Anda di halaman 1dari 21

BAB 1

Pendahuluan

1.1 Latar Belakang


Demam berdarah bukanlah penyakit yang asing lagi di telinga masyarakat
terutama bagi mereka yang tinggal di daerah beriklim tropis. Infeksi virus Dengue
merupakan salah satu penyebab penyakit pada anak-anak di Asia Tenggara yang
perlu mendapatkan perawatan di rumah sakit. Infeksi mungkin tanpa gejala atau
mungkin menimbulkan berbagai sindroma klinis mulai dari demam dengue (DF),
demam berdarah dengue (DBD), dan dengue shock sindrome (DSS). Penyebab
tersering penyakit ini adalah virus Dengue yang memiliki 4 serotipe yakni DEN-
1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4. Virus ini ditularkan lewat gigitan nyamuk Aedes
aegypti, yang tersebar hampir di seluruh penjuru Indonesia.1,2
Saat ini penyakit demam berdarah dengue (DBD) mengalami kenaikan
jumlah kasus yang sangat bermakna, bahkan ada yang hingga meninggal,
sehingga di beberapa wilayah provinsi dan kabupaten oleh pemerintah daerahnya
sudah dinyatakan sebagai kejadian luar biasa (KLB). Di beberapa rumah sakit
pasien terus berdatangan setiap harinya. Banyak pasien sudah tidak lagi dirawat
inap di ruangan yang biasa untuk menangani penyakit ini, tetapi banyak juga yang
terpaksa mendapat perawatan di ruang gawat darurat.2
Banyak juga pasien yang datang ke rumah sakit sudah dalam keadaan
berat, bahkan dalam keadaan syok (dengue shock syndrome/DSS), yaitu suatu
keadaan yang paling berat dari demam berdarah. Dengue shock syndrome
merupakan salah satu keadaan gawatdarurat di bidang infeksi. Masalah yang
berkembang di Indonesia belakangan ini adalah kecenderungan pasien yang
menderita demam berdarah dengue jatuh pada keadaan yang lebih berat. Berbagai
faktor ikut mengiringi terjadi sindrom syok dengue yaitu ketahanan host, virulensi
virus dengue, intensitas infeksi, vektor Aedes spp, tatanan lingkungan yang masih
ramah terhadap vektor serta penatalaksanaan yang masih perlu dioptimalkan.2
Penanganan DSS adalah resusitasi dengan pemberian cairan secara
parenteral, dengan tujuan untuk memulihkan dan mempertahankan kebutuhan

1
cairan selama periode meningkatnya permeabilitas kapiler. Perawatan khusus
diperlukan untuk menghindari overload cairan dengan semua komplikasinya. Bila
resusitasi cairan dimulai sejak tahap awal, syok biasanya reversibel, dan setelah
masalah kebocoran plasma teratasi, pasien dapat sembuh dengan baik.
Rekomendasi dari WHO adalah pergantian volume inisial dengan cairan kristaloid
diikuti dengan plasma atau koloid pada pasien dengan syok.

2
BAB 2

Laporan Kasus

A. IDETITAS
Identitas Pasien
Nama : Anak NP
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ciloa 3/1, Kec. Ngamprah, Kab. Bandung Barat
Umur : 8 tahun
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda
Anak ke : 3 dari 3 bersaudara
Tanggal Masuk : 3 Januari 2020

B. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan Ibu pasien pada tanggal 3
Januari 2020, pukul 21.00.

Keluhan Utama
Demam

Riwayat Perjalanan Penyakit


Pasien datang ke IGD RSUD Soreang dengan keluhan demam sejak 4 hari sebelum
masuk rumah sakit (SMRS). Demam dirasakan timbul mendadak dan terus
menerus. Demam terkadang disertai menggigil. Pasien berkeringat ketika demam
dan setelah demam, namun tidak sampai membasahi baju. Menurut Ibu pasien
demam yang dialami pasien cukup tinggi, namun suhunya tidak diukur. Keluhan
demam disertai dengan rasa pegal-pegal pada tungkai dan sakit kepala. Riwayat
batuk dan pilek disangkal. Sudah minum obat penurun panas sebelumnya dari
klinik dokter umum 2 hari yang lalu. Demam sempat turun namun kemudian
demam timbul lagi.

3
Pasien juga mengeluh nyeri perut sejak 12 jam sebelum masuk RS terutama
di ulu hati dan perut bagian kanan atas, kaki dan tangan teraba dingin sejak 3 jam
sebelum masuk RS. Riwayat perdarahan dari hidung, gusi, saluran cerna, dan
tempat lain disangkal. Buang air kecil jumlah dan warna biasa, terakhir 2 jam
sebelum masuk RS sekitar ½ botol aqua ukuran sedang. Selama empat hari pasien
belum buang air besar. Keluhan lain seperti mual (+), muntah (+) setiap kali
makan, nyeri ulu hati (+), batuk (-), pilek (-). Pasien tidak memiliki riwayat ke luar
kota sebelumnya.

