
2. Cukup baik 5-10% dari luas lantai
3. Tidak baik Tidak baik: Jika tidak ada ventilasi atau
f. Pencahayaan: Terang: Bisa membaca dengan jarak 30
bantuan lampu
2. Kurang terang KurangTerang: Tidak dapat membaca
11
Prov Kab/Kota

1. Sangat rapih 2. Cukup rapih 1. Mebel ditata denga baik
3. Kurang rapih 4. Tidak rapih tempatnya
tempatnya
pada tempatnya
Cukup rapih: Jika memenuhi tiga
criteria(1,2,3)
Kurang rapih: Jika memenuhi
duakriteria (1,2)
. tertutup
1. Ada terpilah
terpilah
i Jentik Nyamuk Catatan : periksa vas bunga, tempat cuci
1. Tidak Ada tangan, dispenser, belakang kulkas, dll
2. Ada yg dapat menmpung air
i. Materi pengayaan tentang kesehatan
a. Ketersediaan Dapat berupa buku, leaflet atau
Sebutkan ………………………. Eksemplar (masing- poster
masing jenis)
b. Kerapihan penempatan Lingkari untuk masing-masing
1. Sangat rapih 1. Buku tersusun dengan rapi di rak
2. Buku dibuat kode dan label
3. Buku disusun perjenis dan kelompok’
2. Cukup rapih
4. Ada register buku
3. Kurang rapih
Cukup rapih: Jika memenuhi tiga(1,2,3)
kriteria
4. Tidak rapih
Kurang rapih: Jika memenuhi dua
criteria (1,2)
12
Prov Kab/Kota

criteria (1)
j. Sarana UKS
a. Kelengkapan Lingkari untuk masing-masing
1. Sangat lengkap 1. Struktur organisasi UKS
2. Tempat tidur
3. Alat ukur berat badan
2. Cukup lengkap
4. Alat ukur tinggi badan
5. Termometer
3. Kurang lengkap 6. Model rahang dan sikat gigi
7. Sarana pelayanan UKGS (kaca mulut,
4. Tidak lengkap sonde, pinset)
8. Sarana KIE kesehatan reproduksi
laki-laki dan perempuan
9. Snellen chart/kartu E
10. Lemari
11. Senter
12. Air minum, gelas, dan sendok
Sangat lengkap: memenuhi semua
kriteria
Cukup lengkap: Jika memenuhi sepuluh
criteria kecuali (1,10)
Kurang lengkap: Jika memenuhi
Sembilan criteria kecuali (1,6,10)
Tidak lengkap: Jika memenuhi kurang
dari Sembilan criteria termasuk 1,6,10
b. Ketersediaan obat Lingkari untuk masing-masing
1. Sangat lengkap 1. Obat luka
2. Oralit
3. Obat gosok
2. Cukup lengkap
4. Kain kasa steril
5. Kapas
3. Kurang lengkap 6. Alcohol
7. Plester kecil untuk luka
4. Tidak lengkap 8. Elastis verban
9. Plester
10. Verban
11. Spalk (penyangga tulang patah)
12. Mitela/kain segitiga)
13. Gunting
14. Obat penghilang rasa sakit (penurun
panas)
15. Obat diare
16. Obat anti mual/muntah
kriteria
Cukup lengkap: Jika memenuhi kurang
dari lima belas criteria kecuali obat anti
13
Prov Kab/Kota
mual
Kurang lengkap: Jika memenuhi empat
belas criteria kecuali (15,16)
Tidak lengkap: Jika memenuhi kurang
dari tiga belas criteria (3,14,15,16)
6. Ruang BK
2. Tidak ada (observasi tentang ruang ibadah tidak nomor selanjutnya
dilanjutkan)
b. Ukuran ruangan: ............ m x …………m
c. Posisi

1. Sangat bersih 2. Cukup bersih 1. tidak ada debu,tidak ada coretan
2. tidak ada sarang laba-laba
3. Kurang bersih 4. Tidak bersih 3. tidak ada bekas bocor lama pada
4. tidak ada sampah (kecuali di tempat
sampah)
kriteria
criteria (1,2,3)
criteria (1,2)
criteria (1)
2. Cukup baik 5-10% dari luas lantai
bantuan lampu
2. Kurang terang KurangTerang : Tidak dapat membaca
14
Prov Kab/Kota

1. Sangat Rapih 2. Cukup rapih 1. Mebel ditata denga baik
tempatnya
pada tempatnya
criteria (1,2,3)
criteria (1,2)
. 1. Baik sekali 2. Baik tertutup
3. Kurang 4. Tidak ada Kurang: Ada, kondisi tidak baik, rusak
1. Ada terpilah
terpilah
i Jentik Nyamuk Catatan : periksa vas bunga, tempat cuci
1. Tidak Ada tangan, dispenser, belakang kulkas, dll
2. Ada yg dapat menmpung air.
i. Prasarana BK
a. Petugas
1. Wali kelas
2. Guru kelas (belum mendapat pelatihan)
3. Guru yang sudah dilatih

