Anda di halaman 1dari 9

LAPORAN PENDAHULUAN

CEDERA KEPALA

A. KONSEP DASAR MEDIS


1. PENGERTIAN
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan
utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan
lalu lintas (Mansjoer, 2007: 3).
Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala,
tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun
tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001)

2. ETIOLOGI
Penyebab cidera kepala antara lain: kecelakaan lalu lintas, perkelahian,
terjatuh, dan cidera olah raga. Cidera kepala terbuka sering disebabkan oleh peluru
atau pisau (Corkrin, 2001:175).
a. Cedera Kepala Primer yaitu cedera yang terjadi akibat langsung dari trauma:
1) Kulit :  Vulnus, laserasi, hematoma subkutan, hematoma subdural.
2) Tulang :  Fraktur lineal, fraktur bersih kranial, fraktur infresi (tertutup &
terbuka).
3) Otak :  Cedera kepala primer, robekan dural, contusio (ringan,
sedang, berat), difusi laserasi.
b. Cedera Kepala Sekunder yaitu cedera yang disebabkan karena komplikasi :
1) Oedema otak
2) Hipoksia otak
3) Kelainan metabolic
4) Kelainan saluran nafas
5) Syok

3. MANIFESTASI KLINIK
a. Berdasarkan anatomis
1) Gegar otak (comutio selebri)
a) Disfungsi neurologis sementara dapat pulih dengan atau tanpa
kehilangan kesadaran
b) Pingsan kurang dari 10 menit atau mungkin hanya beberapa
detik/menit
c) Sakit kepala, tidak mampu konsentrasi, vertigo, mungkin muntah
d) Kadang amnesia retrogard
2) Edema Cerebri
a) Pingsan lebih dari 10 menit
b) Tidak ada kerusakan jaringan otak
c) Nyeri kepala, vertigo, muntah
3) Memar Otak (kontusio Cerebri)
4) Laserasi
a) Hematoma Epidural
Talk dan die” tanda klasik: penurunan kesadaran ringan saat benturan,
merupakan periode lucid (pikiran jernih), beberapa menit s.d beberapa
jam, menyebabkan penurunan kesadaran dan defisit neurologis (tanda
hernia):
 kacau mental → koma
 gerakan bertujuan → tubuh dekortikasi atau deseverbrasi
 pupil isokhor → anisokhor
b) Hematoma subdural
 Akumulasi darah di bawah lapisan duramater diatas arachnoid,
biasanya karena aselerasi, deselerasi, pada lansia, alkoholik.
 Perdarahan besar menimbulkan gejala-gejala seperti perdarahan
epidural
 Defisit neurologis dapat timbul berminggu-minggu sampai dengan
berbulan-bulan
 Gejala biasanya 24-48 jam post trauma (akut)
 perluasan massa lesi
 peningkatan TIK
 sakit kepala, lethargi, kacau mental, kejang
 disfasia
c) Perdarahan Subarachnoid
 Nyeri kepala hebat
 Kaku kuduk
b. Berdasarkan nilai GCS (Glasgow Coma Scale)
1) Cidera kepala Ringan (CKR)
a) GCS 13-15
b) Kehilangan kesadaran/amnesia <30 menit
c) Tidak ada fraktur tengkorak
d) Tidak ada kontusio celebral, hematoma
2) Cidera Kepala Sedang (CKS)
a) GCS 9-12
b) Kehilangan kesadaran dan atau amnesia >30 menit tetapi kurang dari
24 jam
c) Dapat mengalami fraktur tengkorak
3) Cidera Kepala Berat (CKB)
a) GCS 3-8
b) Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia > 24 jam
c) Juga meliputi kontusio celebral, laserasi, atau hematoma intracranial

4. PENATALAKSANAAN
a. Konservatif :    Dengan pemberian manitol/gliserin, furosemid, pemberian
steroid
b. Operatif :    Tindakan kraniotomi, pemasangan drain, shuting prosedur
c. Monitoring tekanan intracranial   yang ditandai dengan sakit kepala hebat,
muntah proyektil dan papil edema
d. Pemberian diet/nutrisi
e. Rehabilitasi, fisioterapi

