Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERDAMAIAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ....................
Umur : ....................
Pekerjaan : ....................
Alamat : ....................
Untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama;

Nama : ....................
Umur : ....................
Pekerjaan : ....................
Alamat : ....................
Untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua;

Sehubungan dengan telah terjadinya kecelakaan lalu lintas pada hari Jum’at tanggal 06
Maret 2020 sekira pukul 14:30 WIB di Jalan Fly Over Dermoleng antara Mobil Truk dengan
plat Nomor E.8327.MJ yang dikendarai oleh Imam Tantowi (Pihak Pertama) dengan
Sepeda Motor Honda Beat yang dikendarai oleh ................... (Pihak Kedua) yang
menyebabkan Pihak Kedua mengalami luka-luka dan mengalami kerusakan kendaraan;
Atas kejadian kecelakaan tersebut, kami kedua belah pihak telah sepakat untuk berdamai
secara kekeluargaan dengan tanpa paksaan dari pihak manapun yang isi perjanjian sebagai
berikut :
1. Pihak Pertama
bersedia membantu biaya pengobatan Pihak Kedua sebesar Rp.
2. Surat Perdamaian
ini kami buat dan kami tandatangani, sehingga kami kedua belah pihak tidak akan menuntut
dan memperpanjangan masalah kecelakaan lalu lintas ini dikemudian hari;
3. Kedua belah
pihak bersedia untuk dituntut secara hukum, jika kalau salah satu pihak tidak mematuhi isi
perjanjian perdamaian ini;

Demikian Surat Perdamaian ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan
sadar serta tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya;
Brebes,07 Maret 2020
Pihak Pertama                                                        Pihak Kedua

.........................                                                          ...........................
Saksi-saksi :

1. .............. ................................(saksi Pihak Pertama)             ...............................


2. ...............................................(saksi Pihak Kedua)              ...............................