Anda di halaman 1dari 38

B.

PENGHASILAN KELUARGA
1. Pendapatan Keluarga Sebulan
NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Kurang dari Rp. 1.000.000,- 12 40%
2 Lebih dari Rp. 1000.000,- 8 60%
TOTAL 20

2. Keluarga Dapat Menabung


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Ya 0
2. Tidak 20 100%
TOTAL 20

3. Alasan Tidak Menabung


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Penghasilan tidak mencukupi 12 60%
2. Kebutuhan keluarga yang banyak 5 25%
3. Tidak terbiasa menabung 3 15%
4. Lain-lain, sebutkan 0
TOTAL 20

4. Dana Khusus Berobat


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Ya 15 75%
2. Tidak 5 25%
TOTAL 20

5. Jika Ya, Dalam Bentuk Apa


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Askes 10 67%
2. Tabungan Pribadi 0
3. Jamsostek 0
4. Lain-lain, sebutkan BPJS 5 33%
TOTAL 15

6. Kalau Sakit Dibawa Kemana


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Dukun 0
2. Bidan 1 5%
3. Puskesmas 17 85%
4. Dokter/Klinik swasta 2 10%
5. Lain-lain, sebutkan 0
TOTAL 20
C. PASANGAN USIA SUBUR (Bila di Keluarga terdapat PUS)
1. Usia PUS
NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. < 20 Tahun 0
2. 35-40 Tahun 0
3. 20-25 Tahun 6 46%
4. 40-45 Tahun 3 23%
5. 25-30 Tahun 4 31%
6. > 45 Tahun 0
7. 30-35 Tahun 0
TOTAL 13

2. Apakah PUS Menggunakan Alat Kontrasepsi


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Ya 13 100%
2. Tidak 0
TOTAL 13

3. Bila Ya, Alat Kontrasepsi Apa yang Digunakan


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. IUD 1 8%
2. Implant (Susuk) 1 8%
3. Pil 2 15%
4. Suntik 7 54%
5. Lain-lain, sebutkan 2 15%
TOTAL 13

4. Alasan PUS Tidak Menggunakan Alat Kontrasepsi


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Tidak tahu 0
2. Tidak Nyaman 0
3. Mahal 0
4. Dilarang agama 0
TOTAL 0

5. Dari Mana PUS Mendapatkan Informasi


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Petugas kesehatan 8 62%
2. Media elektronik 0
3. Orang lain 5 38%
4. Media massa 0
TOTAL 13
6. Kondisi Kesehatan PUS
NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Sehat 13 100%
2. Sakit 0
TOTAL 13

7. Bila Sakit, Tindakan Apa Yang Dilakukan


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Ke pelayanan kesehatan 6 46%
2. Obat warung 5 39%
3. Didiamkan saja 2 15%
4. Alternatif 0
TOTAL 13

D. DATA IBU HAMIL (Jika didalam keluarga ada ibu hamil)


1. Usia Ibu Saat Ini
NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. < 20
2. 20-35
3. > 35
TOTAL

2. Usia Kehamilan
NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. 7 Bulan
2. 8 Bulan
3. 9 Bulan
TOTAL

3. Kehamilan Keberapa
NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Pertama
2. Kedua
3. Ketiga
TOTAL

4. Jarak Kehamilan
NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. < 2 Tahun
2. 2 Tahun
3. > 2 Tahun
TOTAL
5. Persalinan Ditolong Siapa
NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Dukun beranak
2. Bidan
3. Dokter
TOTAL

6. Apakah Kehamilan Direncanakan


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Ya
2. Tidak
TOTAL

7. Keluhan Ibu Pada Saat hamil


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Mual-muntah
2. Perdarahan
3. Pusing
4. Kurang nafsu makan
TOTAL

8. Berapa Kali Memeriksakan Kehamilan


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Tiga bulan pertama satu kali/lebih
2. Tiga bulan kedua satu kali/lebih
3. Tiga bulan ketiga dua kali/lebih
TOTAL

9. Alasan Tidak Memeriksakan Kehamilan


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Tidak merasakan adanya masalah
2. Malas
3. Tidak ada waktu
4. Lain-lain, sebutkan
TOTAL

10. Dimana Memeriksakan Kehamilan


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Posyandu
2. Rumah Sakit
3. Bidan
4. Puskesmas
5. Dokter praktek
TOTAL