Riwayat Penyakit Sebelumnya yang Berhubungan dengan Penyakit Sekarang

Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Tidak ada riwayat
DBD sebelumnya.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga/ Lingkungan Sekitarnya yang Ada


Hubungan dengan Penyakit Sekarang
Pada keluarga maupun tetangga sekitar rumah tidak ada yang mengalami penyakit
yang serupa seperti pada pasien. Namun, di lingkungan sekolah, terdapat beberapa
teman pasien yang menderita DBD dan sempat dirawat di rumah sakit.

Riwayat Kehamilan Ibu


Pasien dikandung cukup bulan dan ibunya sering memeriksakan diri ke bidan
selama masa kehamilan. Ibunya tidak pernah mengalami kelainan selama masa
kehamilan.

Riwayat Kelahiran
Pasien lahir spontan, cukup bulan, langsung menangis, tidak terdapat badan biru
maupun kuning saat lahir. Berat badan lahir sekitar 3400 gram dengan panjang
badan Ibu tidak ingat.

Riwayat Makanan
Pasien mendapat ASI ekslusif sampai usia 6 bulan. Saat ini pasien makan tiga kali

4
sehari. Pasien makan nasi dengan berbagai lauk setiap harinya, namun pasien tidak
suka makan sayur-sayuran. Pasien terkadang minum susu instan tetapi tidak rutin.

Riwayat Tumbuh Kembang


Pasien tumbuh seperti anak seusianya, termasuk aktif bermain. Saat ini pasien
berusia 8 tahun dan telah masuk kelas 2 SD.

Riwayat Imunisasi
Imunisasi wajib pasien lengkap.

Riwayat Penyakit Keluarga, Sosial dan Ekonomi


Pasien tinggal serumah dengan orang tua. Pasien berobat menggunakan layanan
BPJS Non PBI – Swasta.

C. PEMERIKSAAN FISIK
Pada tanggal 3 Januari 2020:

Tanda Vital :
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, gelisah
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 80 /palpasi
Frekuensi nadi : 120 x/menit, regular, isi kurang, teraba lemah
Frekuensi nafas : 28 x/menit, kedalaman cukup, napas cuping hidung
(-), retraksi (-)
Suhu tubuh : 35,8 °C
SpO2 : 98 %

Status Antropometri :
Berat badan : 44 kg
Tinggi badan : 130 cm

BB Persentil >95

5
PB Persentil 50-75
BB/U = 44/25 x100% = 176% (obesitas)
TB/U = 130/128 x100% = 101% (gizi baik/normal)
BB/TB = 44/28 x 100% = 157% (obesitas)
Kesan : obesitas
IMT: 44/(1,30)2 = 26,03 (menurut kurva NCHS berdasarkan IMT/umur
didapatkan hasil persentil >95 = obesitas)

Status Generals dan Lokalis


Kulit : Petekie (-), turgor baik
Kepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata, tak mudah dicabut.
Wajah : Ekspresi baik, bentuk simetris
Mata : Pupil bulat isokor diameter 3 mm/3 mm, RCL +/+, RCTL +/+,
conjunctiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : Normotia, serumen -/-, sekret -/-
Hidung : Deviasi septum -/-, mucosa hiperemis -/-, secret -/-
Mulut : Lidah kotor (-), tonsil dan faring tidak hiperemis, mukosa
bibir kering, sianosis perioral (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, kelenjar thyroid tak teraba membesar.
Cor : Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : dalam batas normal, tidak terdapat pembesaran jantung
Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-) gallop (-)
Pulmo : Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis & dinamis, tidak
ada bagian paru yang tertinggal, penggunaan otot
bantu napas (-), retraksi (-)
Palpasi : Vocal fremitus sama di kedua hemithorax Perkusi
: Sonor di kedua hemithorax
Auskultasi : Suara napas vesikuler, Rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Inspeksi : penonjolan massa (-)
Palpasi : hepar teraba 2 cm bawah arcus costae dan 3 cm bawah
processuss xiphoideus, tepi tajam, permukaan rata,

6
konsistensi kenyal, nyeri tekan (+), nyeri tekan
epigastrium (+), lien tidak teraba
Perkusi : Timpani, regio kuadran kanan atas pekak, shifting
dullness (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Extremitas : Akral dingin, petechiae (-), perfusi perifer kurang, CRT 3”, oedema
(-), pulsasi arteri perifer (A.Dorsalis pedis dekstra et sinistra)
teraba lemah, Rumple leede test (+)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan Darah Rutin tanggal 3 Januari 2020
o 03/01/20 22:01 (IGD)
− Leukosit 6.800 / µL
− Trombosit 86.000 / µL
− Hb 20,2 g/dL
− Ht 59
− GDS 115

o 04/01/20 09.20 (IGD)


