BPJS Kesehatan Cab.

BOYOLALI

UMPAN BALIK VERIFIKASI

PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA
Nomor FPK : P1808000024214
Provider : Ngawen
Bulan Pelayanan : August, 2018
Pelayanan : RJTP

Pengajuan Verifikasi
Total Data : 18 Total Data : 17

Total Tagihan : 1,145,000 Total Tagihan : 1,045,000

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TANGGAL BIAYA STAT. KETERANGAN

112322010818Y000018 CHOTIAH SUHARTI 01/08/201 15,000 Setuju

112322010818Y000028 ANINDA AYUNINGTYAS 01/08/201 15,000 Setuju
112322010818Y000192 PARINEM 07/08/201 100,000 Setuju
112322010818Y000645 SRI RAHAYU 15/08/201 15,000 Setuju
112322010818Y000646 AGUNG PURWANTI 20/08/201 15,000 Setuju
112322010818Y000815 SITI MARIA ULFAH 28/08/201 15,000 Setuju
112322010818Y000994 NUNING KUSWINARNI 30/08/201 15,000 Setuju
112322010818Y001100 SRI RAHAYU 16/08/201 100,000 Setuju
112322010818Y001101 SITI LESTARI 18/08/201 100,000 Setuju
112322010818Y001102 WIDYASTUTI 20/08/201 100,000 Setuju
112322010818Y001103 KARTIKA SURYANI 22/08/201 100,000 Setuju
112322010818Y001114 MARIYAM 18/08/201 100,000 Setuju
112322010818Y001130 PARYANI 11/08/201 125,000 Setuju
112322010818Y001131 ANZI RATNA WULANING AYU 23/08/201 15,000 Setuju
112322010818Y001132 LESTARI 24/08/201 15,000 Setuju
112322010818Y001133 MUR LESTARI 28/08/201 100,000 Tolak klaim bongkar 28/5/2018

112322010818Y001134 RIA RIZQI ANI PRADANA 30/08/201 100,000 Setuju

112322010818Y001135 MUVIT YULIANTI 31/08/201 100,000 Setuju

Tanggal, 07 September 2018 Tanggal terima hasil verifikasi,

Verifikator, Pengaju Klaim,

07/09/2018 16.25.58