Prioritas Keperawatan
a. Memaksimalkan perfusi/fungsi serebral
b. Mencegah/meminimalkan komplikasi
c. Mengoptimalkan fungsi otak/mengembalikan pada keadaan sebelum
trauma
d. Meningkatkan koping individu dan keluarga
e. Memberikan informasi

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN


1. PENGKAJIAN
Umum
a. Airway  
1) Pertahankan kepatenan jalan nafas
2) Atur posisi : posisi kepala flat dan tidak miring ke satu sisi untuk
mencegah penekanan/bendungan pada vena jugularis
3) Cek adanya pengeluaran cairan dari hidung, telinga atau mulut 
b. Breathing  
1) Kaji pola nafas, frekuensi, irama nafas, kedalaman
2) Monitoring ventilasi : pemeriksaan analisa gas darah, saturasi oksigen 
c. Circulation  
1) Kaji keadaan perfusi jaringan perifes (akral, nadi capillary rafill, sianosis
pada kuku, bibir)
2) Monitor tingkat kesadaran, GCS, periksa pupil, ukuran, reflek terhadap
cahaya
3) Monitoring tanda – tanda vital
4) Pemberian cairan dan elektrolit
5) Monitoring intake dan output

Kebutuhan sehari-hari :
a. Aktivitas/Istirahat
Gejala : Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.
Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, quadreplegia, ataksia cara
berjalan tak tegap, masalah dalam keseimbangan, cedera (tauma) ortopedi,
kehilangan tonus otot, otot spastic
b. Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi), perubahan
frekuensi jantung (bradikardi, takikardi yang diselingi dengan bradikardi,
disritmia
c. Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis)
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi dan
inpulsif
d. Eliminasi
Gejala : Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami gangguan fungsi
e. Makanan/Cairan
Gejala : Mual, muntah, dan mengalami perubahan selera
Tanda : Muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, air liur keluar,
disfagia)
f. Neurosensori
Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian. Vertigo,
sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, tingling, baal pada ekstermitas.
Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan
sebagian lapang pandang, fotofobia.
g. Gangguan pengecapan dan juga penciuman.
Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental
(orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah,
pengaruh emosi/tingkah laku dan memori).
Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata,
ketidakmampuan mengikuti.
Kehilangan pengindraan, spt: pengecapan, penciuman dan pendengaran.
Wajah tidak simetris, genggaman lemah, tidak seimbang, reflek tendon dalam
tidak ada atau lemah, apraksia, hemiparese, quadreplegia, postur (dekortikasi,
deserebrasi), kejang. Sangat sensitive terhadap sentuhan dan gerakan,
kehilangan sensasi sebagian tubuh, kesulitan dalam menentukan posisi tubuh
h. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya lama
Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang
hebat, gelisah tidak bisa beristirahat, merintih.
i. Pernafasan
Tanda : Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi). Napas
berbunyi, stridor, tersedak. Ronkhi, mengi positif (kemungkinan karena
respirasi)
j. Keamanan
Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan
Tanda : Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan.
k. Kulit: laserasi, abrasi, perubahan warna, spt “raccoon eye”, tanda battle disekitar
telinga (merupakan tanda adanya trauma). Adanya aliran cairan (drainase) dari
telinga/hidung (CSS).
l. Gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara
umum mengalami paralysis. Demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh.
m. Interaksi Sosial
Tanda : Afasia motorik dan sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang ulang,
disartris, anomia.
n. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : Penggunaan alcohol/obat lain

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan (spesifik serebral) b.d aliran arteri dan atau
vena terputus,
b. Nyeri akut b.d dengan agen injuri fisik,
c. Defisit self care b.d dengan kelelahan, nyeri

3. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan dan kriteria
No Intervensi
Keperawatan hasil
1 Ketidakefektifan NOC: Monitor Tekanan Intra Kranial
perfusi jaringan1.   Status sirkulasi 1. Catat perubahan respon klien
(spesifik serebral)2.   Perfusi jaringan terhadap stimulus / rangsangan
b.d aliran arteri dan serebral 2. Monitor TIK klien dan respon
atau vena terputus. neurologis terhadap aktivitas
Setelah dilakukan 3. Monitor intake dan output
tindakan keperawatan 4. Pasang restrain, jika perlu
selama ….x 24 jam, 5. Monitor suhu dan angka leukosit
klien mampu men- 6. Kaji adanya kaku kuduk
capai : 7. Kelola pemberian antibiotik
1.   Status sirkulasi 8. Berikan posisi dengan kepala
dengan indikator: elevasi 30-40O dengan leher dalam
·       Tekanan darah sis- posisi netral
tolik dan diastolik 9. Minimalkan stimulus dari lingkungan
dalam rentang yang 10. Beri jarak antar tindakan
diharapkan keperawatan untuk meminimalkan
·       Tidak ada ortostatik peningkatan TIK
hipotensi 11. Kelola obat obat untuk
·       Tidak ada tanda tan- mempertahankan TIK dalam batas
da PTIK spesifik
2.   Perfusi jaringan
serebral, dengan Monitoring Neurologis (2620)
indicator : 1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi
·       Klien mampu berko- dan bentuk pupil
munikasi dengan je-las 2. Monitor tingkat kesadaran klien
dan sesuai ke- 3. Monitor tanda-tanda vital
mampuan 4. Monitor keluhan nyeri kepala, mual,
·       Klien menunjukkan dan muntah
perhatian, konsen- 5. Monitor respon klien terhadap
trasi, dan orientasi pengobatan
·       Klien mampu mem- 6. Hindari aktivitas jika TIK meningkat
proses informasi 7. Observasi kondisi fisik klien
·       Klien mampu mem-
buat keputusan de- Terapi Oksigen (3320)
ngan benar 1. Bersihkan jalan nafas dari secret
·       Tingkat kesadaran 2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif
klien membaik 3. Berikan oksigen sesuai instruksi
4. Monitor aliran oksigen, kanul
oksigen, dan humidifier
5. Beri penjelasan kepada klien tentang
pentingnya pemberian oksigen
6. Observasi tanda-tanda hipoventilasi
7. Monitor respon klien terhadap
pemberian oksigen
8. 8Anjurkan klien untuk tetap memakai
oksigen selama aktivitas dan tidur

