Ruptur Anterior Cruciate Ligament (ACL) pada Atlet

Maria Amelia Goldie

102013119

F9

goldiewenur@gmail.com

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRIDA WACANA

Jl. Arjuna Utara No. 6, Kebon Jeruk - Jakarta Barat

Abstrak

1
Pendahuluan
Terdapat 3 tulang utama untuk membentuk pergerakan lutut yang baik yakni femur, tibia
dan patella. Tidak hanya itu, kestabilan sendi lutut ditentukan oleh ligamen-ligamen seperti
medial collateral, lateral collateral, anterior cruciate dan posterior cruciate. Cedera yang paling
sering terjadi pada Sports Injury yakni cedera ACL (Anterior Cruciate Ligament) ,terutama
pada olah raga high-impact, seperti sepak bola, futsal, tenis, badminton, bola basket dan
olah raga bela diri. 1,2
ACL adalah ligament yang paling sering mengalami cedera pada lutut. Penyebab utamanya
terjadinya ACL adalah aktifitas olah raga berat. Olah raga yang sering menyebabkan
cedera adalah olah raga dengan gerakan tumpuan kaki dan badan berubah arah dengan cepat,
misalnya pada pemain sepak bola atau basket. 2

Anamnesis
Didefinisikan sebagai sesi wawancara yang seksama terhadap pasiennya atau keluarga dekatnya
mengenai masalah yang menyebabkan pasien mendatangi pusat pelayanan kesehatan. Anamnesis
dapat langsung dilakukan terhadap pasien (auto-anamnesis) atau terhadap keluarganya atau
pengantarnya (allo-anamnesis) bila keadaan pasien tidak memungkinkan untuk diwawancarai.

Gejala utama adalah keluhannya nyeri pada lutut kiri sejak 6 jam yang lalu karena keseleo saat
memutar badan ketika sedang bermain sepak bola. Anamnesis yang baik akan terdiri dari:

 Identitas – nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis kelamin, nama orang tua
atau suami atau isteri atau penanggungjawab, alamat, pendidikan pekerjaan, suku bangsa
dan agama
 Keluhan utama – keluhan yang dirasakan pasien yang membawa pasien pergi ke dokter
atau mencari pertolongan. Hal yang perlu ditanyakan meliputi nyeri, kekakuan,
pembengkakan, deformitas, disabilitas dan penyakit sistemik
 Riwayat penyakit sekarang – riwayat perjalanan penyakit merupakan cerita yang
kronologis, terinci dan jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan
utama sampai pasien datang berobat
 Riwayat penyakit dahulu – mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan
antara penyakit yang pernah diderita dengan penyakitnya sekarang

2
  Riwayat penyakit dalam keluarga – untuk mencari kemungkinan penyakit herediter,
familial atau penyakit infeksi
 Riwayat pengobatan – apakah yang sudah dilakukan / diberikan ketika insiden terjadi.
 Riwayat pribadi dan sosial – meliputi data-data sosial, ekonomi, pendidikan dan
kebiasaan.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik meliputi :

a. Look, cari apakah terdapat:

 Deformitas, terdiri dari penonjolan yang abnomal, angulasi, rotasi, dan pemendekan
 Functio laesa (hilangnya fungsi), mencari tau apakah bagian yang terkena cedera masih
dapat berfungsi dengan baik atau tidak.
 Lihat juga ukuran panjang tulang, bandingkan kiri dan kanan.

b. Feel, apakah terdapat nyeri tekan.

c. Move, untuk mencari:


Krepitasi, terasa bila ada fraktur ketika digerakkan.

Nyeri bila digerakkan, baik pada gerakan aktif maupun pasif.

Seberapa jauh gangguan-gangguan fungsi, gerakan-gerakan yang tidak mampu dilakukan,
range of motion (derajat dari ruang lingkup gerakan sendi), dan kekuatan.4

Pemeriksaan Penunjang
Arthroscopi
Selama artroskopi, alat bedah akan dimasukkan melalui satu atau lebih potongan kecil
(sayatan) pada lutut untuk melihat bagian dalam lutut. Ini adalah prosedur yang digunakan untuk
memeriksa bagian dalam sendi dengan memasukkan tabung tipis (arthroscope) yang
berisi kamera dan cahaya melalui sayatan kecil di dekat sendi. Kamera mengirimkan gambar
close-up video dari sendi ke monitor tv, di mana dokter dapat melihat bagian dalam sendi.

