TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN

Tanggal Masuk : 24 Juli 2010 Jam 12.30 WIB

Tanggal pengkajian : 26 Juli 2010 Jam 11.30 WIB

Data Subyektif

Identitas Pasien

Nama : Tn. ”K”

Umur : 49 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Status Marital : Menikah

Suku Bangsa : Indonesia / Jawa

Alamat : Betek Mojoagung

Pekerjaan : Swasta

Penanggung Jawab

Nama : Ny. ”K”

Umur : 45 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status : Istri

Pekerjaan : Swasta

-Keluhan Utama

Pasien mengatakan nyeri di bagian perut bawah sebelah kanan

-Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien mengatakan sakit perut karena kurang nafsu makan, sakitnya seperti di tusuk-tusuk.
Pasien sakit perut di sebelah kanan bagian bawah, skala nyeri menurut Maxwell 3, nyeri
pasien bertambah, sehingga pada tanggal 24 Juli 2010 pada jam 12.30 WIB pasien dibawa ke
RSUD Jombang.

Riwayat Kesehatan yang Lalu

Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular, menurun dan menahun.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu psaien mengatakan keluarganya tidak pernah menderita penyakit menurun dan menular
dalam keluarga.
1. Data Obyektif

K/U : Lemah

Kesadaran : Composmentis

TTV

TD : 130/90 mmHg

N : 82 x/menit

D : 36,5 oC

RR : 24 x/menit

Riwayat kesehatan sekarang

P : Banyaknya aktivitas, kurangnya istirahat

Q : Tersayat

R : Kepala

S : Berat (8-9)

T : Lama nyeri 3 hari

Pemeriksaan fisik (Head to too)

Kepala

Inspeksi : Bentuk simetris, rambut hitam, tidak ada benjolan

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan

Mata

Inspeksi : Simetris, conjungtiva pucat, mata gawong, sklera merah

 Hidung

Inspeksi : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip

Mulut

Inspeksi : Bibir kering, gigi agak kotor, mulut bau dan tidak ada gigi palsu

Telinga

Inspeksi : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada alat
bantu pendengaran

Leher

Inspeksi : Tidak ada odema, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

Dada

Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan

Palpasi : Tidak ada oedema, ada nyeri tekan bagian tengah

Auskultasi : Tidak ada wheezing dan ronchi, pernafasan vesikuler normal (24 x/menit)

Perkusi : Suara dada sonar

Abdomen

Inspeksi : Tidak ada benjolan, tidak ada lesi (luka)

Auskultasi : Bising usus normal (30 x/menit)

Palpasi : Turgor kulit, abdomen lunak, ada nyeri tekan

Perkusi : ± ympani

Genetalia

Inspeksi : Tidak terpasang kateter, bersih

 Integumen

Inspeksi : Warna sawo matang, kering, kurang bersih

Palpasi : Tidak ada odema, turgor kulit normal

Ekstremitas

Ekstremitas Atas

Inspeksi : Simetris, tidak ada odema, terpasang infus di tangan kanan (infus Rl dengan 7
tetes/menit)

Ekstremitas Bawah

Inspeksi : Simetris, tidak ada odema, tidak ada kelumpuhan

Perkusi : Reflek patella (+/+)

Kekuatan Otot

AKAAKI

5 5

5 5

BKA BKI

Keterangan :

AKA : Atas Kanan, BKA : Bawah Kanan

AKI : Atas Kiri, BKI : Bawah Kiri

1. Tidak dapat mengangkat sama sekali

2. Dapat mengangkat, tapi tidak begitu tinggi

 3. Dapat mengangkat, tetapi tidak dapat menahan beban

4. Dapat mengangkat, dapat menahan beban harus di sanggah

5. Dapat mengangkat dan dapat menahan beban yang ada

Pola fungsi kesehatan

Persepsi terhadap kesehatan

 Pemakai rokok / tembakau

Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah merokok

 Pemakai alkohol

Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang

 Pola makan yang di sukai, pantangan, dan tidak di sukai pasien

Pola aktifitas dan latihan

Di rumah Di rumah sakit

AKTIVITAS skor skor

0 12340 1 2 3 4

Mandi Ö Ö

Berpakaian Ö Ö

Berdandan Ö Ö
Mobilisasi ditempat tidur Ö Ö

Pindah Ö Ö

Merapikan tempat tidur Ö Ö

Keterangan :

