Anda di halaman 1dari 26

DOKUMEN KUALIFIKASI

PEKERJAAN :

BELANJA MODAL PEMBANGUNAN PASAR TRADISIONAL

LOKASI :

Jl. Tjilik Riwut Km.8 – Kota Palangka Raya


FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ISA JAMARRUL KHAHAR, SE
Nomor Identitas : 6271012512710005.
Jabatan : Direktur.
Bertindak untuk dan atas nama : CV. BERINGIN PERKASA ABADI
Alamat : Jl.Dahlia No.8 Palangka Raya.
Telepon/Fax : (0536) 3223815
E-mail : cv_beringin_perkasa@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :


1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama CV. BERINGIN PERKAS ABADI
berdasarkan akte Perubahan Terakhir Nomor 57 Tanggal 16 Maret 2011 dikeluarkan oleh RA.
SETIYO HIDAYATI, SH, MM.
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;
7. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut:
A. DATA ADMINISTRASI
1. Nama Badan Usaha : CV. BERINGIN PERKASA ABADI
2. Status : Pusat Cabang
x
3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Dahlia No.8 Palangka Raya
No.Telepon : (0536) 3223815
No.Fax :
E-Mail : cv_beringin_perkasa@yahoo.co.id
4. Alamat Kantor Cabang : -
No.Telepon : -
No.Fax : -

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA


1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor : 30.
b. Tanggal : 24 Juni 1993.
c. Nama Notaris : MELYO UNAN SAWANG,SH.
d. Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM (untuk yang berbentuk PT)
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta : 57
b. Tanggal : 16 Maret 2011
c. Nama Notaris : RA. SETIYO HIDAYATI, SH, MM

C. PENGURUS BADAN USAHA


No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha

1. ISA JAMARRUL KHAHAR,SE 6271012512710005 Direktur


2. Hj.DARIS SUSILAWATI,SE,MM 6271015010510004 Komanditer
D. IJIN USAHA
1. No. Surat Izin Usaha SBU. : .0256430Tanggal 8 Mei 2015
2. Masa Berlaku Izin Usaha : 11 Februari 2018.
3. Instasi Pemberi Ijin Usaha : .Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi
4. Kualifikasi Usaha : .K2.
5. Klasifikasi Usaha : .Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Komersial.

E. Izin Lainnya
1. No. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi : 1.006583.6271.2.00142 Tanggal 3 Maret 2015.
2. Masa Berlaku Izin : s/d 3 Maret 2018.
3. Instasi Pemberi Ijin : Dinas Pekerjaan Umum Kota Palangka Raya.

F. DATA KEUANGAN

1. Susunan Kepemilikan Saham/Susunan Persero.

No. Nama No. KTP Alamat Persen


tase
1. ISA JAMARRUL KHAHAR,SE 6271012512710005 Jl.Putri Junjung Buih III 60 %
No.14b P.Raya
2. Hj.DARIS SUSILAWATI,SE,MM 6271015010510004 Jl.Dahlia No.8 P. Raya 40 %

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 1. 576.409.5 – 711.000


b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir : No. S-05002974/PPWBIDR/WPJ.29/KP.0303/2016
Tgl 28 Maret 2016
G. DATA PERSONALIA (Tenaga Ahli/Teknis/Terampil Badan Usaha)

Pengalama
Tgl / bln / thn Jabatan dlm
No Nama Pendidikan n kerja Profesi / Keahlian Nomor Sertifikat / Ijazah
lahir pekerjaan
(tahun)

1 2 3 4 5 6 7 8

Pelaksana Bangunan
1 Januarius Deri Ernanda, ST 07/01/1977 S1 Teknik Sipil Site Manager 2 0528446
Gedung/Pekerjaan Gedung
Pelaksana/
Pelaksana Lapangan
2 Sarwito, ST 20/07/1973 S-1Teknik sipil Pengawas 2 0172401
Pekerjaan Gedung
Lapangan

3 Arfitrianto, ST 19/10/1974 S-1 Teknik sipil Petugas K3 2 K3 Konstruksi 0058225

Quality dan
4 Abdul Muttaqin, ST 27/05/1987 S-1 Teknik sipil 1,5 Juru Hitung Kuantitas 0109359
Quantity Control

