Anda di halaman 1dari 4

KUESIONER

1. Susunan Anggota Keluarga

Nama Anggota Hubungan Umur Jenis BB TB Pendidikan Pekerjaan Kondisi fisik Keterangan
Keluarga dengan (th/bln) kelamin (kg) (cm)
kepala Utama Tambahan
keluarga
2. Ketersediaan Bahan Makanan dalam Rumah Tangga
Hari Ke :….

Hari/Tanggal Nama bahan makanan Banyaknya Nilai Uang Asal *) Keterangan

3. Makanan yang dihidangkan

Hari/Tanggal Makan Nama-nama Jumlah anggota Jumlah tamu Keterangan (bias diisi
pagi/siang/malam (isi hidangan keluarga keluarga yang makan banyaknya makanan)
salah satu) yang dimakan
4. Makanan di luar

Hari/tanggal Anggota keluarga yang makan diluar Jenis bahan Tempat makan Keterangan
Jenis kelamin Umur makanan

5. Stok bahan makanan

Jenis bahan Stok bahan makanan


makanan
Hari ke-1 Hari ke-2 Hari ke-3 Hari ke-4 Hari ke-5 Hari ke-6 Hari ke-7

Anda mungkin juga menyukai