PROSES KEPERAWATAN

DOSEN PENGAMPU :
Ns. YELLYANDA, M.Kep

OLEH :
SOPLINI

PROGRAM STUDI RPL JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAMBI
TAHUN 2020
 ANALISIS DATA

Tanggal/ Masalah
No Data Fokus Penyebab
Jam Keperawatan
1. 15-02- DS : Proses penyakit Infeksi
2016 Pasien mengatakan buku
08.00 jarinya nyeri, bengkak,
WIB kemerahan dan terasa lebih
hangat dari biasanya.
Pasien mengatakan memiliki
bunion yang terinfeksi pada
kaki kirinya sejak 3 bulan
yang lalu.

DO :
Suhu 101 F = 5/9 (101-3) =
38,3 C.
Kulit teraba hangat.
Tampak bunion dan keluar
pus.
Pasien mendapatkan
antibiotik.
Tampak bunion di kaki kiri
hangat, kemerahan dan
bengkak.
Ulkus kaki kiri dikelilingi
sisik yang berwarna
kekuningan.
Leukosit 11.000 uL.

2. DS : Agen cedera biologis Nyeri akut

Pasien mengeluh nyeri.

DO :
Wajah meringis dan merintih
bila sendi digerakkan.
Skala nyeri 8.
Wajah meringis dan merintih
ketika setiap sendi diperiksa
untuk menentukan ROM.

3. DS : Ketidakmampuan Defisit Nutrisi

Pasien mengatakan tidak menelan makanan
dapat mengunyah dengan
luka dimulut yang sangat
 perih, sehingga sekarang
harus menghaluskan semua
makanannya.
Pasien mengatakan sekarang
hanya makan sedikit sejak
indra penghidu dan
pengecapnya kurang baik.
Pasien mengatakan nafsu
makan dan berat badan
menurun pada bulan lalu.

DO :
Pasien mendapat diet lunak
pada makan siang.
Pasien turun 5 kg dalam 6
bulan terakhir.
IMT

4. DO : Resiko syok
Hb 7,8 g/dl
Lidah dan gusi tampak
eritema.
Gigi atas bagian bawah
sebagian tanggal karena
adanya lesi.
CRT 15 detik.
Tekanan darah 150/90
mmHg, nadi 80 x/menit,
pernapasan 20 x/menit, suhu
38,3 C.

Kekakuan sendi Hambatan mobilitas

5. DS : fisik
Pasien mengatakan tidak
dapat mengerjakan apapun
untuk diri sendiri.
Pasien mengatakan tangan
bengkak dan sulit
menggerakkan jari-jarinya.
Pasien mengatakan
memegang kursi saat berjalan
dalam rumah.

DO :
ROM semua sendi menurun.
Abduksi kedua bahu 15
 derajat.
Fleksi siku 70 derajat.
Fleksi pergelangan tangan
kanan 60 derajat.
Tidak mampu untuk
menggenggam dengan kuat.
Tangan dibidai.
Kedua pergelangan kaki
edema +2 dan eritema.
Bunion + pada kaki kiri.

6. DS : Resiko cidera
Pasien mengatakan tangan
bengkak dan sulit
menggerakkan jari-jarinya.
Pasien mengatakan
memegang kursi saat berjalan
dalam rumah.

DO :
Pasien memakai kaca mata
baca.

7. DS :
Pasien mengatakan tidak Perubahan Gangguan citra tubuh
mampu menjalankan struktur/bentuk
pekerjaan lain. tubuh dan fungsi
Pasien mengatakan ia tubuh
bukanlah dirinya seperti yang
dulu lagi.
Pasien mengatakan tubuhnya
terlalu bungkuk dan sendi-
sendinya besar.

DO :
Selama pembicaraan menatap
ke lantai atau tembok.
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Tgl/Jam Diagnosis Keperawatan TTD

15-02-2016 Resiko syok dibuktikan dengan Hb 7,8 g/dl, Lidah dan gusi tampak
08.00 WIB eritema, Gigi atas bagian bawah sebagian tanggal karena adanya lesi.
CRT 15 detik. Tekanan darah 150/90 mmHg, nadi 80 x/menit,
pernapasan 20 x/menit, suhu 38,3 C.

Infeksi berhubungan dengan proses penyakit dibuktikan dengan

pasien mengatakan buku jarinya nyeri, bengkak, kemerahan dan
terasa lebih hangat dari biasanya, pasien mengatakan memiliki
bunion yang terinfeksi pada kaki kirinya sejak 3 bulan yang lalu,
tampak bunion dan keluar pus, pasien mendapatkan antibiotik,
tampak bunion di kaki kiri hangat, kemerahan dan bengkak, ulkus
kaki kiri dikelilingi sisik yang berwarna kekuningan, suhu 38,3 C,
kulit teraba hangat. Leukosit 11.000 uL.

Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan

makanan dibuktikan dengan pasien mengatakan tidak dapat
mengunyah dengan luka dimulut yang sangat perih, sehingga
sekarang harus menghaluskan semua makanannya, Pasien
mengatakan sekarang hanya makan sedikit sejak indra penghidu dan
pengecapnya kurang baik, Pasien mengatakan nafsu makan dan berat
badan menurun pada bulan lalu, Pasien mendapat diet lunak pada
makan siang, Pasien turun 5 kg dalam 6 bulan terakhir, IMT

Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis dibuktikan

dengan pasien mengeluh nyeri, wajah meringis dan merintih bila
sendi digerakkan, skala nyeri 8, wajah meringis dan merintih ketika
setiap sendi diperiksa untuk menentukan ROM.

Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kekakuan sendi

dibuktikan dengan pasien mengatakan tidak dapat mengerjakan
apapun untuk diri sendiri, pasien mengatakan tangan bengkak dan
sulit menggerakkan jari-jarinya, pasien mengatakan memegang kursi
saat berjalan dalam rumah, ROM semua sendi menurun, abduksi
kedua bahu 15 derajat, fleksi siku 70 derajat, fleksi pergelangan
tangan kanan 60 derajat, tidak mampu untuk menggenggam dengan
kuat, tangan dibidai, kedua pergelangan kaki edema +2 dan eritema.
Bunion + pada kaki kiri.

Resiko cidera dibuktikan dengan pasien mengatakan tangan bengkak

dan sulit menggerakkan jari-jarinya, pasien mengatakan memegang
kursi saat berjalan dalam rumah, pasien memakai kaca mata baca.
Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan
struktur/bentuk tubuh dan fungsi tubuh dibuktikan dengan pasien
mengatakan tidak mampu menjalankan pekerjaan lain, pasien
mengatakan ia bukanlah dirinya seperti yang dulu lagi, pasien
mengatakan tubuhnya terlalu bungkuk dan sendi-sendinya besar,
selama pembicaraan menatap ke lantai atau tembok.
 RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosis
Tgl/jam No Tujuan Intervensi Ttd
Keperawatan
15-02- 1. Resiko syok Setelah diberikan 1) Pencegahan syok
2016 dibuktikan dengan Hb asuhan keperawatan a) Observasi :
7,8 g/dl, Lidah dan selama 3x24 jam Monitor status
gusi tampak eritema, diharapkan status cairan (intake dan
Gigi atas bagian cairan membaik output).
bawah sebagian dengan KH : b) Terapeutik :
tanggal karena adanya a. Kadar Hb 2 pasang jalur IV,
lesi. CRT 15 detik. (cukup pasang kateter
Tekanan darah 150/90 membaik) urine untuk
mmHg, nadi 80 ditingkatkan ke menilai produksi
x/menit, pernapasan 5 (membaik). urine jika perlu.
20 x/menit, suhu 38,3 b. Tekanan darah c) Edukasi :
C. 3 (sedang) jelaskan tanda
ditingkatkan ke dan gejala awal
5 (membaik). syok, anjurkan
c. Turgor kulit 2 memperbanyak
(cukup asupan cairan
menurun) oral.
ditingkatkan ke d) Kolaborasi :
5 (meningkat). kolaborasi
pemberian
transfuse darah.
2) Pemantauan cairan
a) Monitor CRT.
b) Monitor turgor
kulit.
c) Monitor jumlah,
warna dan berat
jenis urine.
d) Monitor kadar
albumin dan
protein urine.
e) Jelaskan hasil
pemantauan.
3) Manajemen cairan
a) Monitor BB
harian.
b) Catat intake
output dan hitunh
balance cairan 24
jam.
 c) Berikan asupan
cairan sesuai
kebutuhan.
Infeksi berhubungan 4) Pemantauan tanda-
2. dengan proses Setelah diberikan tanda vital
penyakit dibuktikan asuhan keperawatan 5) Pemberian obat
dengan pasien selama 3x24 jam 6) Transfusi darah
mengatakan buku diharapkan tingkat
jarinya nyeri, infeksi menurun 1) Manajemen nutrisi
bengkak, kemerahan dengan KH : a) Observasi :
dan terasa lebih a. Demam 2 identifikasi status
hangat dari biasanya, (cukup nutrisi, monitor
pasien mengatakan meningkat) asupan makanan,
memiliki bunion yang ditingkatkan ke monitor berat
terinfeksi pada kaki 5 (menurun). badan, monitor
kirinya sejak 3 bulan b. Leukosit 3 hasil pemeriksaan
yang lalu, tampak (sedang) laboratorium.
bunion dan keluar ditingkatkan ke b) Terapeutik :
pus, pasien 5 (membaik). lakukan oral
mendapatkan hygiene sebelum
antibiotik, tampak makan, hentikan
bunion di kaki kiri pemberian makan
hangat, kemerahan melalui selang
dan bengkak, ulkus nasogatrik jika
kaki kiri dikelilingi asupan oral dapat
sisik yang berwarna ditoleransi.
kekuningan, suhu c) Kolaborasi
38,3 C, kulit teraba dengan ahli gizi
hangat. Leukosit untuk
11.000 uL. menentukan
jumlah kalori dan
jenis nutrient
yang dibutuhkan.
2) Pemberian obat
3) Pengaturan posisi
4) Dukungan perawatan
diri
5) Perawatan luka

