Nama Anggota Hubungan Umur Jenis BB TB Pendidikan Pekerjaan Kondisi fisik Keterangan
Keluarga dengan (th/bln) kelamin (kg) (cm)
kepala Utama Tambahan
keluarga
2. Ketersediaan Bahan Makanan dalam Rumah Tangga
Hari Ke :….
Hari/Tanggal Makan Nama-nama Jumlah anggota Jumlah tamu Keterangan (bias diisi
pagi/siang/malam (isi hidangan keluarga keluarga yang makan banyaknya makanan)
salah satu) yang dimakan
4. Makanan di luar
Hari/tanggal Anggota keluarga yang makan diluar Jenis bahan Tempat makan Keterangan
Jenis kelamin Umur makanan