− Leukosit 9.000 / µL
− Trombosit 58.000 / µL
− Hb 18,1 g/dL
− Ht 55 %
Kesan: terjadi penurunan trombosit (trombositopenia), sedikit
penurunan Hb dan Ht

E. RESUME
Anak NP usia 8 tahun dengan berat badan 44 kg datang dengan keluhan utama
demam tinggi sejak empat hari SMRS. Demam dirasakan timbul mendadak dan
terus menerus. Keluhan menggigil (+), mual (+), muntah (+), sakit kepala (+), sakit

7
perut (+), pegal (+). Riwayat perdarahan dari hidung, gusi, saluran cerna, dan
tempat lain disangkal. Kaki dan tangan dingin (+). Buang air kecil pasien masih
seperti biasanya kemudian menjadi semakin sedikit. Selama empat hari pasien
belum buang air besar. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit
sedang, tanda vital didapatkan Tekanan darah 80 per palpasi, Frekuensi nadi
120x/menit, regular, isi kurang, teraba lemah, Frekuensi nafas 24x/menit, Suhu
tubuh 35,8 °C, hepatomegali, nyeri tekan epigastrium (+), akral dingin, CRT 3”,
pulsasi arteri perifer teraba lemah, hasil uji rumple leed (+), dengan status gizi
obesitas. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan peningkatan Hb, Ht dan terdapat
trombositopenia.

F. DIAGNOSIS
− Diagnosis kerja : Dengue Shock Syndrome
− Diagnosis banding : Malaria

Rencana diagnostik
Pemeriksaan darah perifer lengkap setiap 6-8 jam. Monitor tanda vital setiap 15-30
menit.

G. Tatalaksana
o Medikamentosa
− O2 2-4 L/menit via nasal canul
− IVFD RL 20 cc/kgBB/30 mnt € 880 cc/30 mnt, bila syok teratasi
dilanjutkan IVFD RL 10 cc/KgBB/jam € 440 cc/jam. Jika kondisi tetap
stabil dan membaik maka cairan diturunkan bertahap 7 cc/KgBB/jam lalu
5cc/KgBB/jam dan lanjut menjadi 3 cc/KgBB/jam. (tatalaksana syok)

− Kateter urin à memperhatikan Urin Output

− Omeprazol 1x1 vial IV


− Paracetamol infus 3 x 500 mg IV drip bila suhu > 38oC

Syok tidak teratasi dengan pemberian kristaloid 20cc/KgBB/jam yang sudah

8
diulang sebanyak 2 kali, TD masih 90/palpasi.

Konsul pertama dengan dr. Budi, Sp.A:


− Koloid 10cc/kgBB secepatnya (Gelofusal)
− Jika TD tidak naik, berikan dopamin (konsul ulang untuk dosisnya)
− Inform consent keluarga untuk ICU

Setelah pemberian Gelofusal, TD meningkat menjadi 110/70 mmHg.


Konsul kedua dengan dr. Budi, Sp.A setelah pemberian Gelofusal:
− IVFD RL 10cc/kgBB/jam dengan infus pump
− Inj Cefotaxime 3 x 1 IV
− Laprosim 3x1 PO

o Non medikamentosa
− Bedrest (tirah baring)
− Minum air yang banyak
− Mengedukasi keluarga pasien untuk melakukan kegiatan pencegahan DBD
dengan 3M Plus, yaitu menutup, menguras, mengubur barang-barang yang
dapat menampung air. Menganjurkan agar pasien memakai repellan untuk
mencegah gigitan nyamuk
− Menjaga asupan nutrisi yang seimbang, baik kualitas, maupun kuantitasnya.

H. PROGNOSIS
Quo Ad vitam : Ad bonam
Quo Ad functionam : Ad bonam
Quo Ad sanactionam : Ad bonam

CATATAN KEMAJUAN

Sabtu, 04/01/2020

Pasien dirujuk ke RSUD Cibabat

9
BAB 3
Tinjauan Pustaka

3.1 Definisi
Dengue shock syndrome (DSS) adalah keadaan klinis yang memenuhi kriteria demam
berdarah dengue (DBD) disertai dengan tanda dan gejala kegagalan sirkulasi atau syok.
DSS adalah kelanjutan dari DBD dan merupakan stadium akhir perjalanan penyakit
infeksi virus dengue, derajat paling berat yang berakibat fatal. Pada keadaan yang parah
bisa terjadi kegagalan sirkulasi darah karena peningkatan permeabilitas kapiler sehingga
cairan keluar dari intravaskuler ke ekstravaskuler dan pasien jatuh dalam syok
hipovolemik akibat kebocoran plasma.1
Disfungsi sirkulasi atau syok pada DBD, yang biasanya terjadi antara hari sakit ke
3-7, disebabkan oleh peningkatan permeabilitas vaskular sehingga terjadi kebocoran
plasma (plasma leakage), efusi cairan serosa ke rongga pleura dan peritoneum,
hipoproteinemia, hemokonsentrasi dan hipovolemia, yang mengakibatkan berkurangnya
venous return, preload miokard, curah jantung, sehingga terjadi disfungsi sirkulasi dan
penurunan perfusi organ. Gangguan perfusi ginjal ditandai dengan oliguria atau anuria,
sedangkan gangguan perfusi susunan saraf pusat ditandai oleh penurunan kesadaran.1,3