2 Nyeri akut b.d NOC: Manajemen nyeri (1400)


dengan agen injuri1.  Nyeri terkontrol 1.   Kaji keluhan nyeri, lokasi, karakteristik,
fisik. 2.  Tingkat Nyeri onset/durasi, frekuensi, kualitas, dan
3.  Tingkat kenyamanan beratnya nyeri.
2.   Observasi respon ketidaknyamanan
Setelah dilakukan secara verbal dan non verbal.
asuhan keperawatan3.   Pastikan klien menerima perawatan
selama …. x 24 jam, analgetik dg tepat.
klien dapat : 4.   Gunakan strategi komunikasi yang
1.  Mengontrol nyeri, de- efektif untuk mengetahui respon
ngan indikator: penerimaan klien terhadap nyeri.
          Mengenal faktor-5.   Evaluasi keefektifan penggunaan
faktor penyebab kontrol nyeri
          Mengenal onset6.   Monitoring perubahan nyeri baik aktual
nyeri maupun potensial.
          Tindakan pertolong-7.   Sediakan lingkungan yang nyaman.
an non farmakologi 8.   Kurangi faktor-faktor yang dapat
          Menggunakan anal- menambah ungkapan nyeri.
getik 9.   Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi
          Melaporkan gejala- sebelum atau sesudah nyeri
gejala nyeri kepada tim berlangsung.
kesehatan. 10. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
          Nyeri terkontrol untuk memilih tindakan selain obat
untuk meringankan nyeri.
2.  Menunjukkan tingkat11. Tingkatkan istirahat yang adekuat
nyeri, dengan untuk meringankan nyeri.
indikator:
          Melaporkan nyeri Manajemen pengobatan (2380)
          Frekuensi nyeri 1.   Tentukan obat yang dibutuhkan klien
          Lamanya episode dan cara mengelola sesuai dengan
nyeri anjuran/ dosis.
          Ekspresi nyeri; wa-2.   Monitor efek teraupetik dari
jah pengobatan.
          Perubahan3.   Monitor tanda, gejala dan efek samping
respirasi rate obat.
          Perubahan tekanan4.   Monitor interaksi obat.
darah 5.   Ajarkan pada klien / keluarga cara
          Kehilangan nafsu mengatasi efek samping pengobatan.
makan 6.   Jelaskan manfaat pengobatan yg dapat
mempengaruhi gaya hidup klien.
3.   Tingkat kenyamanan,
dengan indicator : Pengelolaan analgetik (2210)
          Klien melaporkan1.   Periksa perintah medis tentang obat,
kebutuhan tidur dan dosis & frekuensi obat analgetik.
istirahat tercukupi 2.   Periksa riwayat alergi klien.
3.   Pilih obat berdasarkan tipe dan
beratnya nyeri.
4.   Pilih cara pemberian IV atau IM untuk
pengobatan, jika mungkin.
5.   Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgetik.
6.   Kelola jadwal pemberian analgetik
yang sesuai.
7.   Evaluasi efektifitas dosis analgetik,
observasi tanda dan gejala efek
samping, misal depresi pernafasan,
mual dan muntah, mulut kering, &
konstipasi.
8.   Kolaborasi dgn dokter untuk obat,
dosis & cara pemberian yg
diindikasikan.
9.   Tentukan lokasi nyeri, karakteristik,
kualitas, dan keparahan sebelum
pengobatan.
10. Berikan obat dengan prinsip 5 benar
11. Dokumentasikan respon dari analgetik
dan efek yang tidak diinginkan
3 Defisit self careNOC:
b.d
NIC: Membantu perawatan diri klien
de-ngan kelelahan,
Perawatan diri :
nyeri. (mandi, Makan Mandi dan toiletting
Toiletting, berpakaian) Aktifitas:
1.   Tempatkan alat-alat mandi di tempat
Setelah diberi motivasi yang mudah dikenali dan mudah
perawatan selama dijangkau klien
….x24 jam, ps2.   Libatkan klien dan dampingi
mengerti cara3.   Berikan bantuan selama klien masih
memenuhi ADL secara mampu mengerjakan sendiri
bertahap sesuai NIC: ADL Berpakaian
kemam-puan, dengan Aktifitas:
kriteria : 1.   Informasikan pada klien dalam memilih
·     Mengerti secara pakaian selama perawatan
seder-hana cara2.   Sediakan pakaian di tempat yang
mandi, makan, mudah dijangkau
toileting, dan3.   Bantu berpakaian yang sesuai
berpakaian serta mau4.   Jaga privcy klien
mencoba se-cara5.   Berikan pakaian pribadi yg digemari
aman tanpa cemas dan sesuai
·     Klien mau
berpartisipasi dengan NIC: ADL Makan
senang hati tanpa1.   Anjurkan duduk dan berdo’a bersama
keluhan dalam teman
memenuhi ADL 2.   Dampingi saat makan
3.   Bantu jika klien belum mampu dan beri
contoh
4.   Beri rasa nyaman saat makan
1.  
DAFTAR PUSTAKA

Arif Mansjoer. 2005. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius

Brunner & Suddart . 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC.

Carolyn M. Hudak. 2001. Critical Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi VII. Volume II. Alih
Bahasa : Monica E. D Adiyanti. Jakarta : EGC

Carpenito, L.J. 1999. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan dan Masalah
Kolaborasi. Edisi 8. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Corwin, E.J. 2002. Handbook of Pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC

Diagnosa NANDA (NIC & NOC) Disertai Dengan Dischange Planning. 2007-2008. Jakarta:
EGC

Price, S.A. & Wilson, L.M. 2002. Pathophysiology : Clinical Concept of Disease Processes. 4th
Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC

Sandra M. Nettina. 2002. Pedoman Praktik Keperawatan, Jakarta: EGC

Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. 2002. Brunner and Suddarth’s Textbook of Medical – Surgical
Nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC

Suyono, S, et al. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit
FKUI