0 : mandiri

1 : dibantu sebagian

2 : perlu bantuan orang lain

3 : perlu bantuan orang lain dan alat

4 : bergantung dan tidak mampu

Pola istirahat dan tidur

Di rumah : Siang + 2 jam, dengan kualitas tidur cukup nyenyak

Malam + 6-7 jam, dengan kualitas tidur cukup nyenyak.

Di rumah sakit : Tidak tentu, karena pasien di rumah sakit merasa nyeri perut bagian bawah
sebelah kanan, sehingga pasien di rumah sakit merasa teranggu, kualitas tidur berkurang dari
pada di rumah

Pola nutrisi

Di rumah : Makan 3 x/hari, porsi sedang (nasi, lauk, sayur)

Minum 6 – 7 gelas/hari (air putih)

Di rumah sakit : Makan 2 semdok sering mungkin selama 1 hari (bubur halus, sayur, daging)

Minum 6 – 7 gelas/hari air putih

Pola eliminasi

Di rumah : BAK : 5 – 6 x/hari, warna kuning, agak keruh dan bau khas

BAB : 3 x/hari, warna kuning, lembek dan bau khas

Di rumah sakit : BAK : 4 x/hari (warna kuning dan bau khas)

BAB : 3 x/hari (warna kuning, lembek dan bau khas)

Personal Hygiene

Di rumah : Mandi 2 x/hari, gosok gigi 2 x/hari, keramas 1 x/3 hari, ganti baju dalam
dan pakaian 1 x 2 hari

Di rumah sakit : Belum pernah mandi, hanya diseka pagi dan sore hari (hanya bagian luar)
sampai dengan (kaki dan wajah) belum pernah gosok gigi dan keramas, ganti pakaian 1 x/hari

Keadaan Spiritual

Pasien mengatakan selalu berdoa agar cepat sembuh

Keadaan Psikososial

Pasien mengatakan merasa gelisah dengan keadaan sekarang

 1. Keadaan Sosial dan Budaya

Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga dan tetangga baik

Data Penunjang

 Hasil Laboratorium

HEMATOLOGI HASIL NILAI NORMAL

CELL DYN –

– Hemoglobin – 10,4 – 11,4 – 17,7 g/dl

– Leukosit – 7.000 – 4.700 – 10.300 /cmm

– Hematokrit – 34,8 – 37 – 48 %

– Eritrosit – 4.260.000 – L : 4,5 – 5,5 / P : 4 -5 jt/ul

– Trombosit – 466.000 – 150.000 – 350.000 / cmm

LED – 29/53 – 0 – 20 /jam

KIMIA KLINIK

– Glukosa sewaktu – 116 – < 140 mg/dl

– Billirubin T – 0,93 – 0,3 – 1,0 mg/dl

– Billrubin D – 0,37 – < 0,25 ng/dl

– SGOT – 68 – < 38 u/l

– SGPT – 29 – 40 u/l

– Kreatinin serum – 1,17 – L < 1,5; P < 1,2 mg/dl

 – Urea – 16,5 – 10 – 50 mg/dl

– Asam urat – 5,37 – 3,6 – 7,0 mg/dl

IMUNOLOGI

– HBS Ag (RPHA) – Positif

– Anti HBS (RPHA) – Negatif

 Terapi pengobatan

– Infus Rl di tangan kiri (7 tetes/menit)

– Ranitidin 2 x 1 (1 ampul)

– Acran 3 x 1 (1 ampul)

– Hepa Q 3 x sehari

– Cefotaximo 3 x 1 (1 ampul)

