Laporan Penyelidikan Incident & Accident

Tanggal Kejadian: Pukul: Tempat Kejadian:

Orang yang Terlibat:

BN & Nama : 1) 2)       / 3)       /      
CC / Section:       /             /      
Keterlibatan:      
Supervisor :      

Peralatan yang Terlibat

Kerugian (Loss) yang Sudah Terjadi:

     
Keparahan Cedera : Fatal Lost Time Injury Modified Work Medical Aid First Aid Tidak Ada
Keparahan Kerusakan Barang : $      

Potensi Keparahan (yang dapat terjadi seandainya problema atau SEBAB DASAR tidak dikoreksi)
Major Serius Minor
Potensi Terulangnya Kejadian (dilihat dari seringnya aktivitas ini dilakukan)
Tinggi Sedang Rendah

Diskripsi Kejadian

Catatan: Semua kolom di atas garis ini harus diselesaikan oleh Supervisor pada shift mana insiden terjadi dan satu copy
dikirim ke Safety Supervisor yang bertugas di departemen yang terlibat.

Penyelidikan & Analisis:

Sebab Langsung (Praktek yang Tidak Memenuhi Standar)

Sebab Langsung (Kondisi yang Tidak Memenuhi Standar)

 Laporan Penyelidikan Incident & Accident
Sebab Dasar (Faktor Personal)

Sebab Dasar (Faktor Pekerjaan)

Tindak Penanggulangan Untuk Mencegah Terulangnya Kejadian ini Termasuk Kejadian Serupa di Tempat Lain

Supervisor (setuju dengan semua Senior Supervisor (setuju dengan Superintendent (setuju dengan
tindakan penanggulangan) semua tindakan semua tindakan
penanggulangan) penanggulangan)
(Tanda Tangan) (Tanda Tangan) (Tanda Tangan)

Nama:       Nama:       Nama:      

Tanggal:       Tanggal:       Tanggal:      

Satu copy laporan ini harus dikirim ke Departemen Safety setelah penyelidikan selesai dan semua yang
bertanggung jawab sudah menanda-tanganinya.