3.2 Epidemiologi
Virus dengue dilaporkan telah menjangkiti lebih dari 100 negara, terutama di daerah
perkotaan yang berpenduduk padat dan pemukiman di Brazil dan bagian lain Amerika
Selatan, Karibia, Asia Tenggara, dan India. Jumlah orang yang terinfeksi diperkirakan
sekitar 50 sampai 100 juta orang, setengahnya dirawat di rumah sakit dan mengakibatkan
22.000 kematian setiap tahun; diperkirakan 2,5 miliar orang atau hampir 40 persen
populasi dunia, tinggal di daerah endemis DBD yang memungkinkan terinfeksi virus
dengue melalui gigitan nyamuk setempat.3
Jumlah kasus DBD tidak pernah menurun di beberapa daerah tropik dan subtropik
bahkan cenderung terus meningkat dan banyak menimbulkan kematian pada anak-anak.
Di Indonesia, setiap tahunnya selalu terjadi Kejadian Luar Biasa (KLB) di beberapa
provinsi, yang terbesar terjadi tahun 1998 dan 2004 dengan jumlah penderita 79.480

10
orang dengan kematian sebanyak 800 orang lebih.3
Tahun 2017 kasus DBD berjumlah 68.407 kasus, dengan jumlah kematian
sebanyak 493 orang. Jumlah tersebut menurun cukup drastis dari tahun sebelumnya, yaitu
204.171 kasus dan jumlah kematian sebanyak 1.598 orang. Angka kesakitan DBD tahun
2017 menurun dibandingkan tahun 2016, yaitu dari 78,85 menjadi 26,10 per 100.000
penduduk. Namun, penurunan case fatality rate (CFR) dari tahun sebelumnya tidak
terlalu tinggi, yaitu 0,78% pada tahun 2016, menjadi 0,72% pada tahun 2017. Pada tahun
2016 terdapat 10 provinsi dengan angka kesakitan kurang dari 49 per 100.000 penduduk.
Provinsi dengan angka kesakitan DBD tertinggi yaitu Sulawesi Selatan sebesar 105,95
per 100.000 penduduk, Kalimantan Barat sebesar 62,57 per 100.000 penduduk, dan Bali
sebesar 52,61 per 100.000 penduduk. Angka kesakitan pada provinsi Kalimantan Barat
meningkat lima kali lipat dibandingkan tahun 2016. Sulawesi Selatan yang sebelumnya
berada pada urutan ke-10 provinsi dengan angka kesakitan tertinggi tahun 2016,
meningkat menjadi provinsi dengan angka kesakitan tertinggi tahun 2017.4

Gambar 3.1 Epidemiologi distribusi penyakit dengue.5


3.3 Etiologi
Virus dengue merupakan small single stranded RNA. Infeksi dengue disebabkan oleh
virus dengue yang termasuk kelompok B Arthropod Virus (Arbovirus) yang sekarang
dikenal dengan genus Flavivirus, famili Flaviviride, dan mempunyai 4 jenis serotipe,
yaitu: Den-1, Den-2, Den-3, Den-4. Penyakit DBD ditularkan melalui gigitan nyamuk

11
Aedes aegypti dan Aedes albopictus yang sebelumnya sudah menggigit orang yang
terinfeksi dengue. Setelah seseorang digigit oleh nyamuk yang terinfeksi dengue, virus
akan mengalami masa inkubasi selama 3-14 hari (rata-rata 4-7 hari). Setelah itu, pasien
akan mengalami gejala demam akut disertai berbagai gejala dan tanda nonspesifik.
Selama masa demam akut yang dapat berlangsung 2-10 hari, virus dengue dapat
bersirkulasi di peredaran darah perifer. Jika nyamuk Aedes spp menggigit pasien pada
masa viremia ini, nyamuk tersebut akan terinfeksi dan dapat mentransmisikan virus pada
orang lain, setelah masa inkubasi ekstrinsik selama 8-12 hari.1