Guru BK
b. Kelengkapan Lingkari untuk masing-masing
1. Sangat lengkap 1. Ada ruang konseling
2. Ada minimum satu meja
3. Ada minimum satu kursi
2. Cukup lengkap
4. Ada buku register
15
Prov Kab/Kota

5. Ada lemari penyimpanan data siswa
3. Kurang lengkap 6. Ada buku catatan siswa/kasus
7. Ada buku rujukan
4. Tidak lengkap 8. Ada leaflet/poster/pedoman/alat
peraga untuk kebutuhan konseling
kriteria
Cukup lengkap: jika memenuhi tujuh
kriteria
Kurang lengkap: jika memenuhi enam
kriteria
Tidak lengkap: jika memenuhi lima
kriteria atau kurang dari lima kriteria
7. Kamar mandi/WC
a. Keberadaan (Jumlah) Catatan:

1. Ada ……………. Ruang WC Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan
nomor selanjutnya
2. Tidak ada (observasi tentang ruang WC tidak
dilanjutkan) Rasio WC terhadap Jumlah siswa adalah
jumlah WC berbanding dengan jumlah siswa
pada jam belajar saat itu. (sekolah yang
mempunyai 2 shift waktu belajar)
c. Proporsi jumlah WC/Urinoir terhadap siswa laki- Sangat baik: 1:40
laki Baik: 1:50
1. Sangat baik 2. Baik Cukup baik: 1:60
Tidak Baik: 1: ≥70
3. Cukup baik 4. Tidak baik
Ket. Jika tidak dipisah, gunakan proporsi
wc/jamban terhadap peserta didik
perempuan.
Missal: jumlah siswa laki-laki 100, siswa
perempuan 200, WC 10, maka
perbandingan WC dengan peserta didik
adalah 10:300 = 1:30
d Proporsi jumlah WC terhadap siswa perempuan Sangat baik: 1:25
. termasuk WC guru Baik: 1:30
1. Sangat baik 2. Baik Cukup baik: 1:40
Tidak baik: 1: ≥50
3. Cukup baik 4. Tidak baik
e. Saluran/tempat penampungan kotoran Baik: dialirkan ke septik tank
1. Baik ……. WC Tidak baik: tidak dialirkan ke septik
tank
2. Tidak baik …….. WC
16
Prov Kab/Kota

f. Kondisi: Lingkari untuk masing-masing
1. Baik sekali (Jumlah …….. Kamar mandi/WC) 1. Dinding (tidak lembab)
3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak
2. Baik (Jumlah …….. Kamar mandi/WC)
licin)
3. Sedang (Jumlah …….. Kamar mandi/WC) 5. Langit-langit (jarak antara langit-
langit dan lantai minimal 3m)
4. kurang (Jumlah …….. Kamar mandi/WC) Baik Sekali : memenuhi semua kriteria
(1,2,3,5)
(1,2,3)
(1,2)
g. Kebersihan Kamar mandi/WC : Lingkari untuk masing-masing
1. Sangat bersih (Jumlah …….. Kamar mandi/WC) 1. tidak ada lumut dan sarang laba-
laba
2. tidak ada jentik
2. Cukup bersih (Jumlah …….. Kamar mandi/WC)
3. tidak ada bekas bocor lama pada
3. Kurang bersih (Jumlah …….. Kamar mandi/WC) 4. Tersedia alat pembersih (sikat Wc,
sikat lantai, desinfektan)
4. Tidak bersih (Jumlah …….. Kamar mandi/WC) Sangat bersih: memenuhi semua
kriteria
criteria (1,2,3)
criteria (1,2)
criteria (1)
h Ventilasi: Baik: Jika luas ventilasi > 30% dari luas
. lantai atau pakai AC dan berfungsi
1. Baik (Jumlah …….. Kamar mandi/WC)
2. Cukup baik (Jumlah …….. Kamar mandi/WC) 30% dari luas lantai
3. Tidak baik (Jumlah …….. Kamar mandi/WC) Tidak baik: Jika tidak ada ventilasi atau
i. Pencahayaan: Terang : Dapat melihat kotoran di
kloset, dasar bak mandi /penampungan
1. Terang (Jumlah …….. Kamar mandi/WC)
air, lantai
2. Kurang terang (Jumlah …….. Kamar mandi/WC)
Kurangterang : Tidak dapat melihat
kotoran di kloset, dasar
bak/penampungan, lantai
/penampungan air
17
Prov Kab/Kota