11. Apakah Minum Pil Penambah darah


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Ya
2. Tidak
TOTAL

12. Komposisi Makanan


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Nasi dan sayur
2. Nasi, sayur, lauk, dan buah-buahan
3. Nasi dan lauk
4. nasi, sayur dan lauk
TOTAL

13. Apakah Mendapat Imunisasi TT Selama Hamil


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Ya
2. Tidak pernah
3. Satu kali
4. Dua kali
TOTAL

14. Rencana Melahirkan


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Puskesmas
2. Rumah Sakit
3. Bidan
4. Dukun bayi/kampong
5. Dokter spesialis
TOTAL

15. Ada Rencana Ber-KB setelah Melahirkan


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Ya
2. Tidak, alasannya
TOTAL

16. Bila Ya, KB Apa yang digunakan


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Suntik
2. IUD
3. Vasektomi/Tubekomi
4. Implan
5. Kondom
6. Pil
TOTAL

17. Apakah Ada Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Buruk


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Ya
2. Tidak, alasannya
TOTAL

18. BB Sebelum Hamil


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. 58 kg
2. 60 kg
3. 65 kg
4. Lain-lain, sebutkan
TOTAL

E. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU NIFAS


1. Saat Melahirkan dibantu Siapa
NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Bidan 2 67%
2. Dukun terlatih 0
3. Dokter 0
4. Dokter spesialis 1 33%
5. lain-lain, sebutkan 0
TOTAL 3

2. Apakah Mendapatkan Informasi Mengenai Perawatan fase Nifas


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Ya 2 67%
2. Tidak 1 33%
TOTAL 3

3. Bila Ya, Informasi Apa Yang Didapatkan


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Kebersihan diri 2 67%
2. Perawatan alat kelamin 0
3
3. Perawatan payudara 0
4. Perawatan tali pusat 0
3

5. Cara memandikan bayi 1 33%


TOTAL 3

4. Kondisi Bufas
NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Sehat 3 100%
2. Sakit 0
TOTAL 3

F. IBU MENYUSUI
1. Apakah ibu menyusui bayi ibu
NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Ya 3 100%
2. Tidak 0
TOTAL 3

2.Jika ya sejak kapan


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Segera setelah bayi lahir 2 67%
2. Setelah ASI banyak keluar 1 33%
TOTAL 3

3. Berapa kali menyusui


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. 3-5 kali 1 34%
2. 5-7 kali 1 33%
3. Sebanyak yang diinginkan bayi 1 33%
TOTAL 3

4. ASI eksklusif itu apa


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Memberi ASI saja samapai usia bayi 3 bulan 1 33%
2. Memberi ASI saja samapai usia bayi 4 bulan 0
3. Memberi ASI saja samapai usia bayi 6 bulan 2 67%
TOTAL 3

5. Rencana menyusui
NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Sampai usia anak 6 bulan 2 67%
2. Sampai usia anak 2 tahun 1 33%
3. semaunya anak sampai berhenti sendiri 0
TOTAL 3
6. Apakah ibu memberikan susu jolong (colostrum
NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Ya 0
2. Tidak 3 100%
TOTAL 3

7. Jika tidak apa alasannya


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Pantangan 0
2. Tidak tahu 2 67%
3. Kotor 1 33%
TOTAL 3

8. Cara mengatasi masalah dalam menyusui


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Konsultasi ke pelayanan kesehatan 1 17%
2. Minum obat trdisional 2 33%
3. Dibiarkan saja 3 50%
TOTAL 3

G. KELUARGA BERENCANA
1. Apakah ibu/bapak tahu manfaat KB
NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Untuk menjarangkan kehamilan 4 44%
2. Membatasi jumlah anak 5 56%
3. Meningkatkan kesejahteraan ibu dan anak 0
4. Tidak tahu 0
TOTAL 9

2. Apakah Ibu menggunakan KB


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Ya 8 89%
2. Tidak 1 11%
TOTAL 9

3. Kalau ya, alat Kb apa


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Suntik 5 62%
2. IUD 0
3. Vasektomi/Tubekomi 0
4. Implan 1 13%
5. Kondom 0
6. Pil 2 25%
TOTAL 8