3.4 Patofisiologi
Nyamuk Aedes spp yang sudah terinfeksi virus dengue, akan tetap infektif sepanjang
hidupnya dan terus menularkan kepada individu yang rentan pada saat menggigit dan
menghisap darah. Setelah masuk ke dalam tubuh manusia, virus dengue akan menuju
organ sasaran yaitu sel kuffer hepar, endotel pembuluh darah, nodus limfe, sumsum
tulang serta paru – paru. Secara klinis, perjalanan penyakit dengue dibagi menjadi 3,
yaitu fase demam, fase kritis, dan fase penyembuhan. Fase demam berlangsung pada
demam hari ke-1 hingga 3, fase kritis terjadi pada demam hari ke-3 hingga 7, dan fase
penyembuhan terjadi pada demam hari ke 6-7. Perjalanan penyakit tersebut menentukan
dinamika perubahan tanda dan gejala klinis pada pasien dengan DBD.1
Pada DBD, terjadi peningkatan permeabilitas vaskular yang menyebabkan
kebocoran plasma ke jaringan, sedangkan pada dengue tidak terjadi hal ini. Kondisi
tersebut mengakibatkan syok hipovolemia. Fase awal DSS di mana fungsi organ vital
dipertahankan dari hipovolemia oleh sistem homeostasis dalam bentuk takikardia,
vasokonstriksi, penguatan kontraktilitas miokard, takipnea, hiperpnea dan hiperventilasi.
Vasokonstriksi perifer mengurangi perfusi non-esensial di kulit yang menyebabkan
sianosis, penurunan suhu permukaan tubuh dan pemanjangan waktu pengisian kapiler (>5
detik). Penurunan tekanan darah merupakan manifestasi lambat pada DSS, yang berarti
sistem homeostasis terganggu, kelainan hemodinamik berat, dan telah terjadi
dekompensasi. Mula-mula tekanan nadi turun kurang dari 20mmHg misalnya 100/90,
oleh karena tekanan sistolik turun sesuai dengan penurunan venous return dan volume
sekuncup, sedangkan tekanan diastolik meninggi sesuai dengan peningkatan tonus

12
vaskular. Dengue shock syndrome berlanjut dengan kegagalan mekanisme homeostasis.
Efektivitas dan integritas sistem kardiovaskular rusak, perfusi miokard dan curah jantung
menurun, sirkulasi makro dan mikro terganggu, terjadi iskemia jaringan, kerusakan
fungsi sel secara progresif dan ireversibel, sehingga terjadi kerusakan sel dan organ dan
pasien akan meninggal dalam 12-24 jam.6,7

3.5 Diagnosis
Dalam klasifikasi diagnosis World Health Organization (WHO) 2011, infeksi virus
dengue dibagi dalam 4 spektrum klinis yaitu undifferentiated febrile, demam dengue
(DD), demam berdarah dengue (DBD), expanded dengue syndrome yang terdiri dari
isolated organopathy dan unusual manifestations. Dalam perjalanan penyakit infeksi
dengue ditegaskan bahwa DBD bukan lanjutan dari DD namun merupakan spektrum
klinis yang berbeda.7,8
Infeksi dengue dapat memberi spektrum klinis yang beragam. Demam Dengue
(DD) ditandai oleh demam tinggi mendadak disertai nyeri otot, tulang, dan sendi, nyeri
retro-orbita, mual, serta muntah. Pada bayi dan anak kecil, seringkali disertai oleh ruam
makulopapular. Pada demam Dengue dapat dijumpai tanda perdarahan seperti petekiae,
mimisan, atau perdarahan gusi. Demam Berdarah Dengue (DBD) ditandai oleh adanya
kebocoran plasma dan hemokonsentrasi. Jadi, perbedaan antara DD dan DBD adalah
adanya kebocoran plasma, bukan pada ada/tidaknya perdarahan. Secara klinis, kebocoran
plasma ditandai oleh adanya efusi pleura atau asites, dan bila berlanjut maka akan terjadi
kegagalan sirkulasi/syok.7,8
Dengue Shock Syndrome (DSS) ditandai oleh nadi cepat dan lemah, tekanan nadi
menyempit (<20 mmHg), hipotensi, akral dingin, dan penurunan kesadaran pada syok
yang telah lanjut. DSS memerlukan penanganan segera karena bila berlanjut akan
menimbulkan berbagai komplikasi seperti disseminated intravascular coagulation (DIC),
perdarahan hebat, gagal fungsi organ, dan kematian.8

13
Gambar 3.2 Klasifikasi diagnosis dengue menurut WHO 2011.8

Undifferentiated fever (sindrom infeksi dengue):7


• Demam (tidak dapat dibedakan dengan etiologi virus lain)
• Dapat disertai rash makulopapular, gejala saluran pernapasan dan saluran cerna.
Kasus infeksi dengue dengan unusual manifestation tidak jarang terjadi pada kasus anak.
Unusual manifestation atau manifestasi yang tidak lazim, pada umumnya berhubungan
dengan keterlibatan beberapa organ seperti hati, ginjal, jantung, dan gangguan neurologis
pada pasien infeksi dengue. Kejadian unusual manifestation infeksi dengue tersebut dapat
pula terjadi pada kasus infeksi dengue tanpa disertai perembesan plasma.7

