Anda di halaman 1dari 9
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA Jl. H, Muhammad Siantan, Desa Tarempa Timur, Kecamatan Siantan - Tarempa Kode Pos 29791 Email : disclikpar m ».10.id Tarempa, 28 Januari 2019 Nomor — :!36 /DISDIKPORA.KKA/01.19 Kepada Sifat :Penting Yth, Perhimpunan Mahasiswa/ Lampiran :- Kepala Desa/Lurah se- Kab Perihal _: Kriteria__Penerima__Beasiswa Kepulauan Anambas Peningkatan Prestasi Akademik di- Tahun 2019 Tempat SURAT EDARAN 1,Pemberian Beasiswa bagi mahasiswa berprestasi yang kuliah di Perguruan Tinggi Negeri maupun Perguruan Tinggi Swasta yang sudah ter Akreditasi jenjang S1/D4/D3. 2. Pemberian Beasiswa Penelitian (Skripsi / Tugas Akhir) Bagi Mahasiswa $1/D4/D3. Calon penerima mahasiswa D3 semester VI dan mahasiswa $1/D4 semester VIII atau semester akhir dapat mengajukan Beasiswa Penelitian / Tugas Akhir; Persyaratan Umum 1. Pemberian beasiswa bagi mahasiswa berprestasi dengan persyaratan: a. Belum menikah; b. Belum mempunyai pekerjaan tetap; ¢. Calon penerima beasiswa mahasiswa kelompok Eksakta Indeks Prestasi Komulatif (IPK) minimal 2,30. d.Calon penerima beasiswa mahasiswa non Eksakta Indeks Prestasi komulatif (IPK) minimal 2,50. ¢. Untuk mahasiswa pendidikan strata 1 (S-1) kedokteran/ Spesialis / S- 1 Keperawatan / $-1 Nurse minimal semester II dan maksimal semester VII ditambah masa KOAS maksimal 2 Tahun / pendidikan Profesi / Nurse maksimal 1 tahun dan melampirkan Surat Keterangan Melaksanakan KOAS atau Nurse; {. Untuk mahasiswa pendidikan strata 1 (S-1)/ Diploma IV (D-IV), minimal semester III dan maksimal semester VII; g. Untuk mahasiswa Pendidikan Diploma III (D-Ill), minimal semester TI dan maksimal semester V; 2.Beasiswa penelitian kepada mahasiswa tingkat akhir dengan persyaratai a. Belum menikah; b. Belum mempunyai pekerjaan tetap; c. Proposal Skripsi yang telah diseminarkan dan disahkan oleh dosen pembimbing; d. Foto copy kartu konsultasi dengan dosen pembimbing; . Foto copy SK pembagian tugas Dosen Pembimbing; Foto copy IPK akhir minimal 2,50 dilegalisir perguruan tinggi; moe Persyaratan Administras’ 1.Beasiswa yang diberikan kepada mahasiswa yang kuliah di perguruan ‘Tinggi Negeri maupun swasta dengan persyaratan: a. Membuat Surat Permohonan sesuai format pada lampiaran I. b. Mengisi biodata mahasiswa dengan format yang terdapat di Lampiran IJ; c. Foto copy kartu keluarga (KK) orang tua yang berdomisili di Kabupaten Kepulauan Anambas yang telah dilegalisir 1 (satu) lembar; d. Bagi mahasiswa yatim/piatu melampirkan surat keterangan diasuh oleh wali dari kepala Desa / Lurah; e. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kabupaten Kepulauan Anambas mahasiswa yang bersangkutan dan orang Tua yang telah dilegalisir 1 (satu) lembar; {, Foto copy Surat keterangan lahir / Akte Kelahiran mahasiswa yang bersangkutan yang telah dilegalisir 1 (satu) lembar; g. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang masih berlaku yang telah dilegalisir 1 (satu) lembar; h. Surat Keterangan Aktif Kuliah yang dilengkapi dengan keterangan akreditasi jurusan/Fakultas dari perguruan tinggi pada Tahun 2019 yang dicap basah; i. Foto copy buku rekening atas nama pribadi mahasiswa; j. Pas Photo warna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar dengan ketentuan: > Memakai Jas Almamater; > Laki-laki background biru; > Perempuan background merah; k. Foto copy bukti slip setoran pembayaran uang semester tahun 2019 atau yang terakhir; 1. Bagi mahasiswa yang sudah pernah mendapatkan beasiswa Pemda Kepulauan Anambas Tahun 2018 wajib melampirkan bukti (SPJ) penggunaan dana beasiswa sesuai pasal 29 tentang pendanaan pendidikan untuk dapat diproses pengajuan beasiswa selanjutnya. m. Surat pernyataan tentang keabsahan berkas/dokumen yang disertai dengan materai Rp.6000,- dengan format yang terdapat pada lampiran ut. n. Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa /bantuan dana pendidikan dari Instansi pemerintah/Swasta lain pada tahun 2019 yang disertai dengan materai Rp.6000,- dengan format yang terdapat pada Lampiran IV; o. Foto copy Kartu Hasil Studi (KHS) / Transkip Nilai yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang di lingkungan perguruan tinggi mahasiswa yang bersangkutan. 2.Beasiswa yang diberikan kepada mahasiswa yang sedang melakukan penelitian dengan persyaratan: a, Membuat Surat Permohonan sesuai format pada lampiran I. b. Mengisi biodata mahasiswa dengan format yang terdapat di lampiran I; c. Foto copy Kartu Keluarga (KK) orang tua yang berdomilisi di Kabupaten Kepulauan Anambas yang telah dilegalisir 1 (satu) lembar; d. Bagi mahasiswa yatim/piatu melampirkan surat keterangan diasuh oleh wali dari Kepala Desa /Lurah; ¢. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kabupaten Kepulauan Anambas mahasiswa yang bersangkutan dan orang tua yang telah dilegalisir 1 (satu) lembar; Foto copy Surat Keterangan lahir / Akte kelahiran mahasiswa yang bersangkutan yang telah dilegalisir 1 (satu) lembar; Foto copy Kartu Tanda mahasiswa (KTM) yang masih berlaku yang telah dilegalisir 1 (satu) lembar; Surat Keterangan Aktif Kuliah yang mensertakan keterangan akreditasi jurusan dari perguruan Tinggi pada Tahun 2019 yang dicap basah; Foto copy buku rekening atasnama pribadi mahasiswa; Pas Photo warna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar dengan ketentuan: > Memakai Jas Almamater; > Laki-laki background biru; > Perempuan background merah; Foto copy bukti slip setoran pembayaran uang semester terakhir; Bagi mahasiswa yang sudah pernah mendapatkan beasiswa Pemda Kepulauan Anambas Tahun 2018 wajib melampirkan bukti (SPJ) Penggunaan dana Beasiswa sesuai pasal 29 tentang pendanaan pendidikan untuk dapat diproses pengajuan beasiswa selanjutnya. . Surat Pernyataan tentang Keabsahan berkas / dokumen yang disertai dengan materai Rp. 6000,- format yang terdapat pada Lampiran III; Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa / bantuan dana pendidikan dari Instansi pemerintah / Swasta lain pada tahun 2018 yang terdapat pada Lampiran IV; Foto copy Transkrip Nilai dari semester 1 s.d terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang di lingkungan perguruan tinggi mahasiswa yang bersangkutan; Proposal Skripsi yang telah diseminarkan dan disahkan oleh Dosen pembimbing; Foto copy kartu konsultasi dengan dengan Dosen pembimbing; Foto copy SK Pembagian Dosen Pembimbing; TATA CARA PENGAJUAN 1. a Penerima Beasiswa dan Bantuan Biaya Pendidikan Peningkatan Prestasi Akademik mengajukan permohonan yang dibuat dalam bentuk proposal dan dijilid rapi menggunakan kertas HVS A4 yang ditujukan kepada Bupati Kabupaten Kepulauan Anambas sebanyak 1 (satu) rangkap dengan format terdapat pada lampiran I. Nomor Hp dan Nomor rekening bank yang dilampirkan dalam proposal ini apabila tidak aktif tidak ada konfirmasi ulang dari pihak Dinas Pendidikan; . Jika ingin mengkonfirmasi proposal yang telah diajukan ke Dinas Pendidikan harus membawa bukti penyerahan Proposal. . Apabila Ketahuan melakukan manipulasi data, maka yang bersangkutan tidak akan pernah diberikan segala jenis bantuan pendidikan yang berasal APBD Kabupaten Kepulauan Anambas. Proposal yang diajukan dan tidak memenuhi ketentuan yang telah ditetapkan tidak akan diproses; Cover / sampul proposal sesuai ketentuan: > D-lll berwarna biru; > 81 berwarna merah; > $1 kedokteran berwarna hijau; > Skripsi berwarna kuning. 