j. Kerapihan: Lingkari untuk masing-masing
1. Sangat Rapih (Jumlah …….. Kamar mandi/WC) 1. kloset bersih dan terawat
2. wastafel bersih dan terawatt
2. Cukup rapih (Jumlah …….. Kamar mandi/WC) 3. keran air berfungsi
4. alat pembersih tersusun rapih
3. Kurang Rapih (Jumlah …….. Kamar mandi/WC) 5. saluran air kotor tertutup
6. tempat wudhu dipisah
4. Tidak Rapih (Jumlah …….. Kamar mandi/WC) Sangat rapih: memenuhi semua kriteria
Cukup rapih: jika memenuhi 5 kriteria
Kurang rapih: jika memenuhi 4 kriteria
Tidak rapih: jika memenuhi 3 kriteria
sama sekali.
k Tempat sampah: Baik sekali: Ada, kondisi baik, dan
. tertutup
1. Baik sekali (Jumlah …….. Kamar mandi/WC)
2. Baik (Jumlah …….. Kamar mandi/WC) Kurang: ada, kondisi tidak baik, rusak
3. kurang (Jumlah …….. Kamar mandi/WC)
4. Tidak ada (Jumlah …….. Kamar mandi/WC)
l Jentik Nyamuk Catatan : periksa bak mandi, ember, air
1. Tidak Ada WC, dll yang menjadi tempat
2. Ada penampungan/tertampungnya air.
8. Kantin Sekolah/madrasah
1. Ada ……………. ruang Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan
2. Tidak ada (observasi tentang kantin tidak nomor selanjutnya
dilanjutkan
b. Posisi

c. Ukuran ruangan:
............ m x …………m = …………. m2
18
Prov Kab/Kota

d. Lokasi : Lingkari untuk masing-masing
1. Sangat baik 1. Terlindung dari sumber pencemaran:
debu, asap, bau, serangga dan tikus.
2. Cukup baik 2. Tidak berhubungan/berhadapan
langsung dengan WC/Kama rmandi
3. Tidak baik
Sangat baik : memenuhi semua kriteria
Cukup baik: Jika hanya memenuhi satu
kriteria yaitu no 1
Tidak baik: Jika tidak memenuhi
Kriteria kriteria
e. Bangunan : Lingkari untuk masing-masing
1. Sangat baik 2. Cukup baik 1. Dinding kuat, bersih dan yang sering
terkena percikan air dilapisi bahan kedap
3. Kurang baik 4. Tidak baik air dan mudah dibersihkan
2. Lantai kedap air, rata, tidak licin, mudah
dibersihkan.
3. Langit – langit / atap tidak bocor dan
bersih
4. Ventilasi minimal 20% dari luas lantai ,
bila menggunakan AC berfungsi dgn baik
dan dibersihkan secara rutin
5. Pencahayaan cukup terang untuk
melakukan kegiatan/aktifitas pengelolaan
dan penjualan makanan
6. Bebas Serangga, tikus dan binatang lain
Cukup baik : memenuhi 5 kriteria, dan kriteria
4, 5 dan 6 harus terpenuhi
Kurang baik : memenuhi 4 kriteria, dan
kriteria 5 dan 6 harus terpenuhi
Tidak baik : Hanya memenuhi 3 kriteria tetapi
Variabel 5 dan 6 tidak terpenuhi
f. Bahan makanan : 1. Bahan makanan dalam kondisi segar,
tidak busuk/ tidak rusak
2. Bahan makanan kemasan tidak
1. Memenuhi syarat
kadaluwarsa, tidak mengandung
penyedap/MSG berlebihan dan pemanis
2. Tdk Memenuhi syarat buatan dan terdaftar di Dinas Kesehatan
atau Badan Pengawas Obat dan Makanan
(Badan POM).
Memenuhi Syarat : terpenuhi semua kriteria
Tidak Memenuhi Syarat: tidak memenuhi 2
kriteria tersebut
19
Prov Kab/Kota

g. Penyimpanan bahan makanan : Lingkari untuk masing-masing
1. Sangat baik 1. Bebas dari serangga dan tikus
2. Tempat penyimpanan tidak bercampur
dengan bahan kimia berbahaya/ bahan
2. Cukup baik pestisida.
3. Penempatan bahan makanan terpisah
3. Kurang baik dengan makanan jadi/matang
4. Cara penyimpanan tidak menempel pada
4. Tidak baik lantai, dinding atau langit-langit
5. Memperhatikan suhu penyimpanan
(penyimpanan dingin harus ada lemari es
dan penyimpanan hangat harus ada alat
penghangat makanan) .
Cukup baik : memenuhi 3 kriteria dengan
criteria 1 dan 2 harus terpenuhi
Kurang baik : hanya memenuhi kriteria 1 dan
2
Tidak baik : Kriteria 1 dan 2 tidak terpenuhi
h. Peralatan : Lingkari untuk masing-masing
1. Sangat baik 2. Tidak baik 1. Peralatan masak dan makan harus
terbuat dari bahan tara pangan/ food
grade (aman digunakan, tidak luntur,
3. Kurang baik 4. Tidak baik tidak korosif, tidak berkarat), bersih, tidak
retak dan tidak gompel (utuh)
2. Menggunakan kain lap/ serbet yang
bersih, tidak kotor (selalu dicuci)
3. Peralatan disimpan dalam rak
penyimpanan dan bertutup
Sangat Baik : memenuhi semua kriteria
Cukup Baik: Jika hanya kriteria no 1 yang
terpenuhi
Kurang Baik : Jika memenuhi 2 kriteria tetapi
criteria no 1 tidak terpenuhi.
Tidak Baik : Jika hanya memenuhi 1 kriteria
i. Makanan jadi/matang : 1. Makanan jadi/matang dalam kondisi baik

