Kepada : Yth.

Bapak Kepala Sekolah

Cq. Wakil Kepala Bidang Kurikulum
SMK Amanah
Di tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIS/NISN :
Kelas / Semester :
Kompetensi Keahlian :

Memohon kepada Bapak/Ibu untuk menerbitkan kembali Kartu Peserta Penilaian

Tengah dan Akhir Semester Ganjil Tahun Pelajaran 2019/2020 saya yang hilang
karena kelalaian saya.

Sebagai pendukung permohonan ini, berikut ini saya lampirkan surat pernyataan
yang diketahui oleh Wali Kelas saya.

Atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Lubuk Sakai, November 2019

Hormat saya,

………………………………………
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIS/NISN :
Kelas / Semester :
Kompetensi Keahlian :

Dengan ini menyatakan bahwa karena kelalaian saya telah menghilangkan Kartu
Peserta Penilaian Tengah dan Akhir Semester Tahun Pelajaran 2019/2020

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Jika saya

menghilangkan kembali Kartu tersebut maka saya bersedia untuk menerima saksi
yang ditetapkan oleh SMK Amanah.

Lubuk Sakai, November 2019

Mengetahui
Wali Kelas Hormat Saya

…………………………………. …………………………………..
NIP. -------------------------------