Defisit nutrisi 1) Manajemen nutrisi.

3. berhubungan dengan Setelah diberikan 2) Manajemen gangguan
ketidakmampuan asuhan keperawatan makan.
menelan makanan selama 5x24 jam a) Monitor asupan
dibuktikan dengan diharapkan status dan keluarnya
pasien mengatakan nutrisi membaik makanan dan
tidak dapat dengan KH : cairan serta
mengunyah dengan a. Porsi makanan kebutuhan kalori.
luka dimulut yang yang dihabiskan b) Timbang berat
sangat perih, sehingga 2 (cukup badan secara
sekarang harus menurun) rutin.
menghaluskan semua ditingkatkan ke c) Rencanakan
makanannya, Pasien 5 (meningkat). program
mengatakan sekarang b. Kekuatan otot pengobatan untuk
hanya makan sedikit menelan 3 perawatan di
sejak indra penghidu (sedang) rumah.
dan pengecapnya ditingkatkan ke d) Kolaborasi
kurang baik, Pasien 5 (meningkat). dengan ahli gizi
mengatakan nafsu c. IMT 2 (cukup tentang berat
makan dan berat memburuk) badan, kebutuhan
badan menurun pada ditingkatkan ke kalori dan
bulan lalu, Pasien 4 (cukup kebutuhan
mendapat diet lunak meningkat). makanan.
pada makan siang, 3) Pemberian makanan
Pasien turun 5 kg a) Identifikasi
dalam 6 bulan kemampuan
terakhir, IMT 72-88 menelan.
kg b) Lakukan
kebersihan
tangan dan mulut
sebelum makan.
c) Berikan posisi
duduk atau
semifowler saat
makan.
d) Berikan makanan
hangat jika
memungkinkan.
4) Terapi menelan
a) Monitor tanda
dan gejala
aspirasi.
b) Monitor gerakan
lidah saat
menelan.
c) Monitor tanda
kelelahan saat
makan, minum
dan menelan.
d) Berikan
lingkungan yang
nyaman.
e) Jaga privasi
 pasien.
f) Gunakan alat
bantu, jika perlu.
g) Hindari
penggunaan
sedotan jika
perlu.
h) Posisikan duduk.
i) Berikan permen
lollipop untuk
meningkatkan
kekuatan lidah.
j) Fasilitasi
meletakkan
makanan
dibelakang mulut.
k) Berikan
perawatan mulut
sesuai kebutuhan.
5) Pemberian makanan
enteral, jika perlu

Nyeri akut 1) Manajemen nyeri.

berhubungan dengan a) Identifikasi
4. agen cedera fisiologis Setelah diberikan lokasi,
dibuktikan dengan asuhan keperawatan karakteristik,
pasien mengeluh selama 3x24 jam durasi, frekuensi,
nyeri, wajah meringis diharapkan tingkat kualitas dan
dan merintih bila nyeri menurun intensitas nyeri.
sendi digerakkan, dengan KH : b) Identifikasi skala
skala nyeri 8, wajah a. Keluhan nyeri 3 nyeri.
meringis dan merintih (sedang) c) Identifikasi
ketika setiap sendi ditingkatkan ke respon nonverbal.
diperiksa untuk 5 (menurun). d) Monitor efek
menentukan ROM. b. Meringis 3 samping
(sedang) penggunaa
ditingkatkan ke analgetik.
5 (menurun). e) Berikan terpi
nonfarmakologi
untuk
mengurangi rasa
nyeri.
f) Fasilitasi istirahat
dan tidur..
g) Jelaskan strategi
meredakan nyeri.
 h) Ajarkan teknik
nonfarmakologi
untuk
mengurangi
nyeri.
i) Kolaborasi
pemberian
analgetik.
2) Pemberian analgesik.
3) Pemantauan nyeri.
4) Kompres hangat