5 Hadi Mulyanto 23/04/1992 SMK Ten. Administrasi 2 Ten. Administrasi DN-14 Mk 0000034
H. DATA FASILITAS/PERALATAN/PERLENGKAPAN PENDUKUNG

Kapasitas
atau Status
Jenis Fasilitas/Peralatan/ output Tahun Kondisi Lokasi Kepemilikan/Duku
No. Jumlah Merk dan Type
Perlengkapan pada Pembuatan (%) Sekarang ngan Sewa
saat ini

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1. Dump Truck 2 Unit 3,5 M3 Mitsubishi 2003/2005 Baik P.Raya Milik Sendiri
2. Pick Up 1 Unit Std Isuzu 2006 Baik P.Raya Milik sendiri
3. Concrate Mixer/Molen 2 Unit 0,5 M3 Hercules 2011 Baik P.Raya Milik sendiri
4. Concrete Vibrator 1 Unit - Robin 2010 Baik P. Raya Milik Sendiri
5. Peralatan Tukang Batu 1 Set - Lokal 2007 Baik P.Raya Milik Sendiri
6. Peralatan Tukang Kayu 1 Set - Lokal 2007 Baik P.Raya Milik Sendiri
7 Peralatan Tukang Besi 1 Set - Lokal 2008 Baik P.Raya Milik Sendiri
8. Water Pump/Mesin Pompa 1 Unit 70-100 mm Yamaha 2008 Baik P.Raya Milik Sendiri
9. Theodolite 1 Unit - - 2013 Baik P.Raya Milik Sendiri
10. Gerobak/Artco 5 Unit - Artco 2012 Baik P.Raya Milik Sendiri
11. Genset/Mesin Listrik 1 Unit 8800 Watt Yamaha 2011 Baik P.Raya Milik Sendiri
12. Rambu Peringatan 1 Set - - 2014 Baik P.Raya Milik Sendiri
I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

Bidang/ Ringkasan Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat


Nama Paket Kontrak Tanggal selesai Pekerjaan Berdasarkan
No. Sub Bidang Lingkup Lokasi Komitmen
Pekerjaan
Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat/Telepon No/tanggal Nilai Kontrak B.A Serah Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Pembangunan Lanjutan Komplek Rumah Jl. Tjilik Riwut


1 Dinas Kesehatan
Dinas Rumah Dinas Paramedis Di Komplek Arsitektural Perumahan Kota Palangka Raya Km.5,5 Kota 148.11/Sarkes/VII/2009 Rp. 108.666.656,00 18 Juli 2009 14 November 2009
Kota Palangka Raya Palangka Raya
Adonis Samad

2 Pembangunan Los Pasar Tradisional – 1 Arsitektural Gedung


K awasan KTM Jl.Tambun Bungai
Paket Dinas Transmigrasi 027/065/Kontrak-
Lamunti Kabupaten No.52 Kuala Rp. 1.427.228.000 3 Mei 2013 27 September 2013
Kabupaten Kapuas Kapuas
PMKTrans/Trans-2013
Kapuas

Dinas Perhubungan,
Komunukasi dan Jl.S.Parman No. 3
3 Pembangunan Gedung Workshop Arsitektural Gedung Kota Palangka Raya 999/159/UK/2014 Rp. 700.200.000,00 23 Januari 2014 20 April 2014
informatika Prov. Palangka Raya
Kal-Teng
J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat


Kontrak Progres Terakhir
Nama Paket Bidang/Sub Bidang Komitmen
No. Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan Alamat/Telep Kontrak (rencana)
Nama No/tanggal Nilai Prestasi Kerja %
on %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
K. Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor : KCU.101/SB-1501/VII1.16.
Tanggal : 08 Agustus 2016,
Nama Bank : Bank Kalteng Cabang Kalteng.
Nilai : Rp.76.704.900,00 (Tujuh Puluh Enam Juta Tujuh Ratus Empat Ribu
Sembilan Ratus Rupiah)

Demikinan Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/ dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksi administrative, sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Palangka Raya, 10 Agustus 2016

CV. BERINGIN PERKASA ABADI


Palangka Raya, 18 Februari 2013
Pusat Palangka Raya
CV. BERINGIN PERKASA ABADI
Pusat Palangka Raya