4. Kalau tidak apa alasan ibu/bapak


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Dilarang suami, jelaskan 0
2. Tidak cocok dengan alat KB 1 100%
3. Ingin mendapatkan anak lagi 0
4. Lain-lain, sebutkan 0
TOTAL 1

5. Apa efek samping pemakaian alat KB


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Kegemukan 5 56%
2. Perdarahan 0
3. Mengurangi kesuburan 2 22%
4. Keputihan 1 11%
5. Flek hitam pada wajah 1 11%
TOTAL 9

H. BAYI 1 HARI-1 TAHUN (jika keluarga ada bayi)


NO KRITERIA KET PERSENTASE
1. Usia bayi 17 hari, 20 hari
2. BB bayi waktu lahir 2800, 2500
3. BB bayi saat ini lupa
TOTAL

4. KMS BB bayi berada pada warna apa


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Hijau 2 100%
2. Kuning 0
3. Merah 0
TOTAL 2

5. Manfaat imunisasi
NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Untuk kekebalan penyakit tertentu 1 50%
2. Untuk menghindari penyakit 1 50%
3. Tidak ada kegunaanya 0
TOTAL 2

6. Apakah perlu bayi diimunisasi


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Ya 1 50%
2. Tidak, alasannya 1 50%
TOTAL 2

7. Apa manfaat posyandu


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Tempat menimbang balita 1 50%
2. Tempat penyuluhan kesehatan 1 50%
3. Tempat mendapatkan imunisasi 0
4. Tempat mendapatkan PMT 0
TOTAL 2

8. Umur bayi diberi makan tambahan


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Kurang dari 6 bulan 1
2. Lebih dari 6 bulan 1
TOTAL 2

9. Jenis makanan tambahan untuk bayi


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Bubur instan (promina, SUN, Milna, dll) 1
2. Nasi Tim 1
3. Nasi biasa 0
4. Lain-lain, sebutkan 0
TOTAL 2

10. Bila sakit biasanya berobat kemana


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Rumah akit 0
2. Praktek dokter 0
3. Puskesmas 2
4. Lain-lain, sebutkan 0
TOTAL 2

I. BALITA 1-5 TAHUN (Jika dalam keluarga ada balita)


NO KRITERIA KET PERSENTASE
1. Usia balita 5,3,2,4,3,4 tahun
2. BB waktu lahir 2500, 2700,
3. BB balita saat ini lupa

4. KMS BB balita berada pada warna apa


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Hijau 6
2. Kuning 0
3. Merah 0
TOTAL 6

5. Apakah balita ditimbang setiap bulan?


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Ya 5
2. Tidak 1
TOTAL 6

6. Bila ya, dimana


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Rumah akit 0
2. Praktek dokter 0
3. Puskesmas 0
4. Posyandu 5
TOTAL 5

7. Berapa kali balita makan setiap hari?


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Satu kali 1
2. Dua kali 2
3. Tiga kali/lebih 3
TOTAL 6

8. Apakah ada makanan antangan pada balita


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Ya 2
2. Tidak 4
TOTAL

9. Jika ya, apa alasannya


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. gatal-gatal 2
2. Bisulan 0
3. Lain-lain, sebutkan 0
TOTAL 2

10. Kelahiran anak ditolong oleh siapa


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Dukun 0
2. Bidan 6
3. Dukun terlatih 0
TOTAL 6
11. Apakah ibu membawa anak ke posyandu?
NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Ya, setiap bulan 4
2. Jarang 1
3. Tidak pernah 1
TOTAL

12. Bila jarang apa alasannya


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Malas 1
2. Kesibukan 0
3. Posyandu jauh 0
4. Lain-lain, sebutkan 0
TOTAL

13. Menurut ibu apa manfaat posyandu?


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Tempat menimbang balita 3
2. Tempat penyuluhan kesehatan 1
3. Tempat mendapatkan imunisasi 2
4. Tempat mendapatkan PMT 0
TOTAL 6

14. Bila tidak mendapatkan imunisasi lengkap kenapa?


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Anak sering sakit 2
2. Kesibukan 0
3. Dilarang suami 0
4. jarak jauh 0
5. Takut anak sakit 4
TOTAL 6

15. Sampai usia berapa balita diberi ASI?


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Kurang dari 2 Tahun 6
2. Lebih dari 2 Tahun 0
TOTAL 6