5. Gangguan mobilitas Setelah diberikan 1) Dukungan mobilisasi

fisik berhubungan asuhan keperawatan a) Identifikasi
dengan kekakuan selama 3x24 jam adanya nyeri atau
sendi dibuktikan diharapkan mobilitas keluhan fisik
dengan pasien fisik meningkat lainnya.
mengatakan tidak dengan KH : b) Identifikasi
dapat mengerjakan a. Kekuatan otot 2 toleransi fisik
apapun untuk diri (cukup melakukan
sendiri, pasien menurun) pergerakan.
mengatakan tangan ditingkatkan ke c) Fasilitasi
bengkak dan sulit 4 (cukup aktivitas
menggerakkan jari- meningkat. mobilisasi
jarinya, pasien b. ROM 1 dengan bantuan.
mengatakan (menurun) d) Jelaskan tujuan
memegang kursi saat ditingkatkan ke dan prosedur
berjalan dalam rumah, 4 (cukup mobilisasi.
ROM semua sendi meningkat). e) Anjurkan
menurun, abduksi melakukam
kedua bahu 15 mobilisasi dini.
derajat, fleksi siku 70 f) Ajarkan
derajat, fleksi mobilisasi
pergelangan tangan sederhana yang
kanan 60 derajat, harus dilakukan
tidak mampu untuk (misalnya duduk
menggenggam ditempat tidur,
dengan kuat, tangan duduk disisi
dibidai, kedua tempat tidur,
pergelangan kaki pindah dari tenpat
edema +2 dan tidur ke kursi).
eritema. 2) Dukungan perawatan
Bunion + pada kaki diri
kiri. 3) Latihan ROM/Teknik
latihan penguatan
sendi.
6. Resiko cidera Setelah diberikan 1) Pencegahan cedera.
dibuktikan dengan asuhan keperawatan a) Identifikasi area
pasien mengatakan selama 3x24 jam lingkungan yang
tangan bengkak dan diharapkan tingkat berpotensi
sulit menggerakkan cidera menurun menyebabkan
jari-jarinya, pasien dengan KH : cedera.
mengatakan a. Ketegangan otot b) Gunakan lampu
memegang kursi saat 2 (cukup tidur tidur selama
berjalan dalam rumah, meningkat) tidur.
pasien memakai kaca ditingkatkan ke c) Pastikan roda
mata baca. 4 (cukup tempat tidur
menurun). dalam kondisi
terkunci.
d) Gunakan
pengaman tempat
tidur sesuai
kebijakam
fasilitas
pelayanan
kesehatan.
e) Tingkatkan
frekuensi
observasi dan
pengawasan
pasien sesuai
kebutuhan.
f) Jelaskan alasan
intervensi
pencegahan jatuh
ke pasien dan
keluarga.
2) Pencegehan jatuh.
a) Hitung resiko
jatuh dengan
menggunakan
skala mis. Fall
morse scale.
b) Pasang handrall
tempat tidur.
c) Atur tempat tidur
mekanis pada
posisi terendah.
d) Anjurkan
memanggil
perawat jika
membutuhkan
 bantuan untuk
berpindah.
3) Pemasangan alat
pengaman.

7. Gangguan citra tubuh Setelah diberikan 1) Promosi citra tubuh.

berhubungan dengan asuhan keperawatan a) Identifikasi
perubahan selama 3x24 jam harapan citra
struktur/bentuk tubuh diharapkan citra tubuh
dan fungsi tubuh tubuh meningkat berdasarkan
dibuktikan dengan dengan KH : tahap
pasien mengatakan a. Verbalisasi perkembangan.
tidak mampu negatif tentang b) Diskusikan
menjalankan perubahan perubahan tubuh
pekerjaan lain, pasien tubuh 3 dan fungsinya.
mengatakan ia (sedang) c) Diskusikan
bukanlah dirinya ditingkatkan ke perbedaan
seperti yang dulu lagi, 5 (menurun). penampilan fisik
pasien mengatakan b. b. Respon terhadap harga
tubuhnya terlalu nonverbal pada dirir.
bungkuk dan sendi- perubahan d) Diskusikan cara
sendinya besar, tubuh 3 mengembangkan
selama pembicaraan (sedang) harapan citra
menatap ke lantai atau ditingkatkan ke tubuh secara
tembok. 5 (membaik). realistis.
e) Jelaskan pada
keluarga tentang
perawatan
perubahan citra
tubuh.
f) Anjurkan
menggunakan
gambaran diri
terhadap citra
tubuh.
g) Latih fungsi
tubuh yang
dimiliki.
2) Promosi koping
3) Promosi kepercayaan
diri