7. Setiap proposal yang sudah masuk menjadi milik Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Kepulauan Anambas dan tidak bisa ditarik kembali. Keterangan Penting * 1. Besaran dana yang diterima berdasarkan Akreditasi Program Studi/Jurusan. 2. Kuota terbatas diberikan berdasarkan pemeringkatan IPK tertinggi dalam kelompok akreditasi yang sama. Waktu pengumpulan berkas rentang waktu 4 Februari s/d 6 Mei 2019 Hal-hal lain terkait seleksi Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik Tahun 2019 yang belum jelas dapat ditanyakan melalui kontak person: a). Ibu Marcellina (082173807980) b). Ibu Yuras Dawani (082299467213) ep Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapken terima kasih. PENDIDIKAN PEMUD N-OLAHRAGA, oe = NIP, 19630216 198702 1 003 Tembusan disampaikan kepada Yth : BeNe Bupati Kepulauan Anambas; Wakil Bupati Kepulauan Anambas; Sekretaris Daerah Kabupaten Kepulauan Anambas; Inspektorat Kabupaten Kepulauan Anambas. Perihal Lampiran : Permohonan Pengajuan Beasiswa FORMAT SURAT PERMOHONAN Kepada : Berprestasi Kabupaten Kepulauan © _q, Kepala Dinas Pendidikan Anambas Pemuda dan Olahraga : 1 (Satu) Berkas Di- Tarempa Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Nomor Hp E-mail Bersama ini mengajukan Permohonan Beasiswa Mahasiswa Berprestasi Kabupaten Kepulauan Anambas Tahun .. Sebagai pertimbangan Bapak, berikut saya lampirkan persyaratan sebagai berikut: 1. Biodata; 2. Foto Copy Kartu Keluarga (KK) Orang Tua yang telah 10. dilegalisir; Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir; Foto Copy Surat Keterangan Lahir/ Akte Kelahiran yang telah dilegalisir; Foto Copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang telah dilegalisir; Surat Keterangan Aktif Kuliah asli dengan mensertakan akreditasi jurusan. Foto Copy Buku Rekening Bank BNI yang telah dilegalisir; Pas Photo ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar; Foto Copy bukti slip setoran pembayaran uang semester tahun 2019; Foto Copy Kartu Hasil Studi (KHS)/ Transkip Nilai yang telah dilegalisir; Yth. Bupati Kepulauan Anambas Kabupaten Kepulauan Anambas 11. Surat Keterangan diasuh oleh wali dari Kepala Desa/ Lurah bagi mahasiswa yatim/piatu; 12, Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari pihak /instansi lain; 13. Surat Pernyataan Keabsahan dokumen; Demikian Saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. Hormat Saya, (NAMA LENGKAP) BIODATA DIRI DATA MAHASISWA Nama Lengkap NIM T/T/L Nama Universitas Fakultas Program Studi Tempat Kuliah Tahun Masuk Semester Alamat Riwayat Pendidikan 1.8D 2. SMP 3. SMA DATA ORANG TUA Nama Orang Tua : 1. Ayah 2. Ibu T/T/L : 1, Ayah 2. Ibu Alamat 21. Ayah 2. Ibu Pekerjaan 21. Ayah 2. Alamat : 1. Ibu 2. Alamat : (NAMA LENGKAP) SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama ‘Tempat, tanggal Lahir Agama Perguruan Tinggi Program study Alamat Telp/Hp Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini dalam keadaan shat dan sadar menyatakan tidak sedang menerima Beasiswa dari instansi lain di Kabupaten Kepulauan Anambas, apabila pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia mengembalikan dana yang saya terima dan di proses sesuai dengan peraturan dan Undang - undang yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terimakasih. Yang membuat pernyatan, Materai 6000 Nama Nim. SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama ‘Tempat, tanggal Lahir Alamat Perguruan Tinggi Program study Menyatakan bahwa data persyaratan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila data persyaratan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang- Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan uang yang seharusnya bukan menjadi hak milik saya. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terimakasih. Yang membuat pernyatan, jaterai 6000 Nama Nim.

Anda mungkin juga menyukai