16. Usia berapa balita mendapat makanan tambahan?


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Kurang dari 6 bulan 1
2. Lebih dari 6 bulan 5
TOTAL 6

17. Bagaimana pola makanan yang diberikan sehari-hari


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Sesuai dengan menu seimbang 5
2. Tidak sesuai dengan menu seimbang 1
TOTAL 6

J. USIA SEKOLAH 6-12 TAHUN


NO KRITERIA KET PERSENTASE
1. Nama anak Jingga dkk
2. Usia 5-12 tahun
3. Tinggi badan lupa
4. BB lupa
TOTAL

5. Berapa kali anak ibu makan dalam sehari?


NO KRITERIA KET PERSENTASE
1. Satu kali 0
2. Dua kali 3
3. Tiga kali 2
TOTAL 5

6. Seberapa banyak porsi makan yang dihabiskan dlam sekali makan?


NO KRITERIA KET PERSENTASE
1. Satu piring 4
2. Lebih dari satu piring 0
3. Kurang dari 1 piring 1
TOTAL 5

7. Jenis makanan apa yang biasa diberi sehari-hari?


NO KRITERIA KET PERSENTASE
1. Nasi, sayur, lauk-pauk 3
2. Nasi, sayur, lauk-pauk 0
3. Nasi, lauk-pauk 2
4. Nasi, sayur, lauk-pauk, susu 0
TOTAL 5

8. Apakah ibu memberikan suplemen atau vitamin tambahan?


NO KRITERIA KET PERSENTASE
1. Ya, sebutkan 0
2. Tidak 5
TOTAL 5
9. Apakah anak ibu mengalami masalah dengan gigi?
NO KRITERIA KET PERSENTASE
1. Ya, sebutkan 0
2. Tidak 5
TOTAL 5

10. Berapa kali anak ibu menggosok gigi?


NO KRITERIA KET PERSENTASE
1. 1 kali 0
2. 2 kali 5
3. Lebih dari 2 kali 0
4. Tidak pernah 0
TOTAL 5

11. Apakah anak ibu pernah memeriksa gigi ke pelayanan kesehatan


NO KRITERIA KET PERSENTASE
1. Pernah, berapa kali 1
2. Tidak 4
TOTAL 5

12. Apakah anak ibu mengalami gangguan dalam belajar?


NO KRITERIA KET PERSENTASE
1. Ya, sebutkan 1
2. Tidak 4
TOTAL 5

13. Kegiatan apa yang dilakukan anak ibu diluar waktu sekolah
NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Bermain 2
2. Mengaji 2
3. Menonton TV 1
4. Les tambahan 0
5. Lain-lain, sebutkan 0
TOTAL 5

K. DATA REMAJA (13-21) ditanyakan ke rem


1. Apa kegiatann yang anda lakukan saat ini
NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Sekolah/kursus 4
2. Bekerja 1
3. Sekolah sambil kerja 0
4. Pengangguran 1
TOTAL 6

2. Apa yang anda lakukan saat waktu luang?


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Kumpul dengan teman-teman 2
2. Nonton TV 3
3. Ikut olahraga 1
4. Organisasi 0
5. Lain-lain, sebutkan 0
TOTAL 6

3. Bila anda mendapatkan suatu masalah apa yang anda lakukan?


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Diam 3
2. Menggunakan NAPZA 0
3. Bercerita ke orang lain/keluarga/orang terdekat 3
4. Marah-marah/berkelahi, merusak 0
5. Lain-lain, sebutkan 0
TOTAL 6

4. Menurut anda apakah penyebab utama remaja menggunakan narkoba?


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Coba-coba 2
2. Mengatasi masalah 2
3. Ingin dianggap orang hebat 0
4. Pengaruh lingkungan 2
5. Lain-lain, sebutkan 0
TOTAL 6

5. Tahukah anda bagaimana efek samping dari narkoba?


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Sukar tidur 0
2. Malas melakukan aktivitas 3
3. Kehilangan nafsu makan 0
4. Menambah semangat 3
5. Mudah marah 0
6. Lain-lain, sebutkan 0
TOTAL 6

6. Apakah anda merokok?


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Ya, alasannya 5
2. Tidak 1
TOTAL 6