Magnetic resonance imaging (MRI)

Magnetic Resonance Imaging (MRI) adalah teknik pengimejan perubatan yang
digunakan dalam radiologi untuk memvisualisasikan struktur dalaman secara terperinci. MRI
memanfaatkan cara resonansi magnetik nuklear (NMR) yang boleh melihat setiap atom dalam
tubuh. MRI memberikan kontras yang baik antara rangkaian perisian tubuh yang berbeda, yang

3
membuatnya sangat berguna dalam pengimejan otak, otot, jantung, dan cancer.7 MRI scan bisa
dilakukan untuk mengevaluasi ACL dan untuk memeriksa tanda cedera pada ligamen
lutut yang lain, serta meniskus tulang rawan, atau tulang rawan artikular.5,6

Lachman Test
Pada tes lachman, pasien pada posisi supine, lutut difleksikan 30 derajat. Femur
distabilasikan dengan satu tangan dan satu tangan mengerakkan tibia ke anterior. Positif jika
end point dari translasi anterior tibia tidak jelas dan infrapatellar slope menghilang, yaitu
jika ACL robek, pemeriksa akan merasakan gerakan ke depan dari tibia meningkat (ke atas atau
anterior) dengan hubungannya dengan tulang paha (jika dibandingkan dengan kaki normal) dan
gerakan lembut pada end point, (karena ACL robek) saat ini gerakan berakhir.

-
Gambar 1. Test Lachman

Pivot Shift Test

Pada pivot shift test pasien pada posisi supine, lutut difleksi 5 derajat dan valgus stres
diberikan sambil memberi gaya internal rotasi pada tibia, lutut kemudian difleksi 30 - 40 derajat,
tes positif jika lutut tereduksi ke posterior. Jika acl robek, tibia akan mulai maju ketika
lutut sepenuhnya lurus dan kemudian akan bergeser kembali ke posisi yang benar dalam
hubungannya dengan tulang paha ketika lutut dibengkokkan lebih 30 derajat.

4
 -
Gambar 2. Pivot Test

Drawer Test
Pasien dalam posisi supine, lutut fleksi 90 derajat, kaki distabilasikan oleh pemeriksa dan
tibia ditarik kearah anterior.tes positif apabila terdapat translasi lebih dari 6mm. Ataupun apabila
tibia didorong ke posterior akan terjadi translasi jauh ke posterior berarti positif.5,6

-
- Gambar 3. Test Drawer

Pada pemeriksaan fisik juga didapati hasil edema (+) regio genu sinistra, hiperemis (-), nyeri
tekan (+), nyeri gerak (+). Hal ini mengindikasikan bahwa terdapat tanda tidak pasti fraktur
seperti ditemukannya edema dan nyeri tekan, namun juga terdapat tanda fraktur pula yakni nyeri
gerak yang mengakibatkan pergerakan menjadi terbatas. Hal ini dapat kita pastikan dengan
pemeriksaan penunjang.

Working Diagnosis
5
Ruptur Anterior Cruciate Ligament (ACL)

Ligamentum cruciata adalah dua ligamentum intra capsular yang sangat kuat,
saling menyilang didalam rongga sendi. Ligamentum ini terdiri dari dua bagian yaitu
posterior dan anterior sesuai dengan perlekatannya pada tibiae. Ligamentum ini penting
karena merupakan pengikat utama antara femur dan tibiae. Namun pada kategori sports
injury ,ruptur pada bagian anterior lebih sering terjadi. ACL istilah cruciate berasal dari kata crux
yang artinya (menyilang) dan crucial (sangat penting).Cruciate ligament saling bersilangan satu
sama yang lain. Menyerupai huruf X. ACL adalah stabilizer untuk knee joint pada aktivitas
pivot. ACL mula berkembang pada minggu ke 14 usia gestasi, berukuran sebesar jari kita dan
panjangnya rata-rata 38mm dan lebar rata-rata 10 mm, dan dapat menahan tekanan seberat 500
pon sekitar 226kg.
Ligamentum ini melekat pada area intercondylaris anterior tibia dan berjalan kearah atas,
kebelakang dan lateral untuk melekat pada bagian posterior permukaan medial condylus lateralis
femoris. Ligamentum ini akan mengendur bila lutut ditekuk dan akan menegang bila lutut
diluruskan sempurna. ACL mencegah anterior translasi dari tibia pada femur pada keadaan
ekstensi.1