3.6 Tanda dan Gejala


Fase demam ditandai dengan demam yang mendadak tinggi, terus menerus, disertai nyeri
kepala, nyeri otot seluruh badan, nyeri sendi, kemerahan pada kulit, khususnya kulit
wajah (flushing). Gejala lain seperti nafsu makan berkurang, mual, dan muntah sering
ditemukan. Pada fase ini sulit dibedakan dengan penyakit bukan dengue, maupun antara
penyakit dengue berat dan yang tidak berat. Bila diperiksa laboratorium darah, biasanya
ada penurunan jumlah sel darah putih (leukopenia) dan pada awal jumlah trombosit dan
nilai hematokrit (kekentalan darah) sering kali masih dalam batas normal. Fase ini
biasanya berlangsung selama 1-3 hari.1,2

14
Fase kritis biasanya terjadi paling sering pada hari ke 4-6 (dapat terjadi lebih awal
pada hari ke-3 atau lebih lambat pada hari ke–7) sejak dari mulai sakit demam. Pada fase
ini terjadi peningkatan permeabilitas pembuluh darah kapiler sehingga akan terjadi
kebocoran plasma (plasma leakage), sehingga darah menjadi kental, dan apabila tidak
mendapat terapi cairan yang memadai, dapat menyebabkan syok sampai kematian. Sering
disertai tanda bahaya berupa muntah yang terus menerus, nyeri perut, perdarahan pada
kulit, dari hidung, gusi, sampai terjadi muntah darah dan buang air besar berdarah. Pada
fase ini juga dapat ditemukan badan dingin (terutama pada ujung lengan dan kaki)
sebagai tanda syok, tampak lemas, bahkan terjadi penurunan kesadaran. Pada
pemeriksaan darah dapat ditemukan penurunan jumlah trombosit yang disertai
peningkatan nilai hematokrit yang nyata. Fase ini terjadi pada saat suhu tubuh mulai
mengalami penurunan sampai mendekati batas normal (defervescence). Hal ini yang
sering menyebabkan terlambatnya orang berobat, karena menganggap bila suhu tubuh
mulai turun berarti penyakit akan mengalami penyembuhan. Pada pasien yang tidak
mengalami peningkatan permeabilitas kapiler akan menunjukkan perbaikan klinis menuju
kesembuhan.1,2
Fase pemulihan biasanya berlangsung dalam waktu 48 – 72 jam yang ditandai
oleh perbaikan keadaan umum, nafsu makan pulih, anak tampak lebih ceria, dan
pengeluaran air kemih (diuresis) cukup atau lebih banyak dari biasanya. Pada
pemeriksaan laboratorium darah nilai hematokrit akan mengalami penurunan sampai
stabil dalam rentang normal dan disertai peningkatan jumlah trombosit secara cepat
menuju nilai normal.1,2

15
Gambar 3.3 Siklus perjalanan penyakit dengue.2

3.7 Pemeriksaan Penunjang


Pemeriksaan darah lengkap harus selalu dilakukan pada pasien dengue, pada hari ke-3
umumnya leukosit menurun atau normal, hematokrit mulai meningkat (hemokonsentrasi),
dan trombositopenia terjadi pada hari ke 3-7. Hasil pemeriksaan laboratorium
menunjukkan hampir 70% pasien dengue mengalami leukopeni (<5000/ul) yang akan
kembali normal sewaktu memasuki fase penyembuhan pada hari sakit ke-6 atau ke-7.
Jumlah trombosit mulai menurun pada hari ke-3 dan mencapai titik terendah pada hari
sakit ke-5. Trombosit akan mulai meningkat pada fase penyembuhan serta mencapai nilai
normal pada hari ke-7.1
Pemeriksaan serial darah tepi yang menunjukkan perubahan hemostatik dan
kebocoran plasma merupakan petanda penting dini diagnosis DBD. Peningkatan nilai
hematokrit 20% atau lebih disertai turunnya hitung trombosit yang tampak sewaktu
demam mulai turun atau mulainya pasien masuk ke dalam fase kritis/syok mencerminkan
kebocoran plasma yang bermakna dan mengindikasikan perlunya penggantian volume
cairan tubuh.1,9
Saat ini uji serologi Dengue IgM dan IgG seringkali dilakukan. Pada infeksi
primer, IgM akan muncul dalam darah pada hari ke-3, mencapai puncaknya pada hari ke-
5 dan kemudian menurun serta menghilang setelah 60-90 hari. IgG baru muncul

16
kemudian dan terus ada di dalam darah. Pada infeksi sekunder, IgM pada masa akut
terdeteksi pada 70% kasus, sedangkan IgG dapat terdeteksi lebih dini pada sebagian besar
(90%) pasien, yaitu pada hari ke-2. Apabila ditemukan hasil IgM dan IgG negatif tetapi
gejala tetap menunjukkan kecurigaan DBD, dianjurkan untuk mengambil sampel kedua
dengan jarak 3-5 hari bagi infeksi primer dan 2-3 hari bagi infeksi sekunder.1,9