7. Apakah yang dilakukan orang tuajika ada permasalahan dirumah?


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Memarahi remaja
2. Mendiamkan masalah
3. Mengajak remaja berdiskusi
4. Lain-lain, sebutkan
TOTAL

8. Apakah saudara pernah cepat bosan, tertekan dan tidak berarti dalam hidup?
NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Ya 2
2. kadang-kadang 2
3. Tidak 2
TOTAL 6

9. Apakah ada organisasi remaja diwilayah anda?


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Ada 6
2. Tidak ada 0
TOTAL 6
10. Jika ada, apakah organisasi remaja tersebut masih aktif?
NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Ya 0
2. Tidak 6
TOTAL 6

11. Jika tidak aktif, apa perlu dbentuk organisasi?


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Ya 0
2. Tidak 6
TOTAL 6

L. REMAJA DALAM KELUARGA (ditanyakan ke orang tua remaja)


1. Sikap remaja terhadap aturan yang ada dirumah
NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Mematuhi 5
2. Acuk/cuek 1
3. Kadang-kadang 0
4. Lain-lain, sebutkan 0
TOTAL 6
2. Sikap remaja terhadap kegiatan orang tua
NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Mengikuti 4
2. Tidak tertarik 1
3. Kadang-kadang 1
4. Lain-lain, sebutkan 0
TOTAL 6

3. Sikap remaja dalam pergaulannya


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Suka bergaul berganti-ganti teman 6
2. Tidak mau mengenalkan teman-temannya 0
3. Berteman dengan siapa saja 0
4. Marah-marah/berkelahi, merusak 0
5. Lain-lain, sebutkan 0
TOTAL 6
4. Kebiasaan remaja
NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Pulang lewat jam malam 1
2. Menginap dirumah teman 1
3. Malam suka begadang, pagi suah dibangunkan 1
4. Lain-lain, sebutkan 4
TOTAL 6

M. LANSIA USIA 55 TAHUN KEATAS (jika dalam keluarga ada lansia)


1. Apakah bapak/ibu pernah mendengar tentang posyandu lansia?
NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Pernah 6
2. Tidak pernah 0
TOTAL 6

2. Darimana bapak/ibu tahu tentang posyandu lansia?


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Tetangga 4
2. Petugas kesehatan 2
3. Tv/radio 0
4. Media cetak 0
TOTAL 6

3. Apakah bapak/ibu berkeinginan dibentuk posyandu lansia?


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Ya 6
2. Tidak 0
TOTAL 6

4. Kalau ya, kegiatan apa saja yang bapak/ibu inginkan pada posyandu lansia?
NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Pemeriksaan kesehatan dan pengobatan 5
2. Senam lansia 0
3. Konsultasi kesehatan 1
TOTAL 6

5. Penyakit apa yang diderita bapak/ibu


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Darah tinggi 4
2. Jantung 0
3. Sakit gula 0
4. rematik 1
5. Sesak nafas 1
6. Lain-lain, sebutkan 0
TOTAL 6

6. Apa saja tindakan yang dilakukan untuk mengatasinya


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Berobat ke RS 0
2. Berobat ke praktek dokter 1
3. Berobat ke PKM 4
4. Dibiarkan saja 1
5. Lain-lain, sebutkan 0
TOTAL 6

7. Apakah bapak/ibu memeriksakan kesehatan secara rutin?


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Ya 0
2. Tidak 6
TOTAL 6

8. Jika ya, berapa kali dalam setahun?


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. 1-5 kali 0
2. > 6 kali 0
TOTAL 0

9. Apa kegiatan yang dilakukan setiap hari di rumah?


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Duduk-duduk 1
2. Mengasuh cucu 2
3. Kegiatan RT 3
4. Membaca/menonton TV 0
5. Lain-lain, sebutkan 0
TOTAL 6

10. Kegiatan apa yang bapak/ibu lakukan untuk menjaga kesehatan ?


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Jalan pagi 1
2. Senam pagi 0
3. Berkebun 4
4. Kegiatan RT 1
5. Lain-lain, sebutkan 0
TOTAL 6

11. Kegiatan sosial apa saja yang bapak/ibu lakukan


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Pengurus RT/RW 0
2. Pengurus masjid 0
3. Pengajian 0
4. Lain-lain, Sebutkan 6
TOTAL 6

N. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa?
NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Ya 0
2. Tidak 20
TOTAL 20

2. Bila ya, kondisinya saat ini


NO Alasan
1.
2.

O. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Apakah cahaya matahari dapat langsung masuk ke dalam rumah bapak/ibu?
NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Ya 15
2. Tidak 5
TOTAL 20

2. Apakah setiap ruangan dibawah ini mempunyai ventilasi?


NO KRITERIA KET JUMLAH
1. Kamar tidur Ya 4
2. Ruang tamu Ya 4
3. Dapur Ya 3
4. Kamar mandi Ya 4
TOTAL 15

3. Darimana sumber air minum yang keluarga gunakan?


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Sumur gali tanpa cincin 10
2. Sumur gali dengan cincin 5
3. PDAM 0
4. Sumur tadah hujan 0
5. Lain-lain, sebutkan 0
TOTAL 15

4. Jika dari sumur gali, berapa jaraknya dengan septic tank?


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. < 10 meter 12
2. > 10 meter 8
TOTAL 20

5. Bagaimana keadaan air minum?


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Berbau 0
2. Berwarna 0
3. Berasa 0
4. Tidak berbau, tidak berasa, dan tidak berwarna 0
TOTAL 20

6. Bagaimana tempat penampungan air minum tersebut?


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Tertutup 18
2. Terbuka 2
TOTAL 20

7. Darimana sumber air untuk mandi dan mencuci?


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Sumur gali 15
2. PDAM 0
3. Lain-lain, sebutkan 5
TOTAL 20
8. Bagaimana keadaan air untuk mandi dan mencuci?
NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Berbau 0
2. Berwarna 0
3. Berasa 0
4. Tidak berbau, tidak berasa, dan tidak berwarna 0
TOTAL 20

9. Apakah dirumah bapak/ibu mempunyai kamar mandi?


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Ya 15
2. Tidak 5
TOTAL 20

10. Berapa kali dibersihkan?


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. 1x seminggu 10
2. 2x seminggu 4
3. Tidak pernah 1
4. Lain-lain, sebutkan 0
TOTAL 15

11. Darimana anggota keluarga buang air besar?


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Wc 15
2. Lain-lain, sebutkan 5
TOTAL 20

12. Bagaimana pengolahan sampah rumah tangga dirumah bapak/ibu?


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Dibakar 5
2. Dibuang ketanah kosong 9
3. Dikumpulakan kemudian diangkut petugas kebers 0
4. Dibuang sembarangan 1
TOTAL 20

13. Jika mempunyai tempat pembuangan sampah bagaiman kondisinya?


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Tertutup 0
2. Terbuka 20
TOTAL 20

14. Jika ada kaleng bekas dan barang-barang yang tidak dipakai dirumah biasanya dibuang ke
NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Ditimbun 0
2. Dimanfaatkan 10
3. Dbuang sembarangan 5
4. Dibiarkan saja 5
TOTAL 20

15. Apakah dilingkungan bapak/ibu ada kegiatan gotong royong?


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Ada, berapa kali/bulan 13
2. Tidak 7
TOTAL 20

16. Kalau ada berapa kali dalam 6 bulan terakhir?


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. < 3 kali
2. > 3 kali
TOTAL

17. Apa sarana pembuangan limbah (SPAL) dirumah tangga bapak/ibu


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Got 0
2. Sungai 20
3. Tidak ada 0
4. Lain-lain, sebutkan 0
TOTAL 20

18. Bagaimana keadaan sarana pembuangan air limbah tersebut?


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Terbuka mengalir 10
2. Tertutup mengalir 0
3. Tertutup tergenang 0
4. Tidak berfungsi 0
5. Tidak ada got 0
6. Terbuka tergenang 10
TOTAL 20

19. Berapa kali sarana pembuangan air limbah dibersihkan?


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. 1x seminggu 0
2. 1x sebulan 0
3. Bila tersumbat 12
4. Tidak pernah 6
5. Lain-lain, sebutkan 2
TOTAL 20

20. Apakah ada pekarangan keluarga?


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Ya 6
2. Tidak 14
TOTAL 20

21. Bagaimana keluarga memanfaatkan pekarangan?


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Ditanami tanaman obat-obatan 0
2. Ditanami bunga 3
3. Ditanami pohon pelindung 2
4. Dibiarkan saja 1
TOTAL 6