Gambar 4. Ligamentum Intracapsular

Differential Diagnosis
Rupture Posterior Cruciate Ligament

6
 Ligamentum cruciatum posterior melekat pada area intercondylaris posterior dan berjalan
kearah atas , depan dan medial, untuk dilekatkan pada bagian anterior permukaan lateral
condylus medialis femoris. Serat-serat anterior akan mengendur bila lutut sedang ekstensi,
namun akan menjadi tegang bila sendi lutut dalam keadaan fleksi. Serat-serat posterior akan
menjadi tegang dalam keadaan ekstensi. Ligamentum cruciatum posterior berfungsi untuk
mencegah femur ke anterior terhadap tibiae. Bila sendi lutut dalam keadaan fleksi , ligamentum
cruciatum posterior akan mencegah tibiae tertarik ke posterior.

Rupture Ligamentum Collaterale Lateral

Ligamentum ini menyerupai tali dan melekat di bagian atas pada condylus lateralis dan
dibagian bawah melekat pada capitulum fibulae. Ligamentum ini dipisahkan dari capsul sendi
melalui jaringan lemak dan tendon m. popliteus. Dan juga dipisahkan dari meniscus lateralis
melalui bursa m. poplitei.

Rupture Ligamentum Collaterale Medial

Ligamentum ini berbentuk seperti pita pipih yang melebar dan melekat dibagian atas
pada condylus medialis femoris dan pada bagian bawah melekat pada margo infraglenoidalis
tibiae. Ligamentum ini menembus dinding capsul sendi dan sebagian melekat pada meniscus
medialis. Di bagian bawah pada margo infraglenoidalis, ligamentum ini menutupi tendon m.
semimembranosus dan a. inferior medialis genu.1

7
 Gambar 5. Ligamentum Extracapsular

Rupture Cartilago Semilunaris (Meniscus)

Cartilago semilunaris adalah lamella fibrocartilago berbentuk C, yang pada potongan
melintang berbentuk segitiga. Batas perifernya tebal dan cembung, melekat pada bursa. Batas
dalamnya cekung dan membentuk tepian bebas . Permukaan atasnya cekung dan berhubungan
langsung dengan condylus femoris.
Fungsi meniscus ini adalah memperdalam fascies articularis condylus tibialis untuk menerima
condylus femoris yang cekung.
 Cartilago Semilunaris Medialis
Bentuknya hampir semi sirkular dan bagian belakang jauh lebih lebar daripada bagian
depannya. Cornu anterior melekat pada area intercondylaris anterior tibiae dan
berhubungan dengan cartilago semilunaris lateralis melalui beberapa serat yang disebut
ligamentum transversum. Cornu posterior melekat pada area intercondylaris posterior
tibiae. Batas bagian perifernya melekat pada simpai dan ligamentum collaterale sendi.
Dan karena perlekatan inilah cartilago semilunaris relatif tetap.
 Cartilago Semilunaris Lateralis
Bentuknya hampir sirkular dan melebar secara merata. Cornu anterior melekat pada area
intercondylaris anterior, tepat di depan eminentia intercondylaris. Cornu posterior
melekat pada area intercondylaris posterior, tepat di belakang eminentia intercondylaris.
Seberkas jaringan fibrosa biasanya keluar dari cornu posterior dan mengikuti ligamentum
cruciatum posterior ke condylus medialis femoris. Batas perifer cartilago dipisahkan dari
ligamentum collaterale laterale oleh tendon m. popliteus, sebagian kecil dari tendon
melekat pada cartilago ini. Akibat susunan yang demikian ini cartilago semilunaris
lateralis kurang terfiksasi pada tempatnya bila di bandingkan dengan cartilago
semilunaris medialis.1