3.8 Tatalaksana
Syok merupakan keadaan kegawatan. Pasien anak cepat mengalami syok dan sembuh
kembali bila diobati segera dalam 48 jam. Pasien harus dirawat dan segera diobati bila
dijumpai tanda-tanda syok yaitu gelisah, letargi/lemah, ekstremitas dingin, bibir sianosis,
oliguri, dan nadi lemah, tekanan nadi menyempit (≤ 20 mmHg) atau hipotensi, dan
peningkatan mendadak kadar hematokrit atau peningkatan kadar hematokrit secara terus
menerus walaupun telah diberi cairan intravena.8
Cairan resusitasi inisial pada DSS adalah larutan kristaloid 20ml/kgBB secara
intravena dalam 30 menit. Pada anak dengan berat badan lebih, diberi cairan sesuai berat
BB ideal dan umur; bila tidak ada perbaikan pemberian cairan kristoloid maka ditambah
cairan koloid. Apabila syok belum dapat teratasi setelah 60 menit, berikan cairan koloid
10-20 ml/kg BB secepatnya dalam 30 menit. Pada umumnya pemberian koloid tidak
melebihi 30ml/kgBB/hari atau maksimal pemberian koloid 1500ml/hari dan sebaiknya
tidak diberikan pada saat perdarahan.8,10
Setelah pemberian cairan resusitasi kristaloid dan koloid, syok masih menetap
sedangkan kadar hematokrit turun. Pada kondisi tersebut, pikirkan adanya perdarahan
internal dan dianjurkan pemberian transfusi darah segar/ komponen sel darah merah.
Apabila nilai hematokrit tetap tinggi, maka berikan darah dalam volume kecil
(10ml/kgBB/jam) yang dapat diulang sampai 30ml/kgBB/24jam. Setelah keadaan klinis
membaik, tetesan infus dikurangi bertahap sesuai keadaan klinis dan kadar hematokrit.
Pemeriksaan hematokrit untuk memantau penggantian volume plasma.8,10
Cairan harus tetap diberikan walaupun tanda vital telah membaik dan kadar
hematokrit turun. Tetesan cairan segera diturunkan menjadi 10 ml/kgBB/ jam dan
kemudian disesuaikan tergantung kehilangan plasma yang terjadi selama 24-48 jam.
Jumlah urin 1ml/kgBB/jam atau lebih merupakan indikasi bahwa keadaaan sirkulasi

17
membaik. Pada umumnya, cairan dapat dihentikan setelah 48 jam syok teratasi. Tetesan
cairan diturunkan menjadi 6-7 ml/kgBB/jam. Monitor tanda vital, diuresis setiap jam dan
hematokrit serta trombosit setiap 6 jam. Selanjutnya evaluasi 12-24 jam. Apabila selama
observasi keadaan umum membaik yaitu anak tampak tenang, tekanan nadi kuat, tekanan
darah stabil, diuresis cukup, dan kadar hematokrit cenderung turun minimal dalam 2 kali
pemeriksaan berturut-turut, maka tetesan dikurangi secara bertahap menjadi 5
ml/kgBB/jam, kemudian 3 ml/ kgBB/jam dan akhirnya cairan dihentikan setelah 24-48
jam.8,10

Gambar 3.4 Bagan tatalaksana DSS.8

3.9 Pencegahan
Masyarakat perlu mewaspadai dan mengantisipasi serangan penyakit DBD dengan
menjaga kebersihan lingkungan supaya dapat menghilangkan sarang atau tempat
nyamuk. Saat ini, pencegahan DBD yang paling efektif dan efisien adalah kegiatan
Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) dengan cara 3M Plus, yaitu:2

18
• Menguras, yaitu membersihkan tempat yang sering dijadikan tempat
penampungan air seperti bak mandi, tempat penampungan air minum, penampung
air lemari es, tempat minum hewan peliharaan, vas bunga, dan lain-lain sekurang-
kurangnya 7 hari sekali;
• Menutup, yaitu menutup rapat tempat-tempat penampungan air seperti drum, dan
sebagainya;
• Memanfaatkan kembali atau mendaur ulang barang bekas yang memiliki potensi
untuk jadi tempat perkembangbiakan nyamuk atau kalau tidak dibuang dengan
cara menguburnya.
Adapun yang dimaksud dengan Plus adalah segala bentuk kegiatan pencegahan seperti:
menggunakan kelambu saat tidur, mengatur cahaya dan ventilasi dalam rumah,
menghindari kebiasaan menggantung pakaian di dalam rumah, mengoleskan obat anti
nyamuk pada daerah kulit terbuka, kecuali muka, menggunakan obat nyamuk atau anti
nyamuk, menaburkan bubuk larvasida pada tempat penampungan air yang sulit
dibersihkan, serta memelihara ikan pemangsa jentik nyamuk; dan lain-lain.2

