 BAB 3

 MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN

 Pengkajian Fokus
 Riwayat Keperawatan Sekarang
 Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang menyebabkan terjadi keluhan
/ gangguan dalam mobilitas dan imobilitas.
 Riwayat Keperawatan Dahulu
 Pengkajian riwayat penyakit di masa lalu yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan
mobilitas.
 Riwayat Keperawatan Keluarga
 Pengkajian riwayat penyakit keluarga, misalnya tentang ada atau tidaknya riwayat alergi,
stroke, penyakit jantung, diabetes melitus.
 Kemampuan Mobilitas
 Tingkat aktivitas/mobilitas
 Kategori

 Tingkat 0
 Tingkat 1
 Tingkat 2
 Tingkat 3

 Tingkat 4
 Mampu merawat diri secara penuh
 Memerlukan penggunaan alat
 Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
 Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, dan peralatan
 Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan

 Kemampuan Rentang Gerak

 Pengkajian rentang gerak (ROM) dilakukan pada daerah seperti bahu, siku, lengan, panggul,
dan kaki dengan derajat rentang gerak normal yang berbeda pada setiap gerakan (Abduksi,
adduksi, fleksi, ekstensi, hiperekstensi).
 Perubahan Intoleransi Aktivitas
 Pengkajian intoleransi aktivitas dapat berhubungan dengan perubahan sistem pernapasan
dan sistem kardiovaskular

 Kekuatan Otot dan Gangguan Koordinasi

 Dalam mengkaji kekuatan otot dapat ditentukan kekuatan secara bilateral atau tidak.
 Skala
 Persentase Kekuatan Normal (%)
 Karakteristik

 0
 0
 Paralisis sempurna

 1
 10
 Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat

 2
 25
 Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan topangan

 3
 50
 Gerakan yang normal melawan gravitasi

 4
 75
 Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal

 5
 100
 Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan tahanan penuh

 Perubahan psikologis
 Aspek psikologis yang perlu dikaji di antaranya adalah bagaimana respons psikologis klien
terhadap masalah gangguan aktivitas yang dialaminya, mekanisme koping yang digunakan
klien dalam menghadapi gangguan aktivitas dan lain-lain
 Aspek sosial kultural
 Pengkajian pada aspek sosial kultural ini dilakukan untuk mengidentifikasi dampak yang
terjadi akibat gangguan aktifitas yang dialami klien terhadap kehidupan sosialnya, misalnya
bagaimana pengaruhnya terhadap pekerjaan, peran diri baik dirumah, kantor maupun sosial
dan lain-lain
 Aspek spiritual
 Hal yang perlu dikaji pada aspek ini adalah bagaimana keyakinan dan nilai yang dianut klien
dengan kondisi kesehatan yang dialaminya sekarang, seperti apakah klien menunjukan
keputusasaannya? Bagaimana pelaksanaan ibadah klien dengan keterbatasan kemampuan
fisiknya? Dan lain-lain (Asmadi, 2008).
 Kemunduran musculoskeletal
 Indikator primer dari keparahan imobilitas pada system musculoskeletal adalah penurunan
tonus, kekuatan, ukuran, dan ketahanan otot; rentang gerak sendi; dan kekuatan skeletal.
Pengkajian fungsi secara periodik dapat digunakan untuk memantau perubahan dan
keefektifan intervensi.
 Kemunduran kardiovaskuler
 Tanda dan gejala kardivaskuler tidak memberikan bukti langsung atau meyaknkan tentang
perkembangan komplikasi imobilitas. Hanya sedikit petunjuk diagnostic yang dapat
diandalkan pada pembentukan trombosis. Tanda-tanda tromboflebitis meliputi eritema,
edema, nyeri tekan dan tanda homans positif. Intoleransi ortostatik dapat menunjukkan
suatu gerakan untuk berdiri tegak seperti gejala peningkatan denyut jantung, penurunan
tekanan darah, pucat, tremor tangan, berkeringat, kesulitandalam mengikuti perintah dan
sinkop.

 Kemunduran Respirasi
 Indikasi kemunduran respirasi dibuktikan dari tanda dan gejala atelektasis dan pneumonia.
Tanda-tanda awal meliputi peningkatan temperature dan denyut jantung. Perubahan-
perubahan dalam pergerakan dada, perkusi, bunyi napas, dan gas arteri mengindikasikan
adanaya perluasan dan beratnya kondisi yang terjadi.
 Perubahan-perubahan integument
 Indikator cedera iskemia terhadap jaringan yang pertama adalah reaksi inflamasi. Perubahan
awal terlihat pada permukaan kulit sebagai daerah eritema yang tidak teratur dan
didefinisikan sangat buruk di atas tonjolan tulang yang tidak hilang dalam waktu 3 menit
setelah tekanan dihilangkan
 Perubahan-perubahan fungsi urinaria
 Bukti dari perubahan-perubahan fungsi urinaria termasuk tanda-tanda fisik berupa berkemih
sedikit dan sering, distensi abdomen bagian bawah, dan batas kandung kemih yang dapat
diraba. Gejala-gejala kesulitan miksi termasuk pernyataan ketidakmampuan untuk berkemih
dan tekanan atau nyeri pada abdomen bagian bawah
 Perubahan-perubahan Gastrointestinal
 Sensasi subjektif dari konstipasi termasuk rasa tidak nyaman pada abdomen bagian bawah,
rasa penuh, tekanan. Pengosonganh rectum yang tidak sempurna, anoreksia, mual gelisah,
depresi mental, iritabilitas, kelemahan, dan sakit kepala.
 Faktor-faktor lingkungan
 Lingkungan tempat tinggal klien memberikan bukti untuk intervensi. Di dalam rumah, kamar
mandi tanpa pegangan, karpet yang lepas, penerangan yang tidak adekuat, tangga yang
tinggi, lantai licin, dan tempat duduk toilet yang rendah dapat menurunkan mobilitas klien.
Hambatan-hambatan institusional terhadap mobilitas termasuk jalan koridor yang terhalang,
tempat tidudan posisi yang tinggi, dan cairan pada lantai. Identifikasi dan penghilangan
hambatan-hambatan yang potensial dapat meningkatakan mobilitas
 Diagnosa Keperawatan
 Intoleransi aktivitas
 Nyeri akut
 Gangguan mobilitas fisik
 Defisit perawatan diri