8
 Gambar 6. Cartilago Semilunaris (Meniscus)

Etiologi

9
 Gambar 7. Etiologi Ruptur ACL

Diperkirakan bahwa 70 persen dari cedera ACL terjadi melalui mekanisme non –
kontak sementara 30 persen adalah hasil dari kontak langsung dengan pemain lain atau object.
Mekanisme cedera sering dikaitkan dengan perubahan arah secara cepat, berhenti mendadak dan
pendaratan dari melompat yang tidak benar. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa atlet
wanita memiliki insiden yang lebih tinggi cedera acl dari atlet laki-laki di olahraga tertentu,
telah diusulkan bahwa ini adalah karena perbedaan kondisi fisik, kekuatan otot, dan
kontrol neuromuskular. Penyebab lain dari hipotesis ini adalah perbedaan kelamin
yang berkaitan dengan tingkat cedera acl yang termasuk keselarasan pelvis dan ekstremitas
bawah (kaki) , dan peningkatan kelemahan ligamen. Jatuh dari tangga atau hilang satu langkah
di tangga adalah kemungkinan penyebab lainnya. Seperti bagian tubuh lain, ACL menjadi
lemah dengan usia. Jadi robekan terjadi lebih mudah pada orang tua dari usia 40. 8,9,10

Epidemiologi
Prevalensi kejadian cedera ACL yang lebih besar ditemukan pada wanita dibandingkan
dengan laki-laki. Sekitar 50% pasien dengan cedera ACL juga didapati ruptur pada meniskus.
Pada cedera ACL akut, meniskus lateralis lebih sering robek ,pada ACL kronis,

10
meniskus medial lebih sering robek Pada penelitian prevalensi mengenai cedera ACL pada
populasi umum, didapati bahwa 1 kasus dijumpai dalam 3.500 orang, memperkirakan 95.000
ruptur ACL per tahun.Sekitar 200.000 ACL terkait cedera terjadi setiap tahun di
Amerika Serikat, dengan sekitar 95.000 ruptur ACL. Sekitar 100.000 ACL
rekonstruksi dilakukan setiap tahun. Insiden cedera ACL lebih tinggi pada orang
yang berpartisipasi dalam olahraga yang berisiko tinggi seperti basket, bola sepak, ski.Pada
tanggapan frekuensi partisipasi, prevalensi cedera ACL yang lebih tinggi diamati lebih pada
wanita dari laki-laki, pada tingkat 2,4-9,7 kali lebih besar pada wanita.11

Patofisiologis
Dari ligamen lutut, cruciates adalah yang paling penting dalam menyediakan
pengekangan pasif untuk anterior / posterior gerakan lutut. Jika salah satu atau kedua cruciates
terganggu, biomekanik selama kegiatan jalan mungkin terganggu. ACL, seperti
semua ligamen lain, terdiri dari tipe I kolagen. Ultrastruktur ligament sangat mirip
dengan tendon, tetapi serat didalam ligamen lebih bervariasi dan memiliki isi elastin yang lebih
tinggi. Ligamen menerima suplai darah dari lokasi
insersinya. Vaskularisasi dalam ligamen adalah seragam, dan ligamen masing-masing
berisi mechanoreceptors dan ujung saraf bebas yang diduga membantu dalam
menstabilkan sendi. Ruptur ACL yang paling umum, adalah ruptur midsubstan. Jenis ruptur ini
terjadi terutama sewaktu ligamentum ditranseksi oleh condillus femoral lateral yang berputar.
ACL menerima suplai darah kaya, terutamanya dari arteri geniculate medial, sewaktu
ACL pecah, haemarthrosis biasanya berkembang dengan cepat.10