(tidak berubah warna, berubah aroma
dan berlendir/basi), tidak mengandung
1. Memenuhi syarat
bahan kimia berbahaya serta disajikan
dalam waktu kurang dari 6 jam)
2. Tidak Memenuhi syarat 2. Makanan dalam kaleng harus tidak
menunjukkan adanya kerusakan kaleng
(penggelembungan, cekung, penyok dan
kebocoran).
3. Buah-buahan dicuci dengan air mengalir
dan memenuhi persyaratan
Memenuhi Syarat : terpenuhi semua kriteria
Tidak Memenuhi Syarat : apabila ada salah
satu kriteria tidak terpenuhi.
20
Prov Kab/Kota

j. Penyajian makanan : Lingkari untuk masing-masing
1. Sangat baik 1. Wadah penyajian tara pangan (food
grade), tertutup, tidak berkarat, bersih
2. Cukup baik 2. Makanan jadi/matang disajikan tidak
boleh lebih dari 6 jam.
3. Kurang baik 3. Setiap jenis makanan disajikan dalam
wadah terpisah.
4. Tidak baik 4. Makanan yang harus disajikan dingin
dalam keadaan dingin dan yang
panas/hangat harus disajikan
panas/hangat (makanan berkuah)
5. Etalase makanan, bertutup mudah
dibersihkan, tidak berkarat, tidak terbuat
dari bahan berbahaya dan beracun.
Cukup Baik: Jika memenuhi 4 kriteria dan
kriteria no 1, 2 dan 3 harus terpenuhi.
Kurang Baik: Jika hanya memenuhi 3 kriteria
tetapi kriteria no 1 dan 2 tidak terpenuhi
Tidak Baik: Jika hanya memenuhi 2 kriteria
saja.
21
Prov Kab/Kota

k. Penjamah makanan: Lingkari untuk masing-masing
1. Sangat baik 1. Sehat, tidak menderita penyakit menular
dan penyakit kulit.
2. Cukup baik 2. Selalu cuci tangan pakai sabun dan air
mengalir sebelum menyentuh makanan
3. Kurang baik dan setelah dari toilet/wc
3. Kuku tangan pendek dan bersih, tidak
4. Tidak baik menggunakan pewarna kuku.
4. Tidak merokok, mengorek hidung dan
telinga pada saat mengelola makanan
(mengolah makanan dan melayani
pembeli)
5. Menutup mulut dengan tissu pada saat
bersin/batuk
6. Menggunakan alat/ sarung tangan pada
saat menjamah makanan (tangan tidak
menyentuh langsung pada makanan)
7. Menggunakan pakaian kerja, celemek dan
tutup kepala.
8. Tidak menggunakan cincin/ gelang
berukir saat mengelola makanan.
9. Pernah di latih/ diberi penyuluhan/
sosialisasi tentang pengelolaan makanan
sehat
Cukup Baik : Jika memenuhi 6 kriteria dan
kriteria no 1, 2 dan 3 terpenuhi
Kurang Baik : Jika memenuhi 5 kriteria dan
criteria 1,2 dan 3 terpenuhi
Tidak Baik : Jika kriteria 1, 2 dan 3 tidak
terpenuhi
l. Kebersihan: Lingkari untuk masing-masing
4. Tidak ada sampah (kecuali ditempat
sampah)
kriteria
Cukup bersih: Jika memenuhi 3 kriteria
Kurang bersih: Jika memenuhi 2 kriteria
Tidak bersih: Jika memenuhi 1 kriteria
22
Prov Kab/Kota