22. Jika ada kolam/akuaroium dirumah, berapa kali bapak.ibu membersihkan?


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. 1x seminggu 0
2. 1x sebulan 0
3. Tidak pernah 0
TOTAL 0

23. Cara keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak?


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Dipotong baru dicuci 20
2. Dicuci baru dipotong 0
TOTAL 20

24. Cara keluarga menyajikan makanan yang telah dimasak?


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Tertutup 16
2. Terbuka 4
TOTAL 20

25. Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian setelah dipakai


NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Ya 19
2. Tidak 1
TOTAL 20
Pendapatan
1 2

40%

60%
dpt menabung
1 2

100%
alasan
1 2 3 4
15%

25%
60%

dana berobat
1 2
25%

jika iya
1 2 3 4
75%
33%

67%

klau skit dibawa kemana


1 2 3 4 5

10% 5%

85%
85%

Usia Pus
1 2 3 4 5 6 7
31%
46%

23%

alat kontrasepsi
1 2

100%

Bila iya
1 2 3 4 5
15% 8% 8%

15%

54%

informasi pus
1 2 3 4

38%

62%

kondisi kshtn
1 2
62%

kondisi kshtn
1 2

Bila sakit
1 2 3 4
100%
15%

46%

38%
saat lahir dibantu siapa
1 2 3 4 5

33%

67%

informasi
1 2
33%

67%

Bila iya
1 2 3 4 5
33%

67%
1 2 3 4 5
33%

67%
Bufas
1 2

ibu menyusui bayi


100%
1 2

100%
Jika iya
1 2

33%

Brp Kali
1 2 3
67%
33% 33%

33%

Asik ekslusif ?
1 2 3
33%

67%
Rencana
1 2 3

33%

dibrikan Colostrum 67%

1 2
dibrikan Colostrum 67%

1 2

Jika tidak
100%
1 2 3
33%

67%
Cara Mengatasi
1 2 3
17%

50%

33%

manfaat KB?
1 2 3 4

44%

56%

Menggunakan
1 2
11%

89%
Kalau iya
1 2 3 4 5 6
25%

13% 63%
13% 63%

Kalau tidak
1 2 3 4

100%

efek samping
1 2 3 4 5

11% 11%

56%

22%

BB warna
1 2 3

100%

Manfaat
1 2 3

50% 50%

Prlu di Imu
1 2
Prlu di Imu
1 2

Manfaat Posyandu
1 2 3 4
50% 50%

50% 50%
KET JUMLAH PERSENTASE
Tidak 2
Tidak 1
Tidak 1
Tidak 1
5
Imu
2
Imu
2

50%
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
DESA PENAMBANGAN RT 8 RW 5
KEC. CURAHDAMI KAB. BONDOWOSO

A. DATA UMUM
1. Jenis kelamin
NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Laki-laki 25 42%
2 Perempuan 35 58%
TOTAL 60

2. Usia
NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. 0-5 Tahun 6 10%
2. 6-12 Tahun 5 8%
3. 13-20 Tahun 6 10%
4. 21-34 Tahun 23 39%
5. 35-55 Tahun 14 23%
6. > 55 Tahun 6 10%
TOTAL 60

3. Pendidikan
NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Tidak sekolah 0 0%
2. Belum sekolah 11 18%
3. Sd 16 27%
4. SLTP 18 30%
5. SLTA 15 25%
6. PT 0 0%
TOTAL 60

4. Pekerjaan
NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Karyawan swasta 1 2%
2. Buruh 2 3%
3. Tidak bekerja 2 3%
4. Petani/pekebun 32 54%
5. Pelajar 8 13%
6. Belum bekerja 11 18%
7. PNS 0 0%
8. Buruh tani 4 7%
TOTAL 60
5. Agama
NO KRITERIA JUMLAH PERSENTASE
1. Islam 60 100%
2. katolik 0 0%
3. Hindu 0 0%
4. Budha 0 0%
TOTAL 60
Jenis Kelamin
1 2

42%

58%

Usia
1 2 3 4 5 6

10%
10%
8%
23%
10%

38%

Pendidikan
1 2 3 4 5 6
25% 18%

27%
30%

Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7 8

18% 7% 2% 3% 3%

13%
53%
13%
53%

Agama
1 2 3 4

100%

Anda mungkin juga menyukai