Gejala Klinik
Pasien selalunya merasa atau mendengar bunyi "pop" di lutut pada saat cedera
yang sering terjadi saat mengganti arah, pemotongan, atau pendaratan dari melompat (biasanya
kombinasi hiperekstensi /poros). Ketidakstabilan mendadak di lutut (lutut terasa goyah). Hal ini
bisa terjadi setelah lompatan atau perubahan arah atau setelah pukulan langsung ke sisi lutut.
Nyeri di bagian luar dan belakang lutut.
Lutut bengkak dalam beberapa jam pertama dari cedera. Ini mungkin merupakan tanda
perdarahan dalam sendi. Pembengkakan yang terjadi tiba-tiba biasanya merupakan
tanda cedera lutut serius. Gerakan lutut terbatas karena pembengkakan dan / atau rasa sakit.8

11
Kebanyakan cedera pada ACL dapat didiagnosis melalui anamnesa yang cermat menekankan
mekanisme kejadian cedera ditambah dengan pemeriksaan fisik yang sesuai. Pastikan
anamnesa mencakup mekanisme kejadian cedera sekarang dan kejadian sebelumnya jika
ada.8,11

Penatalaksanaan
Terapi Operasi
Pembentukan ligament. Kebanyakan ACL yang robek tidak boleh di jahit dan disambung
semula. Untuk membolehkan reparasi dari ACL untuk restorasi stabilitas lutut adalah
rekonstruksi dari ligament tersebut. Ligament tersebut akan di ganti dengan graft jaringan
ligament. Graft tersebut akan menjadi dasar untuk ligament yang baru untuk tumbuh.
Graft tersebut diambil dari beberapa sumber. Selalunya dari tendon patella, yang merupakan
sambungan patella dan tibia. Tendon hamstring pada posterior pada juga sering digunakan.
Kadang tendon kuadrisep yang insersinya dari patella ke paha dapat digunakan. Graft dari
kadaver (allograft) juga dapat digunakan. Penyembuhan semula mengambil masa sekurang-
kurangnya 6bulan sebelum atlit dapat berolahraga setelah operasi.
Tindakan operasi untuk rekonstruktif ACL dapat digunakan dengan arthroscopi dengan insisi
yang kecil. Opperasi artroskopi kurang invasive. Kelebihan dari artroskopi adalah kerana kurang
invasive,kurang nyeri, masa rawat inap lebih pendek dan penyembuhan lebih cepat.
Tehnik ini telah dilakukan lebih dari 200 kali sejak tahun 2007. Tehnik operasi ini sangat populer
di USA, Eropa dan Jepang karena dengan tehnik ini, hasilnya sangat memuaskan pasien. Saat ini
tehnik operasi ini dipakai sebagai standard untuk operasi cedera ACL atlet-atlet papan atas kelas
dunia, misalnya Tiger Wood.12
Setelah luka bedah disembuhkan oleh pasien maka akan menjadwalkan pertemuan pertama
mereka dengan seorang fisioterapis. Terapis fisik untuk mengembangkan rencana untuk
mengobati pasien. Tujuan utama awal untuk mengurangi pembengkakan dan bekerja untuk
mencegah pembentukan jaringan parut. Tujuan berikutnya adalah untuk menyediakan berbagai
gerak kembali, sekaligus memperkuat otot-otot yang mendukung sendi lutut. Dengan berbagai
peningkatan gerak dan kekuatan, terapis fisik rehabilitasi mereka akhirnya kegiatan dengan
panggung dan kontrol neuromuskular gerakan fungsional yang sesuai dengan kebutuhan sehari-
hari pasien. Ini harus mengikuti jalannya akronim pada tahap awal pemulihan dari robek ACL13,14

12
Terapi Non-Operasi
ACL yang robek tidak akan sembuh sendiri dan harus dioperasi. Namun terapi tanpa operasi
efektif kepada pasien yang sudah tua dengan aktivitas kehidupan yang sederhana. Jika stabilitas
pada lutut intak, indikasinya adalah tanpa operasi.13
 Bracing
Alat ini dapat memproteksi lutut dari ketidakstabilan. Selanjutnya bisa diteruskan dengan
pemakaian tongkat yang dapat mengurangi beban pada kaki.
 Terapi Fisikal
Apabila oedem berkurang, rehabilitasi akan bermula. Olahraga yang spesifik dapat
restorasi fungsi pada lutut dan menguatkan otot kaki yang memberi sokongan
padanya.14,15

Gambar 8. Bracing Knee

Prognosis
Secara keseluruhan, rekonstruksi ACL adalah operasi yang sangat sukses. Kemajuan
dalam teknik bedah dan rehabilitasi telah membawa tingkat keberhasilan 95% untuk mencapai
kestabilan lutut setelah operasi.