m Ventilasi: Baik: Jika luas ventilasi > 20 % dari luas
. 1. Baik lantai atau pakai AC dan berfungsi
dengan baik
2. Cukup baik Cukup baik: Jika luas ventilasi < 20%
3. Tidak baik dari luas lantai
n. Pencahayaan: Terang : Bisa membaca dengan jarak 30
1. Terang cm dari buku, dengan cahaya alami atau
bantuan lampu
2. Kurang terang KurangTerang :Tidak dapat membaca
buku dengan jarak 30 cm, dengan cahaya
o. Kerapihan: Lingkari untuk masing-masing
1. Sangat Rapih 2. Cukup rapih 1. Meja dan kursi ditata denga baik
2. Peralatan masak disusun rapi dan
3. Kurang Rapih 4. Tidak Rapih diletakkan pada tempatnya
3. Peralatan makan siswa tersusun
rapih dan diletakkan pada
tempatnya
4. Alat kebersihan kantin seperti sapu
dan alat pel disimpan dengan baik
dan di luar tempat pengolahan
makanan
Cukup rapih: Jika memenuhi 3 kriteria
Kurang rapih: Jika memenuhi 2 kriteria
Tidak rapih: Jika memenuhi 1 kriteria

sama sekali.
p. Tempat sampah: Baik sekali: Ada, kondisi baik, dan
tertutup, terpisah sampah organic dan
1. Baik sekali
anorganik
2. Baik Baik: Ada, kondisi baik dan tertutup
Sedang: Ada, kondisi baik tapi terbuka
3. Sedang
Kurang: Tempat sampah rusak atau
4. Kurang Tidak ada tempat sampah
q Jentik Nyamuk Catatan : periksa bak penampungan air,
1. Tidak tempat cuci piring, saluran pembuangan
Ada air yang tidak bersentuhan dengan
2. Ada tanah, kaleng/botol/plastic bekas, dll
yang dapat menampung air.
23
Prov Kab/Kota

r. Makanan kantin
a. Bebas Vektor Lingkari untuk masing-masing
1. Baik sekali 2. Baik 1. Lalat
3. Sedang 4. Kurang 2. Kecoa
3. Serangga lain
4. Tikus
5. Kucing/binatangan peliharaan lain
6. Belatung
Baik sekali: Tidak ditemukan
keberadaan 6 indikator tersebut.
Baik: Terlihat tanda-tanda keberadaan
6 indikator tersebut
Sedang: Ditemukan keberadaan 1-3
indikator tersebut
Kurang: Ditemukan keberadaan 4-6
indikator tersebut
b. Jenis makanan Lingkari untuk masing-masing
1. Menjual makanan mengenyangkan
1. Sangat baik 2. Cukup baik 2. Menjual aneka makanan jananan siap saji
(aneka jajanan kudapan)
3. Kurang baik 4. Tidak baik 3. Menjual aneka makanan camilan dalam
kemasan (keringan)
4. Menjual minuman seperti Air Minum
Dalam Kemasan/AMDK, juice buah dan
minuman manis dalam kemasan
5. Menjual buah segar
Sangat baik
Memenuhi semua kriteria
Cukup baik
Menjual 4 jenis makanan dari 5 jenis makanan
di atas tetapi jenis makanan nomor 1, 2, 3 dan
4 tersedia
Kurang baik
Menjual 3 jenis makanan dari 5 jenis makanan
di atas, tetapi jenis makanan nomor 1, 2 dan 4
tersedia
Tidak baik
Hanya menjual 2 jenis makanan dar 5 jenis
makanan diatas.
c. Kemasan Lingkari untuk masing-masing

makanan kriteria sesuai kondisi di lapangan.
2. Cukup baik 1. Kemasan bersih
2. Ada label/ijin BPOM/Kemkes
1. Sangat baik
3. Kemasan tidak rusak
4. Tidak baik
4. Ada tanggal kadaluarsa
3. Kurang baik
Sangat baik: memenuhi semua kriteria
Cukup baik: Jika memenuhi tiga kriteria
24
Prov Kab/Kota
Kurang baik: Jika memenuhi satu

kriteria
Tidak baik: Jika memenuhi satu kriteria
d. Kandungan gizi Lingkari untuk masing-masing
1. Sangat baik 1. Ada sumber karbohidrat
2. Ada sumber protein
3. Ada sumber vitamin
2. Cukup baik
4. Ada sumber mineral
Sangat baik: memenuhi semua kriteria
3. Kurang baik
Cukup baik: Jika memenuhi tiga kriteria
4. Tidak baik Kurang baik: Jika memenuhi satu
kriteria
Tidak baik: Jika memenuhi satu kriteria
e. Kandungan bahan kimia berbahaya Lingkari untuk masing-masing
1. Sangat baik kriteria sesuai kondisi di lapangan.
Sangat baik :
2. Cukup baik Tidak ada sama sekali: Tidak mengandung zat
bahan kimia berbahaya (rhodamin B/methanil
3. Kurang baik yellow/formalin/boraks dll yang berbahaya
bagi kesehatan)
4. Tidak baik
Cukup baik :
Ada sedikit: ada sedikit pewarna sesuai
takaran yang ditentukan
Kurang baik:
Cukup banyak: ada rhodamin B/methanil
yellow /formalin/boraks melebihi takaran
yang ditentukan
Tidak baik :
Banyak sekali: zat berbahaya yang digunakan
lebih dari satu macam dan melebihi takaran
serta tidak beraturan
f. Petugas kantin
Petugas Khusus …………….. Orang