ISA JAMARRUL KHAHAR, SE


Direktur
ISA JAMARRUL KHAHAR, SE
Direktur
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MELAKSANAKAN DAN MENYELESAIKAN
PEKERJAAN DENGAN BAIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ISA JAMARRUL KHAHAR, SE
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
Dan atas nama : CV. BERINGIN PERKASA ABADI
Alamat : Jl. Dahlia No. 08 Palangka Raya
Telepon/Fax : (0536) 3337360, 3306908 Fax. (0536) 3223815

Dengan ini menyatakan sanggup melaksanakan dan menyelesaikan Belanja Modal Pembangunan
Pasar Tradisional sesuai dengan jangka waktu, spesifikasi teknis dan persyaratan yang telah
ditentukan dalam dokumen lelang.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak lain
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Palangka Raya, 10 Agustus 2016

CV. BERINGIN PERKASA ABADI


Pusat Palangka Raya

ISA JAMARRUL KHAHAR, SE


DIREKTUR
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
DIKENAKAN SANKSI ADMINISTRASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ISA JAMARRUL KHAHAR, SE
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
Dan atas nama : CV. BERINGIN PERKASA ABADI
Alamat : Jl. Dahlia No. 08 Palangka Raya
Telepon/Fax : (0536) 3337360, 3306908 Fax. (0536) 3223815

Dengan ini menyatakan sanggup dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam
perusahaan dalam waktu tertentu apabila ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak
benar dan ada pemalsuan terhadap pelaksanaan Pengadaan Barang dan Jasa pada Belanja Modal
Pembangunan Pasar Tradisional.

Demikian Surat Pernyataan ini, kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Palangka Raya, 10 Agustus 2016

CV. BERINGIN PERKASA ABADI


Pusat Palangka Raya

ISA JAMARRUL KHAHAR, SE


DIREKTUR
SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PEKERJAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ISA JAMARRUL KHAHAR, SE
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
Dan atas nama : CV. BERINGIN PERKASA ABADI
Alamat : Jl. Dahlia No. 08 Palangka Raya
Telepon / Fax : (0536) 3337360, 3306908 Fax. (0536) 3223815

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui Pengadaan yang akan dilaksanakan
oleh DINAS KOPERASI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN, maka dengan ini saya
menyatakan berminat untuk mengikuti proses Pengadaan Paket Belanja Modal Pembangunan
Pasar Tradisional.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Palangka Raya, 10 Agustus 2016

CV. BERINGIN PERKASA ABADI


Pusat Palangka Raya

ISA JAMARRUL KHAHAR, SE


DIREKTUR
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ISA JAMARRUL KHAHAR, SE


No.Identitas : 6271012512710005
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. BERINGIN PERKASA ABADI

Dalam rangka pengadaan Pekerjaan Belanja Modal Pembangunan Pasar Tradisioanal Kota
Palangka Raya, dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

3. Apabila saya melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi adminstratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat
secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Palangka Raya, 10 Agustus 2016

CV.BERINGIN PERKASA ABADI


Pusat Palangka Raya

ISA JAMARRUL KHAHAR, SE


Direktur
DAFTAR ISIAN KEMAMPUAN NYATA

1. DATA PENYEDIAAN BARANG


a. Nama Perusahaan : CV. BERINGIN PERKASA ABADI
b. Sub Bidang Pekerjaan : Pekerjaan Penyiapan dan Pengupasan Lahan.
c. Kualifikasi : - Kecil -
d. Kekayaan Bersih : Rp. 2.250.000.000,00

Kegiatan Yang Sedang Ditangani :


No. Nama Kegiatan *) Mulai Dilaksanakan Rencana Selesai Nilai (Rp) **)
1. -- -- -- --

*) Jumlah Kegiatan **) Jumlah Nilai Kegiatan Yang Sedang


Sedang Ditangani Ditangani
(J) = Buah (NP) = Rp.

2. TABEL NILAI FAKTOR-FAKTOR FP DAN FL


No. Kualifikasi Faktor FL Faktor FP KP
1. K (Kecil) 0,3 6 3
2. M (Menengah) 0,6 7 5
3. B (Besar) 0,8 8 8

3. KEMAMPUAN NYATA
Kemampuan Nyata terdiri dari :
- Modal Kerja (MK) = Fl x Kekayaan Bersih = Rp. 675.000.000,00
- Kemampuan Keuangan (KK) = FP x MK = Rp. 4.050.000.000,00
- Sisa Kemampuan Menangani Proyek (SKP) = KP - J = 5 Buah
- SKK = KK – (NK – Prestasi) = Rp. 4.050.000.000,00

Kami menyadari apabila data keterangan yang tidak benar maka, kami bersedia dituntut di muka
pengadilan.