 3.3 Perencanaan Keperawatan

 NO.DX
 TUJUAN & KRITERIA HASIL
 INTERVENSI

 1
 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah intoleransi
aktifitas dapat teratasi dengan kriteria hasil:
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
 Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri.

 Observasi
 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainya.
 Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakkan
 Monitor frekuensi jantug dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
 Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
 Terapeutik
 Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. Pagar tempat tidur)
 Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
 Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
 Anjurkan melakukan mobilisasi dini
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Duduk ditempat tidur, duduk disisi
tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi).

 2
 Setelah dilakukan perawatan selama 2x24 jam diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria
hasil:
 Keluhan nyeri menurun
 Pasien rileks
 Observasi
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup.
 Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. Hypnosis, akupresur,
terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain).
 Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri.
 Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri.
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat.
 Anjurkan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangu rasa nyeri
 Kolaborasi
 Kolabrosi dalam pemberian analgetik, jika perlu

 3
 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah gangguan
mobilitas fisik dapat teratasi dengan kriteria hasil:
 Klien meningkat dalam aktivitas fisik
 Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
 Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah
 Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)

 Observasi:
 Identifikasi indikasi dilakukan latihan
 Identifikasi keterbatasan pergerakan sendi
 Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri pada saat bergerak
 Terapeutik
 Gunakan pakaian yang longgar
 Cegah terjadinya cedera selama latihan rentang gerak dilakukan
 Fasilitasi mengoptimalkan posisi tubuh untuk pergerakkan sendi yang aktif dan pasif
 Lakukan gerakan pasif dengan bantuan sesuai dengan indikasi
 Berikan dukungan positif pada saat melakukan latihan gerak sendi.
 Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur latihan
 Anjurkan melakukan rentang gerak pasif dan aktif secara sistematis
 Anjurkan duduk ditempat tidur atau dikursi, jika perlu
 Ajarkan rentang gerak aktif sesuai dengan program latihan
 Kolaborasi
 Kolaborasi dengan fisioterapis mengembangkan program latihan, jika perlu.

 4.
 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah defisit
perawatan diri dapat teratasi dengan kriteria hasil:
 Klien terbebas dari bau badan
 Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs
 Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

 Observasi
 Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia
 Monitor tingkat kemandirian
 Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan makan.
 Terapeutik
 Sediakan lingkuangan yang terapeutik (mis. Suasana hangat, rileks, privasi)
 Siapkan keperluan pribadi (mis. Parfum, sikat gigi, sabun mandi)
 Damping dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
 Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
 Fasilitasi kemandirianm bantu jika tidak mampu melakukan perawatan diri
 Jadwaljan rutinitas perawatan diri
 Edukasi
 Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan.

 Implementasi Keperawatan
 Implementasi merupakan tahap proses keperawatan dimana perawat memberikan
intervensi keperawatan langsung dan tidak langsung terhadap klien. Selalu pikirkan terlebih
dahulu ketepatan suatu intervensi sebelum mengimplementasikannya. Pedoman klinis atau
protokol merupakan dokumen berbasis bukti yang membimbing keputusan dan intervensi
untuk masalah kesehatan tertentu. Saat mempersiapkan pelaksanaan intervensi, lakukan
pengkajian ulang pada klien, tinjau dan revisi rencana asuhan keperawatan yang ada,
organisasi sumber daya dan penyampaian layanan, antisipasi dan cegah komplikasi, serta
implementasikan intervensi tersebut.
 Evaluasi
 Evaluasi, yaitu penilaian hasil dan proses. Penilaian hasil menentukan seberapa jauh
keberhasilan yang dicapai sebagai keluaran dari tindakan. Penilaian proses menentukan
apakah ada kekeliruan dari setiap tahapan proses mulai dari pengkajian, diagnosa,
perencanaan, tindakan, dan evaluasi itu sendiri. (Ali, 2009).
 Evaluasi dilakukan berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan sebelumnya dalam
perencanaan, membandingkan hasil tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan dengan
tujuan yang telah ditetapkan sebelumnya dan menilai efektivitas proses keperawatan mulai
dari tahap pengkajian, perencanaan dan pelaksanaan. (Mubarak, dkk., 2011).
 Evaluasi disusun menggunakan SOAP dimana: (Suprajitno dalam Wardani, 2013).
 S: Ungkapan perasaan atau keluhan yang dikeluhkan secara subjektif oleh keluarga
setelah diberikan implementasi keperawatan.
 O: Keadaan objektif yang dapat diidentifikasi oleh perawat menggunakan pengamatan yang
objektif.
 A: Analisis perawat setelah mengetahui respon subjektif dan objektif.
 P: Perencanaan selanjutnya setelah perawat melakukan analisis.
 Tugas dari evaluator adalah melakukan evaluasi, menginterpretasi data sesuai dengan
kriteria evaluasi, menggunakan penemuan dari evaluasi untuk membuat keputusan dalam
memberikan asuhan keperawatan. (Nurhayati, 2011).