Siswa mendapat
giliran jaga …………….. Orang
…………….. Orang
Petugas Tata Usaha …………….. Orang
Tidak tetap
g. Persyaratan kantin Lingkari untuk masing-masing
1. Sangat memenuhi syarat 1. Ada tempat penyajian makanan yang
tertutp/lemari kaca/etalase
2. Ada tempat/meja permanen untuk
2. Cukup memenuhi syarat
25
Prov Kab/Kota

menyiapkan makanan
3. Kurang memenuhi syarat 3. Ada tempat cuci tangan dengan air
mengalir dan sabun
4. Tidak memenuhi syarat 4. Meja dan kursi pengunjung yang
nyaman
5. Tersedia tempat sampah yang
tertutup
6. Jarak kantin dengan tempat
penampungan sampah sementara
minimal 20m
7. Ada saluran pembuangan air limbah
kantin yang tertutup dan mudah
diberihkan
8. Saluran pembuangan air limbah
kantin dilengkapi perankap lemak
(grase trap)
Sangat memenuhi syarat: memenuhi
semua kriteria
Cukup memenuhi syarat: Jika
memenuhi tujuh criteria kecuali no 8
Kurang memenuhi syarat: Jika
memenuhi enam criteria kecuali 4 dan 8
Tidak memenuhi syarat: Jika
memenuhi lima criteria kecuali no 2,4
dan 8
9. Perpustakaan
nomor selanjutnya
2. Tidak ada (observasi tentang kantin tidak
dilanjutkan)
b. Posisi

c. Ukuran ruangan: ............ m x …………m
sampah)
kriteria
Tidak bersih: Jika memenuhi semua
kriteria
26
Prov Kab/Kota

bantuan lampu
2. Kurang terang
Kurang terang : Tidak dapat membaca
1. Sangat rapih 2. Cukup rapih 1. Mebel ditata dengan baik
tempatnya
3. Kurang rapih 4. Tidak rapih
tempatnya
pada tempatnya
sama sekali.
. tertutup
3. Sedang 4. Kurang Sedang: Ada, kondisi tidak baik
Kurang: Tempat sampah rusak atau
Tidak ada tempat sampah
1. Ada terpilah
terpilah
i Jentik Nyamuk Catatan : periksa bak penampungan air,
1. Tidak Ada tempat cuci piring, saluran pembuangan
2. Ada air yang tidak bersentuhan dengan
tanah, kaleng/botol/plastic bekas, dll
10 Ruang laboratorium/pelatihan/praktek/Ruang
serbaguna
27
Prov Kab/Kota

nomor selanjutnya
2. Tidak ada (observasi tentang ruang
laboratorium/pelatihan/praktek tidak
dilanjutkan)
b. Posisi

c. Ukuran ruangan: ............ m x ………… m

4. Tidak ada sampah (kecuali ditempat
sampah)
kriteria
Tidak bersih: Jika memenuhi 1 kriteria
Cukup baik: Jka luas lubang ventilasi <
bantuan lampu
2. Kurang terang
Kurangterang : Tidak dapat membaca
28
Prov Kab/Kota

1. Sangat Rapih 2. Cukup rapih 1. Mebel ditata denga baik
tempatnya
3. Kurang Rapih 4. Tidak Rapih
tempatnya
pada tempatnya
sama sekali.
. tertutup
3. Kurang 4. Tidak ada Kurang: Ada, kondisi tidak baik, rusak
1. Ada terpilah
terpilah
i Jentik Nyamuk Catatan : periksa bak penampungan air,
1. Tidak tempat cuci piring, saluran pembuangan
Ada air yang tidak bersentuhan dengan
2. Ada tanah, kaleng/botol/plastic bekas, dll
11 Tempat penampungan sampah sementara
1. Ada ……………. Tempat Penampungan Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan
Sementara/TPS nomor selanjutnya
2. Tidak ada (observasi tentang tempat sampah
tidak dilanjutkan)
b. Kondisi: Baik sekali:
1. Dibuat dari batu bata/drum
1. Baik Sekali 2. Baik 2. Tertutup
Baik: Dibuat dari batu bat/drum tetapi
3. Rusak 4. Rusak Berat terbuka
Rusak: Dibuat dari batu bata/drum dan
rusak atau seadanya
Rusak berat: Rusak berat dan tidak
berfungsi
29
Prov Kab/Kota

c. Kebersihan: Besih sekali: diangkut langsung setiap
hari
1. Bersih sekali …………….. TPS
Bersih: diangkut ke tempat pembuangan
2. Bersih …………….. TPS sampah akhir di luar sekolah/madrasah
setiap 2 hari
3. Kotor …………….. TPS Kotor: ke tempat pembuangan sampah
akhir di luar sekolah/madrasah setiap 3
4. Kotor Sekali …………….. TPS hari
Kotor sekali: ke tempat pembuangan
sampah akhir di luar sekolah/madrasah
>3 hari atau tidak teratur
e Jentik Nyamuk Catatan:

1. Tidak Ada
2. Ada periksa kaleng/botol/gelas/plastic bekas,
ban, dll yang dapat menjadi tempat
tertampungnya air hujan.
Catatan : periksa bak penampungan air,
tempat cuci piring, saluran pembuangan
air yang tidak bersentuhan dengan
tanah, kaleng/botol/plastic bekas, dll
12 Tempat Cuci Tangan
a. Jumlah Catatan:
1. Ada ……………. unit Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan
nomor selanjutnya
2. Tidak ada (observasi tentang tempat cuci tangan
tidak dilanjutkan)
b. Posisi
1. Terkumpul di satu ……….... tempat
tempat
2. Tersebar di beberapa
…………. tempat
tempat
c. Rasio tempat cuci tangan
30
Prov Kab/Kota
1. Baik Sekali 2. Baik Baik Sekali: Jika rasio tempat cuci

3. Sedang 4. Kurang tangan dengan jumlah kelas 1:1
Baik: Jika rasio tempat cuci tangan
dengan jumlah kelas 1:2
Sedang: Jka rasio tempat cuci tangan
Kurang: Jika rasio tempat cuci tangan
d. Penggunaan air pada tempat cuci tangan Baik Sekali: Dengan air mengalir
(menggunakan gayung atau kran)
Baik: Bervariasi, denga air mengalir dan
3. Sedang 4. Kurang tidak mengalir (lebih banyak
menggunakan air mengalir)
Sedang: Bervariasi, denga air mengalir
dan tidak mengalir (lebih banyak
menggunakan air tidak mengalir)
Kurang: Tidak dengan air mengalir
(tidak ada gayung, menggunakan satu
wadah untuk bersama)
e. Sabun (tidak harus sabun cair) pada tempat cuci Baik sekali: Ada sabun di semua tempat
tangan cuci tangan
1. Baik sekali 2. Baik Baik: Ada sabun ≥50% dari jumlah
tempat cuci tangan
3. Sedang 4. Kurang Sedang: Ada sabun < 50% dari tempat
cuci tangan
Kurang: Tidak ada sabun di semua
tempat cuci tangan
f. Ketersediaan Air Sangat memadai: Mencukupi seluruh
keperluan sekolah/madrasah
1. Sangat memadai Cukup memadai: Hanya mencukupi
sebagian besar keperluan
2. Cukup memadai sekolah/madrasah
Kurang memadai: Hanya mencukupi
3. Kurang memadai sebagian kecil keperluan
sekolah/madrasah
4. Tidak memadai Tidak memadai: Sering tidak ada air,
digilir/pompa rusak atau menggunakan
air hujan.
31
Prov Kab/Kota
g. Kebersihan tempat cuci tangan Sangat bersih: Tempat selalu

dibersihkan setiap hari tidak ada
1. Bersih lumut/kotoran, air tdk menggenang di
wastafel, saluran air tidak bocor, lantai
2. Cukup bersih tidak becek
Cukup bersih: Memenuhi tidak ada
3. Tidak bersih
lumut/kotoran, air tdk menggenang di
wastafel, lantai tidak becek
Tidak bersih: Tempat dibersihkan lebih
dari tiga kali seminggu ada
lumut/kotoran, air menggenang di
wastafel, saluran air bocor, lantai becek
h. Saluran pembuangan air limbah Baik sekali: Bila dialirkan ke sumur

resapan yang tertutup
1. Baik sekali 2. Baik Baik: Dialirkan ke saluran parit umum
Sedang: Dialirkan ke kolam di
3. Sedang 4. Kurang lingkungan sekolah atau di luar
lingkungan sekolah
Kurang: Dialirkan dengan saluran air
ke sungai/badan air
i. Jarak penampungan air limbah dengan sumber Baik: Bila ≥ 10 m/ menggunakan pam
air bersih Tidak baik: Bila<10 m
1. Baik
2. Tidak baik
j. Kualitas Air 1. air tidak berwarna

2. air tidak berbau
Secara Fisik
3. air tidak berasa
Baik: memenuhi semua syarat
1. Baik Tidak baik: bila salah satu syarat atau lebih
tidak terpenuhi
2. Tidak Baik
13.
Lain-lain
32
Prov Kab/Kota
k. Lingkari untuk masing-masing