Palangka Raya, 10 Agustus 2016


CV. BERINGIN PERKASA ABADI
Pusat Palangka Raya

ISA JAMARRUL KHAHAR, SE


Direktur
DAFTAR PERSONIL INTI

Pengalama
Tgl / bln / thn Jabatan dlm
No Nama Pendidikan n kerja Profesi / Keahlian Nomor Sertifikat / Ijazah
lahir pekerjaan
(tahun)

1 2 3 4 5 6 7 8

Pelaksana Bangunan
1 Januarius Deri Ernanda, ST 07/01/1977 S1 Teknik Sipil Site Manager 2 0528446
Gedung/Pekerjaan Gedung
Pelaksana/
Pelaksana Lapangan
2 Sarwito, ST 20/07/1973 S-1Teknik sipil Pengawas 2 0172401
Pekerjaan Gedung
Lapangan

3 Arfitrianto, ST 19/10/1974 S-1 Teknik sipil Petugas K3 2 K3 Konstruksi 0058225

Quality dan
4 Abdul Muttaqin, ST 27/05/1987 S-1 Teknik sipil 1,5 Juru Hitung Kuantitas 0109359
Quantity Control

5 Hadi Mulyanto 23/04/1992 SMK Ten. Administrasi 2 Ten. Administrasi DN-14 Mk 0000034

Palangka Raya, 10 Agustus 2016


CV. BERINGIN PERKASA ABADI
Pusat Palangka Raya
ISA JAMARRUL KHAHAR, SE
Direktur

DAFTAR PERALATAN UTAMA

Jenis Fasilitas/Peralatan/ Tahun Kondisi


No. Jumlah Kapasitas Merk dan Tipe Lokasi Sekarang Bukti Kepemilikan
Perlengkapan Pembuatan (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Excavator 2 Unit 1 M3-90 HP Komatsu 1997 Baik Palangka Raya Milik Sendiri

Palangka Raya, 10 Agustus 2016

CV. BERINGIN PERKASA ABADI


Pusat Palangka Raya
ISA JAMARRUL KHAHAR, SE
Direktur

DAFTAR PERALATAN UTAMA

Bukti
Jenis Peralatan/ Tahun Kondisi Lokasi
No. Jumlah Kapasitas Merk Kepemilikan
Perlengkapan Pembuatan (%) Sekarang

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1. Concrate Mixer 2 Unit 0,5 M3 Hercules 2011 Baik P.Raya Milik sendiri
2. Pick Up 1 Unit Std Isuzu 2006 Baik P.Raya Milik sendiri
3. Peralatan Tukang Besi 1 Set - Lokal 2008 Baik P. Raya Milik Sendiri
4. Peralatan Tukang Batu 1 Set - Lokal 2007 Baik P.Raya Milik Sendiri
5. Peralatan Tukang Kayu 1Set - Lokal 2007 Baik P.Raya Milik Sendiri
6, Generator Listrik/Genset 1 Unit 8800 Watt Yamaha 2011 Baik P.Raya Milik Sendiri
7. Gerobak dorong/Artco 5 Unit - Artco 2012 Baik P.Raya Milik Sendiri
8. Mesin Pompa 1 Unit 70-100 mm Yamaha 2008 Baik P.Raya Milik Sendiri
9. Theodolite 1 Unit - - 2013 Baik P.Raya Milik Sendiri
10. Rambu Peringatan 1 Set - - 2014 Baik P.Raya Milik Sendiri
11. Concrete vibrator 1 set Std - 2012 Baik P.Raya Milik Sendiri
12 Dump Truck/Truk Bak Kayu 1 Unit 3,5 Mᶾ - 115 HP - 2010 Baik P.Raya Milik Sendiri

Palangka Raya, 10 Agustus 2016

CV.BERINGIN PERKASA ABADI


Pusat Palangka Raya
ISA JAMARRUL KHAHAR,SE
Direktur