– Myamit 3 x 1 tablet/oral

II. ANALISIS DATA

Data Etiologi Masalah

Ds : Pasien mengatakan nyeri bagian Pembesaran hepar yang Gangguan rasa

bawah sebelah kanan mendesak organ lain nyaman ”nyeri”
Do : kesadaran composmentis

K/U lemah

TTV : TD : 120/80 mmHg

: N : 85 x/menit

S : 37,3 oC

RR : 24 x/menit

Pemeriksaan fisik

Mata : conjungtiva pucat

Cornea : bintik-bintik

Mulut : mukosa bibir kering

– Terpasang infus Rl di
tangan kanan

– Pola nutrisi

Makan : ± 2 sendok/sehari

Minum : 6-7 gelas/sehari

– Hasil laboratorium Hemoglobin

10,4
1. III. RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Tn. ”K”

PERENCANAAN
Dx Keperawatan
TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

1. HE (health educatio
Gangguan rasa nyaman “nyeri” Setelah di lakukan tindakan 3 x 24 jam
ditandai dengan diharapkan gangguan rasa nyaman (nyeri) – lakukan pendekata
dapat berkurang dengan kriteria dan keluarganya
Dx : pasien megatakan nyeri pada
perut bawah bagian kanan – pasien mengatakan nyerinya – jelaskan tentang
berkurang diderita pasien
Do : K/U lemah
– ekspresi wajah pasien tenang tidak 1. Tindakan mandiri
– Wajah pasien menyeringai
meringis kesakitan
– Ajarkan keluarga
– Ada nyeri tekan pada perut
– skala nyeri 1 (maxwell) perutnya dengan air hang
bagian kanan bawah
– pasien dalam keadaan tenang – Ajarkan pasien unt
– Sklera kuning
teknik distraksi
– keadaan umum pasien membaik
– Abdomen kembung
– Memposisikan p
– Perut bagian kanan sedikit mungkin
membesar
1. Observasi
– Skala nyeri 3 maxwell
– Kuku kuning – Observasi TTV

– Pasien memgangi perutnya – Skala nyeri

TTV : TD : 120/80 mmHg

1. kolaborasi dengan ti

: N : 85 x/menit

RR : 20 x/menit

S : 37,5 oC

1. IV. IMPLEMENTASI

Nama : Tn. ”K”

Masalah : gangguan rasa nyaman ”nyeri” pada perut bagian bawah sebelah kanan

Tanggal Jam No Action Respon

26 Juli 2010 14.00 1 Melakukan pendekatan pada pasien 1. keluarga pasien dan pasien
dan keluarga dengan cara 3S (senyum, ramah serta kooperatif
sapa, sentuh)

14.30 2 Melakukan tindakan TTV dengan 2. pasien bersedia untuk

hasil : diperika dan kooperatif

TD : 120/80 mmHg
 N : 75 x/menit

S : 36,5 oC

RR : 24 x/menit

14.40 3 Melakukan monitoring terhadap 3. pasien memperhatikan dan

nutrisi yang dibutuhkan oleh pasien mau bekerja sama dengan
perawat

14.45 4 Membantu pasien dalam kebersihan 4. keluarga pasien bersedia

badan, mulut, rambut dan kuku menceritakan makanan yang
dikonsumsi oleh pasien baik
di rumah maupun di rumah
sakit