Lingkungan Sekolah
1. Baik sekali 1. Rindang dan bersih serta asri
2. Tidak ada genangan air di halaman
2. Baik 3. Pagar pengaman sekolah
4. Tempat parkir
3. Sedang 5. Terdapat Papan secretariat UKS dan
KTR dihalaman sekolah yang
4. Kurang
permanen
6. Tanaman obat keluarga
7. Tidak ditemukan jentik
Baik sekali: memenuhi semua kriteria
Baik: Jika memenuhi 6 kriteria (1 sd 6)
Sedang: Jika memenuhi 5 kriteria (1 sd
5)
Kurang : Jika memenuhi 4 kriteria (6, 5,
1)
l.
Ruang OSIS

m.
Pengelolaan sampah sekolah Lingkari untuk masing-masing
1. Baik sekali 1. Pemilahan mulai dari sumber (tempat
2. Baik sampah terpisah untuk organik dan
anorganik)
3. Sedang 2. Sampah dari masing-masing ruangan/kelas
diangkut ke TPS setiap hari
4. Kurang 3. Sampah di TPS diangkut ke TPA maksimal
1x24 jam
4. Sampah sebelum masuk TPS dimanfaatkan
dengan metode 3R (Reduce, Reuse,
Recycling), misalnya : sampah organik 
kompos; sampah anorganik  dibuat
kerajinan / hasta karya
Baik sekali: memenuhi semua kriteria

Baik: Jika memenuhi 3 kriteria (1,2,3)
Sedang: Jika memenuhi 2 kriteria (1,2)
Kurang : Jika memenuhi 1 kriteria (2)
Apakah ditemukan data-data/catatan yang baru 1. Baik : Jika tidak ditemukan data-
dipersiapkan data atau catatan yang baru
1. Baik dipersiapkan
2. Tidak Baik 2. Tidak Baik: Jika ditemukan data-data
atau catatan yang baru dipersiapkan
33
Prov Kab/Kota
Penerapan kawasan tanpa asap rokok Baik :

1. Baik  Ada SK Himbauan
2. Tidak baik
 Ada Papan tulisan kawasaan tanpa
rokok
 Tidak ditemui puntung rokok
Tidak baik :
Jika salah satu syarat atau lebih tidak
dipenuhi
34

Lembar Observasi SMP-MTS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lembar Observasi SMP-MTS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Prov Kab/Kota

LEMBAR OBSERVASI PENILAIAN

2. Jenis satuan pendidikan : 1. Madrasah 2. Non madrasah

4. Status sekolah/madrasah : 1. Negeri 2. Swasta

5. Nama puskesmas pembina :

7. Status daerah : 1. Kabupaten 2. Kota

No Item Yang Dinilai Indikator

No Item Yang Dinilai Indikator

No Item Yang Dinilai Indikator

No Item Yang Dinilai Indikator

No Item Yang Dinilai Indikator

Catatan : Rumus kepadatan ruang kelas

d Jarak bangku tempat duduk siswa dengan papan Keterangan:

No Item Yang Dinilai Indikator

Catatan : Rumus kepadatan ruang kelas

No Item Yang Dinilai Indikator

h Pencahayaan: Terang : Bisa membaca dengan jarak 30

No Item Yang Dinilai Indikator

1. Satu tempat tersendiri

2. Jadi satu dengan ruang lain

No Item Yang Dinilai Indikator

No Item Yang Dinilai Indikator

1. Satu tempat tersendiri

2. Jadi satu dengan ruang lain

No Item Yang Dinilai Indikator

No Item Yang Dinilai Indikator

Tidak rapih: Jika memenuhi satu

No Item Yang Dinilai Indikator

1. Satu tempat tersendiri

2. Jadi satu dengan ruang lain

d Kebersihan: Lingkari untuk masing-masing

No Item Yang Dinilai Indikator

2. Guru kelas (belum mendapat pelatihan)

3. Guru yang sudah dilatih

No Item Yang Dinilai Indikator

a. Keberadaan (Jumlah) Catatan:

No Item Yang Dinilai Indikator

No Item Yang Dinilai Indikator

1. Satu tempat tersendiri

No Item Yang Dinilai Indikator

No Item Yang Dinilai Indikator

i. Makanan jadi/matang : 1. Makanan jadi/matang dalam kondisi baik

No Item Yang Dinilai Indikator

No Item Yang Dinilai Indikator

No Item Yang Dinilai Indikator

Cukup rapih: Jika memenuhi 3 kriteria

Kurang rapih: Jika memenuhi 2 kriteria

Tidak rapih: Jika memenuhi 1 kriteria

No Item Yang Dinilai Indikator

c. Kemasan Lingkari untuk masing-masing

No Item Yang Dinilai Indikator

Kurang baik: Jika memenuhi satu

Petugas Khusus …………….. Orang

Petugas Tata Usaha …………….. Orang

No Item Yang Dinilai Indikator

1. Satu tempat tersendiri

No Item Yang Dinilai Indikator

No Item Yang Dinilai Indikator

1. Satu tempat tersendiri

c. Ukuran ruangan: ............ m x ………… m

d Kebersihan: Lingkari untuk masing-masing

No Item Yang Dinilai Indikator

No Item Yang Dinilai Indikator