Penutup
Cedera ACL (anterior cruciate ligament) atau ACL rupture adalah robekan di salah
satu ligamen lutut yang menghubungkan tulang kaki atas dengan tulang kaki bagian
bawah. ACL menjaga kestabilan lutut. Ruptur ACL seringkali terjadi pada atlet olahraga dengan
high-impact. Dari pemeriksaan penunjang kita dapat segera mengetahui apakah terdapat rupture

13
ACL pada pasien. Penatalaksanaan untuk ACL yang robek tergantung pada keperluan pasien.
Contohnya atlet yang muda akan terlibat dalam aktivitas olahraga dan perlu dioperasi supaya
fungsi dapat kembali. Bagi individu yang lebih tua, dengan aktivitas yang lebih sederhana
biasanya tidak perlu dioperasi dan kembali ke kehidupan yang sederhana.

Daftar Pustaka

1. Jon CT. Anatomy of leg/knee. Netter’s concise orthopaedic anatomy 2010; 9: 297-303.
2. Smith BA, Livesay GA, Woo SL. Biology and biomechanics of the anterior
cruciate ligament. Clin Sports Med 1993; 12:637–70.
3. Bickley S. Buku saku pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan Bates. 5th ed. Jakarta:
EGC; 2006.
4. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani IW, Setiowulan W. Kapita selekta kedokteran. Ed 3
jilid 2,FKUI.2000.
5. Garrick, J. G. (Ed.). 2004. Orthopaedic Knowledge Update: Sports Medicine (3rd ed.).
Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons. Available from:
http://www.orthopaedia.com/display/Main/Anterior+cruciate+ligament+injuries+of+the+
knee
6. DeLee, Jesse C., David Drez Jr., and Mark D. Miller, eds. DeLee & Drez's, 2010.
orthopaedic sports medicine principles and practice. 3rd ed. Vol. 2. Philadelphia:
Saunders/Elsevier.Availablefrom:http://www.orthopaedia.com/display/Main/Anterior+cru
ciate+ligament+injuries+of+the+knee
7. Bickley L.S. Anamnesis. Bates’ Guide to physical examination and history taking.
International edition. 10th edition. Lippincott Williams & Wilkins. Wolters Kluwer
Health. 2009.
8. Healthwise Incorporated. 2011. Anterior Cruciate Ligament (ACL) Injuries. Webmed.
Available from: http://www.webmd.com/a-to-z-guides/anterior-cruciate-ligament-acl-
injuries-topic-overview
9. American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2009. ACL Injury: Does It Require
Surgery. Available from: http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00297
10. Klaud Miller , 2000. Acute knee and chronic ligament injuries. Available from:
http://www.jockdoc.ws/subs/kneeligament.htm
11. Maguire J., 2012 Anterior cruciate ligament pathology. Townsville Orthopaedics and
Sports Surgery, Australia. Medscape. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/307161-overview#showall
12. Canale,. Beaty. Campbell's operative orthopaedics, 11th ed,2007;145-7

14
13. Finalli. G C.The multiple ligament injured knee, a practical guide to management,
2003;2-15
14. Duquin TR, Wind WM, Fineberg MS, Smolinski RJ, Buyea CM. Current trends in
anterior cruciate ligament reconstruction. J Knee Surg. Jan 2009;22(1):7-12
15. Kennedy JC, Alexander IJ, Hayes KC. Nerve supply of the human knee and its functional
importance. Am J Sports Med. Nov-Dec 1982;10(6):329-35

15