FORMAT PENELAIAN SLEEP HYGIENE

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Beri tanda centang (√) pada setiap jawaban yang sesuai dengan anda

1 Selalu Sering Kadang- Jarang Tidak

Saya tidur siang tidur siang 2 kadang pernah
jam atau lebih 5 4 3 2 1
2 Saya pergi ke tempat tidur 5 4 3 2 1
dalam waktu yang berbeda
setiap hari
3 Saya meninggalkan tempat 5 4 3 2 1
tidur pada waktu yang berbeda
setiap hari
4 Saya melakukan aktivitas 5 4 3 2 1
latihan ringan 1 jam sebelum
tidur
5 Saya berada berdiam ditempat 5 4 3 2 1
tidur lebih lama
6 Saya mengkonsumsi alkholo, 5 4 3 2 1
tembakau ataupun kafein 4 jam
sebelum tidur atau setelah
bangun
7 Saya melakukan sesuatu yang 5 4 3 2 1
dapat membuat saya terjaga
seperti menggunakan internet,
bermain games, ataupun
bersih-bersih
8 Saya pergi ke tempat tidur 5 4 3 2 1
dengan perasaan stres, marah,
kecewa, dan cemas
9 Saya menggunakan tempat 5 4 3 2 1
tidur untuk kegiatan lain selain
tidur (seperti; menonton
televisi, membaca, atau makan
10 saya tidur dengan tempat tidur 5 4 3 2 1
yang tidak nyaman (seperti;
matras atau bantal yang buruk,
selimut yang terlalu tebal atau
terlalu tipis)
11 Saya tidur diruangan yang 5 4 3 2 1
tidak nyaman (seperti; terlalu
terang, terlalu panas, terlalu
dingin atau terlalu berisik)
12 Saya melakukan pekerjaan 5 4 3 2 1
yang penting sebelum tidur
(seperti; menghitung uang,
membuat jadwal kegiatan atau
belajar)
13 Saya berpikir membuat 5 4 3 2 1
rencana atau merasa khawatir
ketika saya ditempat tidur
Total

Keterangan :

Skor 13-27 : Baik

Skor 28-40 : Sedang

Skor 41-75 : Buruk

 Kuesioner Pengukuran Insomnia KSPBJ-Insomnia Rating Scale

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Beri tanda centang(√) pada setiap jawaban yang sesuai dengan anda

No Pertanyaan Tidak Kadang- Sering Selalu

pernah kadang
1 Kesulitan untuk
memulai tidur
2 Tiba-tiba terbangun
pada malam hari
3 Bisa terbangun
lebih awal/dini
4 Merasa mengantuk
disiang hari
5 Sakit kepala pada
siang hari
6 Merasa kurang puas
dengan tidur anda
7 Merasa kurang
nyaman/gelisa saat
tidur
8 Mendapat mimpi
buruk
9 Badan terasa letih
setelah tidur
10 Jadwal jam tidur
sampai bangun
tidak teratur
11 Tidur dalam 6 jam
semalam

Setiap pertanyaan dikategorikan sebagai berikut :

11-19 :Tidak ada keluhan insomnia

20-27 :Insomnia ringan

28-36 :Insomnia sedang

37-44 :Insomnia berat

 LEMBAR KUESIONER

Data Umum

Isilah identitas dibawah ini

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Berilah tanda (X) apakah anda pada jawaban yang anda pilih

1. Apakah anda menggunakan obat tidur ?

a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda pernah mengonsumsi kopi ?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika ya, berapa gelas yang anda konsumsi ?
a. 1-2 gelas sehari
b. 3-4 gelas sehari
4. Apakah anda merokok ?
a. Ya
b. Tidak
5. Jika ya, berapa batang rokok yang anda konsumsi ?
a. Kurang dari 12 batang sehari
b. Lebih dari 12 batang sehari
 PENJELASAN PENELITIAN

Saya Hartati Kamaludin, mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan

Universitas Kadiri dengan NIM 14620960, bermaksud melakukan penelitian

dengan judul “Hubungan Tindakan Sleep Hygiene Terhadap Insomnia Pada

Lansia di UPT PSLU Jombang di Pare tahun 2018”. Tujuan untuk mengetahui

hubungan sleep hygiene terhadap insomnia pada lansia.

Manfaat penelitian ini adalah untuk menerapkan metode terapi nonfarmakologi

yang dapat menurunkan insomnia pada lansia.

Penelitian akan menjaga segala hal yang menyangkut kerahasian responden

selama dan setelah penelitian dilakukan.

Peneliti

Hartati Kamaludin