3.10 Prognosis
Prognosis kegawatan DBD tergantung pada pengenalan, pengobatan tepat, segera dan
pemantauan syok secara ketat. Sekali DSS teratasi walaupun berat, penyembuhan akan
terjadi dalam 2-3 hari. Tanda prognosis baik adalah membaiknya takikardia, takipneu dan
kesadaran, diuresis cukup dan nafsu makan timbul. Lama perjalanan DBD berat adalah 7-
10 hari. Pada masa konvalesen DBD biasanya terdapat bradikardia atau aritmia.6

19
BAB 4
Penutup

Telah dirawat pasien an. NP, 8 tahun masuk dengan keluhan utama demam 4 hari SMRS
dan didiagnosis sebagai dengue shock syndrome berdasarkan kriteria klinis dan
laboratorium.
Tatalaksana pada pasien ini berupa suportif dan simptomatik yang berupa pemberian
terapi cairan yang disesuaikan dengan bagan pemberian terapi cairan pada DSS (sesuai
dengan literatur). Sebagai terapi simptomatik pada pasien ini diberikan parasetamol untuk
mengatasi demam dengan dosis sebanyak 3 x 500 mg IV drip (apabila suhu > 38 C).
Karena pasien ini mengeluhkan adanya nyeri perut terutama di ulu hati maka juga
diberikan omeprazole dengan dosis 40 mg untuk sekali pemberian. Diberikan antibiotik
dengan tujuan untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder yang mungkin terjadi akibat
manipulasi yang dilakukan terhadap pasien.
Pasien dirujuk dengan kondisi yang cukup stabil dikarenakan keluarga pasien ingin
pasien dirawat di RS dekat dengan tempat tinggalnya. Dengan demikian penegakan
diagnosis dan tatalaksana kasus pada pasien ini telah sesuai dengan tinjauan literatur
mengenai penanganan pada dengue shock syndrome.
Untuk memutuskan rantai penularan, pemberantasan vektor dianggap cara paling
memadai saat ini. Maka, diberikan penjelasan dan mengedukasi keluarga pasien untuk
melakukan kegiatan pencegahan DBD dengan 3M Plus menutup, menguras, mengubur
barang-barang yang dapat menampung air, menganjurkan agar pasien memakai repellan
untuk mencegah gigitan nyamuk.

20
DAFTAR PUSTAKA

1. Suprapto N, Karyanti MR. Demam Berdarah Dengue. Dalam Tanto C, Liwang F,


Hanifati S, Pradipta EA. Buku Kapita Selekta Indonesia. Edisi ke-14. Jakarta: Media
Aesculapius; 2014.
2. Setiabudi D. Memahami Demam Berdarah Dengue [Internet]. Idai, 2019 [dikunjungi
19 Januari 2020]. Tersedia dari: http://www.idai.or.id/artikel/seputar-kesehatan-
anak/memahami-demam-berdarah-dengue
3. Candra A. Demam Berdarah Dengue: Epidemiologi, Patogenesis, dan Faktor Risiko
Penularan. Aspirator. 2010; 2(2): 110-9.
4. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2017.
Edisi ke-1. Jakarta : Kementerian Kesehatan RI; 2018: h. 193-5.
5. Who.int [Internet]. Dengue Control, [dikunjungi 19 Januari 2020]. Tersedia dari:
https://www.who.int/denguecontrol/epidemiology/en/
6. Darwis D. Kegawatan Demam Berdarah Dengue pada Anak. Sari Pediatri, Maret
2003; 4(4): 156-62.
7. Hadinegoro SR. New Dengue Case Classification. Dalam Hadinegoro SR, Kadim M,
Devaera Y, Idris NS, Ambarsari CG. Buku Update Management of Infectious
Diseases and Gastrointestinal Disorders. Jakarta: Departemen Ilmu Kesehatan Anak
FKUI-RSCM; 2012: h. 16-26.
8. Safitri I. Diagnosis dan Tatalaksana Infeksi Dengue [Internet]. Idai, Maret 2019
[dikunjungi 19 Januari 2020]. Tersedia dari http://www.idaijogja.or.id/diagnosis-dan-
tatalaksana-infeksi-dengue/
9. Satari HI. Pitfalls pada Diagnosis dan Tata Laksana Infeksi Dengue. Dalam
Hadinegoro SR, Kadim M, Devaera Y, Idris NS, Ambarsari CG. Buku Update
Management of Infectious Diseases and Gastrointestinal Disorders. Jakarta:
Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM; 2012: h. 27-37.
10. Karyanti MR. Pemilihan Terapi Cairan untuk Demam Berdarah Dengue. Dalam
Hadinegoro SR, Kadim M, Devaera Y, Idris NS, Ambarsari CG. Buku Update
Management of Infectious Diseases and Gastrointestinal Disorders. Jakarta:
Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM; 2012: h. 40-8.

21