15.00 5 Membantu pasien makan dalam 5. pasien bersedia dan

jumlah sedikit tapi sering memperhatikan perawat

15.15 6 Memberitahu pasien untuk istirahat 6. pasien kooperatif dan

yang cukup memenuhi permintaan
perawat

15.30 7 Memberikan dan menyiapkan terapi 7. pasien merasa tenang dan

obat sesuai advis dokter / tim medis kooperatif

– Ranitidin 1×1 gr(Inj.) 1 ampul

– Acran 1×1 gr(Inj.) 1 ampul

– Infus Rl 7 tetes/menit

– Cefotaxime 3×1 gr tablet oral

 – Caprob 2×1 ampul/IV drip

– Tomit 2×1 ampul/IV drip

Tanggal Jam No Action Respon

27 Juli 2010 07.00 1 Melakukan pendekatan pada pasien 1. pasien dan keluarga
dan keluarga dengan cara 3S kooperatif

08.00 2 Melakukan observasi TTV : 2. pasien bersedia diperika

dan kooperatif
TD : 130/90 mmHg

S : 37 oC

N : 82 x/menit

RR : 24 x/menit

08.15 3 Melakukan dan merapikan tempat 3. pasien merasa nyaman dan

tidur pasien rileks

08.30 4 Menyajikan makanan dalam porsi 4. pasien bersedia dan

sedikit tapi sering bekerja sama dengan baik
serta keluarga

09.00 5 Menyiapkan dan memberi obat sesuai 5. pasien kooperatif dan

tetapi tim medis yaitu merasa nyaman

Acran 1×1 gram (inj) 1 ampul

 Ranitidin 1×1 gram (inj) 1 ampul

09.30 6 Memberitahu pasien untuk istirahat 6. pasien kooperatif

yang cukup

1. V. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Tn. “K”

No Tanggal Dx keperawatan Perkembangan

1 26-07- Gangguan rasa nyaman S : pasien mengatakan nyeri pada perut

2010 “nyeri”
O : K/U lemah

Kesadaran komposmentis

TTV :

TD : 120/90 mmHg

N : 79 x/menit

RR : 24 x/menit

S : 36,5 oC

Terpasang infus Rl dan transfusi porsi makan : 2

sendok sesering mungkin

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

– Mengkaji skala nyeri

 – Observasi TTV

– Laksankan program pengobatan

– Acran 3×1 gr

– Ranitidin 2×1 gram (1 inj)

2 27-07- Gangguan rasa nyaman S : pasien mengatakan nyeri berkurang

2010 “nyeri”
O : K/U lemah

Kesadaran komposmentis

TTV :

TD : 110/80 mmHg

N : 80 x/menit

S : 36 oC

RR : 22 x/menit

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

– Mengkaji skala nyeri

– Observasi TTV

– Laksankan program pengobatan

– Ranitidin 3×1 gram (1 inj)

– Acran 3×1 gr

– terpasang infus Rl saja porsi makan 2 sendok tapi

sering
3 28-07- Gangguan rasa nyaman S : pasien mengatakan nyeri berkurang, nafsu
2010 “nyeri” makan bertambah sedikit

O : K/U lemah

Kesadaran komposmentis

TTV :

TD : 130/90 mmHg

S : 37 oC

N : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

– Mengkaji skala nyeri

– Observasi TTV

– Laksankan pengobatan

– Acran 3×1 gram (injk)

– Ranitidin 2×1 gram (injk)

– Deksal 2×1 gram (injk)

4 29-07- Gangguan rasa nyaman S : pasien mengatakan nyeri berkurang, nafsu

2010 “nyeri” makan bertambah sedikit

O : K/U membaik

Kesadaran komposmentis
 TTV :

TD : 120/90 mmHg

N : 78 x/menit

S : 37 oC

RR : 24 x/menit

Terpasang infus RL porsi makan sudah banyak

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

– Mengkaji status nyeri

– Observasi TTV

– Laksankan pengobatan

– Acran 3×1 gram (injk)

– Ranitidin 2×1 gram (injk)

1. VI. EVALUASI

No Tanggal / Jam Diagnosis Keperawatan Evaluasi

1 29 Juli 2010 Gangguan rasa nyaman “nyeri” S : Pasien mengatakan nyerinya

sudah berkurang

O : Keadaan umum : lemah

No Tanggal / Jam Diagnosis Keperawatan Evaluasi

Kesadaran composmentis

GCS : 4, 5, 6

Tanda-Tanda Vital

TD : 130/90 mmHg

S : 37 oC

N : 80 x/menit

RR : 24 x/menit

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan pasien

pulang